В настоящее время методом выбора лечения больных, особенно старшего возраста, c патологией тазобедренного сустава – коксартрозом и ложным суставом шейки бедренной кости, бесспорно, является тотальное эндопротезирование (ТЭП) тазобедренного сустава [1,2). Извеcтно, что cтепень воccтановления функции нижних конечноcтей поcле операции завиcит от множеcтва факторов, cреди которых, наряду c мобильноcтью cуcтава, имеет значение качество костной ткани веpтлужной впадины и пpоксимального отдела бедpенной кости [3]. Уменьшение этого показателя приводит к наpушению аpхитектоники костных тpабекул, повышение их хpупкости и, как следствие, к снижению надежности пеpвичной фиксации компонентов эндопpотеза и их микpоподвижности. Это ухудшает pемоделиpование костной ткани, окpужающей имплантат и ее остеоинтегpацию в поpистую повеpхность констpукции, увеличивая тем самым pиск pазвития pанней асептической нестабильности и значительно снижая сpок службы эндопpотеза, что может пpивести к пеpипpотезным пеpеломам [4]. Поэтому для пpофилактики асептической нестабильности эндопpотеза в до и послеопеpационном пеpиодах оправдано исследование минеральной плотности костной ткани для улучшения качество жизни таких пациентов [5].
Цель работы: изучение минеральной плотности костной ткани у больных с ложным суставом шейки бедренной кости для повышения эффективности их послеоперационной реабилитации.
Материал и методы.
Денситометрические исследования были выполнены 34 пациентам из 102 прооперированных. Из них мужчин было 16, женщин - 18. Средний возраст пациентов составил 59,7±2,9 лет. Измерение проводили перед операцией тотального замещения тазобедренного сустава и через 1 год после нее.
Обследование пациентов проводили на денситометре «GE Lunar Prodigy». Оно заключалось в определении минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4 в передне-задней проекции и проксимальных отделов обоих бедер (в шейке, большом вертеле и бедре в целом). В качестве материала сравнения были использованы данные, имеющиеся в базе денситометра, для определения степени выраженности остеопороза использовали Т-критерий (отношение существующей МПКТ к пиковой).
Полученные данные позволили определить показания для операции и провести планирование оперативного вмешательства.
Результаты исследования и их обсуждение.
По данным рентгеновской денситометрии при первичном обследовании в 100% случаев было обнаружено снижение минеральной плотности костной ткани разной степени выраженности. Результаты денситометрии в предоперационном периоде представлены в таблицах 1 и 2:
Таблица 1
Результаты денситометрии у мужчин до ТЭП тазобедренного сустава (n=16)
|
|
Т-критерий, SD |
Абсолютное количество пациентов |
Процентный состав внутри
половой |
Процентный состав от общего
количества |
|
Норма |
> - 1,0 |
0 |
0 |
0 |
|
Остеопения |
–1,0 - -2,5 |
3 |
18,8 |
8,8 |
|
Остеопороз |
≤ -2,5 |
13 |
81,2 |
38,2 |
Среди мужчин Т-критерий составил -3,2±0,2 SD. Из 16 пациентов у 3 (18,8%) выявлено некритичное снижение МПКТ до уровня остеопении. У остальных 13 больных (81,2%) выявлен остеопороз. При этом у 7 мужчин остеопороз носил системный характер, у 6 отмечено локальное снижение МПКТ в области проксимального отдела бедренной кости.
Таблица 2
Результат денситометрии у женщин до ТЭП тазобедренного сустава (n=18)
|
|
Т-критерий, SD |
Абсолютное |
Процентный |
Процентный |
|
Норма |
> - 1,0 |
0 |
0 |
0 |
|
Остеопения |
–1,0 - -2,5 |
2 |
11,1 |
5,9 |
|
Остеопороз |
≤ -2,5 |
16 |
88,9 |
47,1 |
Несмотря на то, что в женской группе Т-критерий существенно не отличался от Т-критерия в мужской группы и составил -3,3±0,2 SD, снижение МПКТ среди женщин носило иной характер. Остеопения у них была выявлена в 11,1% случаев. Из 16 пациенток с выявленным остеопорозом у 12 (75%) остеопороз носил генерализованный характер и только в 4 случаях (25%) было отмечено локальное изменение проксимального отдела бедренной кости.
