Эндогенная интоксикация – широко распространенный в клинической практике синдром, наблюдающийся при заболеваниях различного профиля [3, 6]. Научные исследования, проведенные в течение последних десятилетий, позволили сформулировать концепцию о биохимической основе эндогенной интоксикации. В биологических жидкостях отмечается накопление избыточного количества токсических метаболитов и продуктов распада [4]. Синдром эндогенной интоксикации детерминирует развитие полиорганной недостаточности, что часто играет определяющую роль в прогнозировании исхода заболевания [1]. Поиск эффективных терапевтических методов, позволяющих предотвратить полиорганную недостаточность, является нерешенным вопросом интенсивной терапии [5]. Перспективной в данном аспекте является эфферентная методика – транскутанное облучение крови, позволяющее существенно снизить выраженность эндотоксикоза [2, 7, 8]. Однако до настоящего времени нет исчерпывающих сведений по его влиянию на процесс перекисного окисления мембранных липидов.
Цель работы. Установить взаимосвязь активности процесса липопероксидации с выраженностью эндогенной интоксикации при остром перитоните; оценить эффективность лазеротерапии на указанные компоненты гомеостаза.
Материалы и методы исследования. Проведены клинические исследования 94 больных острым перитонитом аппендикулярного генеза, разделенных на две группы. В первой клинической группе (сравнения) (n=47) проводилась стандартная инфузионная терапия (внутривенные капельные инфузии общим суточным объемом 1 600–2 000 мл (Sol. Glucosae 5 % + Insulini из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы, Sol. Natrii chloride 0,89 %, Ringer-Lokk и другие солевые растворы), антибактериальная терапия (комбинация полусинтетических пенициллинов (Ampicillinum, Ampioxum, Oxacillinum по 1,0 г 4 раза в сутки внутримышечно) и аминогликозидов (Gentamycinum 0,08 г 2 раза в сутки внутримышечно)), обезболивающая терапия (наркотические анальгетики (Sol. Promedoli 2 % – 1 ml внутримышечно в течение первых 2 суток каждые 6 часов) и ненаркотические анальгетики (Sol. Analgini 50 % – 2 ml внутримышечно, Sol. Baralgini 0,5 % – 5 ml внутримышечно)) и десенсибилизирующая (Sol. Dimedroli 1 % – 1 ml внутримышечно) терапия.
Пациентам второй клинической группы (основной) (n=47) помимо базисной терапии в течение 10 дней после санации брюшной полости проводились ежедневные сеансы лазеротерапии аппаратом «Матрикс» (регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00589, сертификат соответствия РОСС RU.АВ35.Д00082). Использовалась головка КЛО3 (излучение с длиной волны 635 нм, мощностью 2 мВт). Проводилось транскутанное лазерное облучение крови в проекции кубитальной вены в течение 30 минут ежедневно в течение 10 суток послеоперационного периода. В контрольные сроки (1, 2, 4 и 6-е сутки после операции) проводился забор крови.
В работе использованы следующие методы исследования. Уровень спонтанного и Fe-индуцированного малонового диальдегида определяли спектрофотометрическим методом в реакции с тиобарбитуровой кислотой (Sigma) (Егоров Д.Ю., Козлов А.В., 1988); активность супероксиддисмутазы определяли по реакции с нитросиним тетразолием (Гуревич В.С. и др., 1990). Активность каталазы исследовали спектрофотометрическим методом (Королюк М. А., 1988). Активность фосфолипазы А2 изучали в среде, содержащей 10 ммоль трис-HCL-буфера (рH 8,0), 150 ммоль тритона Х-100, 10 ммоль CaCl2 и 1,2 ммоль субстрата, в качестве которого использовали фосфатидилхолины яичного желтка. Выраженность эндогенной интоксикации оценивали по следующим показателям: содержание молекул средней массы определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 при длинах волн 254 и 280 нм (Пикуза О.И., Шакирова Л.З., 1994); общую и эффективную концентрацию альбумина в сыворотке крови – флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд» (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., 1994).
Полученные цифровые экспериментальные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента и χ2, в работе проведен корреляционный анализ с использованием критерия r.
Результаты исследования и их обсуждение.
Исследование показало, что большая часть больных острым перитонитом являются людьми трудоспособного возраста – от 20 до 40 лет, среди прооперированных пациентов преобладали мужчины.
В группе сравнения, получавшей только традиционную терапию, отмечено существенное повышение уровня среднемолекулярных пептидов, определяемых при длине волны 254 нм на 23,2.–.118,4.% (p.<.0,05) и 280 нм – на 34,2.–.86,9.% (p.<.0,05) соответственно. Зафиксировано снижение общей концентрации альбумина на 17,1 – 36,2.% (p.<.0,05) по сравнению с нормальными показателями. Более выраженные изменения отмечены при изучении эффективной концентрации альбумина: выявлено ее снижение на 41,0.–.60,8.% (p.<.0,05), что свидетельствовало о низкой связывающей способности белка. Зарегистрировано уменьшение резерва связывания альбумина на 21,3.–.41,3.% (p.<.0,05) и рост индекса токсичности на 201,7.–.532,6.% (p.<.0,05). Подчеркнем, что наиболее высокие значения индекса токсичности отмечены в первые сутки после проведения санации брюшной полости. В группе сравнения исследуемые показатели не приходили к норме, несмотря на некоторую тенденцию к снижению. Статистическим анализом установлена корреляционная связь активности процесса липопероксидации с выраженностью эндогенной интоксикации при остром перитоните (r=0,732-0,963, p<0,05).