Поэтому всем пациентам с остеопорозом в послеоперационном периоде в течение года проводили лечение препаратами, повышающими минеральную плотность костной ткани (ибандронаты, производные золедроновой кислоты, бисфосфонаты), а больным с остеопенией назначали препараты кальция.
Во всех случаях показатели МПКТ не являлись противопоказанием для выполнения ТЭП, но в каждом конкретном случае влияли на выбор конструкции эндопротеза. Пример результата денситометрического исследования представлен на рисунке 1:
Рис. 1. Пример протокола денситометрии
При повторном обследовании пациентов через один год после оперативного вмешательства и проведения специфической терапии было отмечено увеличение значений показателей МПКТ: у женщин Т-критерий составил -3,1±0,19 SD, у мужчин - 2,0±0,1 SD. Результаты денситометрии отражены в таблицах 3 и 4:
Таблица 3
Результат денситометрии у мужчин через 1 год после ТЭП тазобедренного сустава (n=12)
|
|
Т-критерий, SD |
Абсолютное |
Процентный группы |
Процентный |
|
Норма |
> –1,0 |
3 |
25 |
10,7 |
|
Остеопения |
–1,0 - –2,5 |
7 |
58,3 |
25,1 |
|
Остеопороз |
≤ –2,5 |
2 |
16,7 |
7,1 |
Таблица 4
Результат денситометрии женщин через 1 год после ТЭП тазобедренного сустава (n=16)
|
|
Т-критерий, SD |
Абсолютное |
Процентный |
Процентный
количества |
|
Норма |
> –1,0 |
0 |
0 |
0 |
|
Остеопения |
–1,0 - –2,5 |
3 |
18,8 |
10,7 |
|
Остеопороз |
≤ –2,5 |
13 |
81,2 |
46,4 |
Анализ результатов повторного исследования показал, что показатель минеральной плотности костной ткани у пациентов с остеопенией увеличился до нормальных значений. У больных с локальной формой остеопороза значения Т-критерия возросли до уровня остеопении. У пациентов с генерализованной формой остеопороза так же были отмечена положительная динамика значений МПКТ, но она была менее значимая.
Несмотря на проводимое лечение остеопороза, у пациентов женщин была отмечена менее значимая динамика значений МПКТ: среднее увеличение Т-критерия составило всего 3%. Такой результат проведенного лечения мы связывали с более распространенным снижением массы костной ткани у женщин по сравнению с мужчинами.
Графическое отображение результатов исследования минеральной плотности косной ткани у пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости до и после эндопротезирования представлено на рисунке 2:
Рис. 2. Динамика Т-критерия после ТЭП тазобедренного сустава у мужчин и женщин
Заключение.
Таким образом, проведение денситометрии больным с ложным суставом шейки бедренной кости при поступлении в стационар выявило снижение минеральной плотности костной ткани в 100 % случаев. В результате проведенного лечения среднее значение Т–критерия у мужчин увеличилось на 1,2 SD, у женщин – на 0,2 SD, что свидетельствовало об улучшении качества кости в месте имплантации. Увеличение МПКТ позволило затормозить процессы остеолизиса, избежать у этих пациентов ранней нестабильности эндопротеза и снизить риск возникновения перипротезных переломов, а также низкоэнергетических переломов других костей скелета.
Рецензенты:
Повелихин А.К., д.м.н., профессор кафедры, профессор, кафедра травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО «Самарский ГМУ Минздрава России», г. Самара.
Слободской А.Б., д.м.н., заведующий отделением ортопедии Областной клинической больницы, г. Саратов.