Полученные результаты свидетельствуют, что проводимое базисное лечение острого перитонита существенным образом не противодействует прогрессированию синдрома эндогенной интоксикации и не ликвидирует патологические гомеостатические сдвиги в липидном обмене.
Апробируемая методика в составе комплексного лечения показала свою эффективность в уменьшении выраженности эндогенной интоксикации. Сравнение полученных данных в двух клинических группах выявило уменьшение тяжести эндотоксикоза в основной группе, что верифицировалось снижением уровня как гидрофильных, так и гидрофобных токсинов. Титр среднемолекулярных пептидов, определяемых при длине волны 254 нм, был достоверно меньше, чем в группе сравнения, – на 9,4.–.21,0 % (p.<.0,05). Уровень молекул средней массы, определяемых при длине волны 280 нм, снижался на 23,9.–.48,1 % (p.<.0,05) относительно группы сравнения. Отметим, что на шестые сутки изучаемый показатель не имел статистически значимых отличий от нормы (рис. 1).
Рис. 1. Динамика показателей, характеризующих эндогенную интоксикацию, в группе сравнения и основной группах (МСМ – молекулы средней массы, ИТ – индекс токсичности, I – группа сравнения, II – основная группа, * – достоверность отличия показателя относительно данных группы сравнения, р<0,05)
Достоверное увеличение общей концентрации альбумина на 14,9.–.24,8 % (p.<.0,05) и эффективной концентрации альбумина 27,5.–.81,3 % (p.<.0,05) свидетельствует о повышении детоксикационной способности изучаемого белка. Также зафиксировано повышение резерва связывания альбумина относительно полученных в группе сравнения данных на 14,5 – 42,2 % (p<0,05) начиная со вторых суток комплексной терапии и уменьшение индекса токсичности на 36,2.–.65,4.% (p.<.0,05). Проведенные клинические исследования продемонстрировали уменьшение уровня эндогенной интоксикации и нивелирование формирующихся при остром перитоните нарушений на фоне лазеротерапии. Данные положительные изменения отмечались в более ранние сроки послеоперационного периода по сравнению с пациентами, получавшими только стандартное лечение.
Эндогенной интоксикации при остром перитоните сопутствовала значительная интенсификация перекисного окисления липидов. Зарегистрировано повышение уровня ТБК-активных продуктов в плазме крови: на 25,4.–.133,6 % (p.<.0,05) спонтанного, на 22,9.–.54,8.% (p.<.0,05) – Fe2+-индуцированного малонового диальдегида. Вместе с тем выявлен существенный рост ферментативной активности фосфолипазы А2 на протяжении всего исследования на 319,3.–.554,8 % (p.<.0,05) (рис. 2).
Рис. 2. Активность фосфолипазы А2 и концентрация малонового диальдегида в группе сравнения (ФЛА2 – фосфолипаза А2, МДА – малоновый диальдегид, * – достоверность отличия показателя относительно нормальных значений, р<0,05)
Повышение интенсивности фосфолиполиза является хаотропным фактором, приводящим к дестабилизации мембранных структур и в конечном итоге их деструкции. Вместе с тем зафиксировано увеличение энзимного потенциала каталазы, разрушающей активные формы кислорода, на 20,8.–.80,4.% (p.<.0,05). Вероятно, данные изменения связаны с попыткой сохранить редокс-баланс в условиях интенсификации процессов липопероксидации. Полученные результаты демонстрируют повышение интенсивности процессов перекисного окисления липидов и увеличении активности ферментов в плазме больных острым перитонитом, причем стандартная базисная терапия, применяемая в группе сравнения, практически не влияла на нарушения метаболизма у пациентов с острым перитонитом.
Анализ полученных в результате исследования данных в основной группе выявил снижение концентрации продуктов свободнорадикального окисления липидов. Уровень как спонтанного, так и Fe2+-индуцированного малонового диальдегида уменьшался на 11,9.–.29,6 % (p.<.0,05) и 18,2 % (p.<.0,05) соответственно, причем лазеротерапия способствовала снижению титра спонтанного МДА уже с первых суток проводимого лечения. Лазерное облучение крови в составе комплексного лечения приводило к достоверному ингибированию активности ферментов фосфолипазной системы в плазме крови, в частности активность фосфолипазы А2 падала на 21,4 – 65,9 % (p < 0,05).
Заключение.
Проведенные клинические исследования выявили значимые нарушения липидного метаболизма в плазме крови больных острым перитонитом аппендикулярного генеза, вызванные эндогенной интоксикацией. В работе установлена корреляционная связь активности процесса липопероксидации с выраженностью эндогенной интоксикации при остром перитоните (r=0,732-0,963, p<0,05).
Включение лазеротерапии в состав комплексного лечения острого перитонита позволяет существенно уменьшить выраженность эндогенной интоксикации и активность процессов свободнорадикального окисления мембранных липидов, что дает возможность рекомендовать применение надсосудистого лазерного облучения крови в лечении этой тяжелой патологии.
Рецензенты:
Смолькина А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Рубцов О.Ю., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск.