Рак шейки матки (РШМ) остается одной из наиболее распространенных форм новообразований, занимая 7-е место среди всех злокачественных опухолей и 3-е место среди раков у женщин. [9]. Несмотря на визуальную локализацию, РШМ III - IV стадий выявляется у 38,9% больных, что свидетельствует о трудностях в диагностике и проведении адекватного лечения [2, 10]. Проблема лечения РШМ в течение многих десятилетий продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов, т.к. выбор эффективного метода лечения заболеваний этой локализации был и остается одним из актуальных вопросов [8, 7, 3]. К сожалению, несмотря на высокую информативность современных методов диагностики, при выявлении онкологической патологии и определении стадии заболевания при РШМ отмечается высокий процент диагностических ошибок [5, 6]. В связи с этим, важной задачей остается поиск путей кардинального улучшения диагностики ранних стадий заболевания, а также рецидивов опухоли или осложнений, развившихся в процессе лечения [7]. Это диктует необходимость использования технически сложных диагностических методов исследований, высококвалифицированной трактовки полученных результатов [4]. Широкое внедрение в клиническую онкологию трансвагинальной сонографии, с применением новых технологий визуализации: использование цветового и энергетического доплеровского картирования, трехмерной реконструкции и тканевых гармонических изображений открыло новые возможности эхографии в онкогинекологии. [3]. Однако это направление требует дальнейших разработок и уточнения данных о современных возможностях метода при первичной диагностике, а также определения четких допплерографических критериев эффективности противоопухолевого лечения РШМ на этапах мониторинга [1].

Цель исследования - выявление объективных сонографических признаков оценки эффективности лучевого лечения РШМ на этапах ультразвукового мониторинга.

Материалы и методы исследования

Обследовано 160 больных раком шейки матки Т1-3NxM0, средний возраст составил 57 ± 1,8 лет, 149 (93.1%) пациенток с плоскоклеточным гистотипом опухоли и 11 (6.9%) пациенток с низкодифференцированным раком. Все больные получали неоадъювантно ДГТ на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. Облучение проводилось по стандартной методике на аппарате Theatron. После этого оценивалась эффективность лечения для определения возможности оперативного пособия. Все исследования проводились на УЗ- апаратах: «НDI- 4000», «LOGIQ E9», конвексными мультичастотными и трансвагинальными датчиками.

Методика исследования заключалась в том, что у больных РШМ до начала лечения определяли размеры шейки матки в стандартных проекциях, объем шейки матки, размеры и объем очага поражения, показатели кровотока в маточных артериях и качественную картину опухолевой ангиоархитектоники, затем эти данные дополняли количественными характеристиками внутриопухолевого кровотока - артериальная максимальная систолическая скорость - Vmax, в цветовом и энергетическом допплеровском режимах. Ультразвуковое исследование повторяли по окончанию курса противоопухолевой терапии в динамике.

Результаты исследования и их обсуждение.

Нами определены четкие, динамические допплерографические критерии оценки эффективности противоопухолевого лечения при раке шейки матки [4]. Полученные ультразвуковые показатели сравнивали и установили, что достоверными сонодопплерографическими признаками положительной динамики РШМ, на этапах лучевого лечении, были уменьшение размеров и объема шейки матки и опухолевого субстрата, изменение центральной гемодинамики в нисходящих ветвях маточных артерий до пределов возрастных нормативов, отсутствие или уменьшение визуализации количества сосудистых структур в опухоли, снижение количественных показателей внутриопухолевого артериального кровотока Vmaх. Уменьшение максимальной систолической скорости внутриопухолевого кровотока (Vmax) на 35% и более констатировали эффективность лечения, при уменьшении Vmax менее чем на 35% от исходной констатировали стабилизацию процесса, при увеличении Vmax более чем на 35% от исходных значений определяли прогрессирование процесса. Увеличение количества сосудистых локусов в контрольном объеме, наличие патологических низкорезистентных сосудистых спектров в шейке матки, с образованием артерио-венозных, артерио-артериальных анастомозов, увеличение показателей гемодинамики в нисходящих ветвях маточных артерий от возрастных нормативов, также свидетельствовали о прогрессировании заболевания.

Пример клинического применения: Больная Е., 1960 года рождения. Диагноз: рак шейки матки T3NxMo. Диагноз верифицирован цитологически (инфильтрирующий плоскоклеточный рак). УЗИ проводилось до начала лечения и после окончания курса  противоопухолевой терапии. Пациентка получила суммарную дозу облучения на точку А  24 Гр. И на точку В 40 Гр. Шейка матки  до начала лечения увеличена, размерами 4,13х4,49х5,62 см, объемом – 54,57 см3, на всем протяжении определяется объемное новообразование инфильтративного типа, пониженной эхогенности, неоднородной эхо-структуры с неровными контурами, размерами 3,74х4,3х5,22 см3, объемом 43,96 см3. При ТВ ЦДК и ЭДК сосудов шейки матки определяется гиперинтенсивный патологический артерио-венозный кровоток, при ДМ опухолевого кровотока шейки матки в режимах ТВ ЦДК и ЭДК составила MAC 50,98 см/с.

После окончания курса противоопухолевой терапии при УЗИ органов малого таза – отмечается уменьшение размеров шейки матки до 2,97х3,03х4,06 см, объем – 19,1 см3, в верхней и средней трети шейки матки определяется объемное новообразование инфильтративного типа, пониженной эхогенности, неоднородной эхо-структуры с неровными контурами, размерами 1,77х2,28х2,06 см, объемом 6,04 см3. При ТВ ЦДК и ЭДК сосудов шейки матки определяется значительное уменьшение сосудистых локусов, при ДМ опухолевого кровотока шейки матки в режимах ТВ ЦДК и ЭДК составила MAC 18,75 см/с.

На рисунках 1-5 представлены эхограммы пациентки Е. до лечения и после противоопухолевой  терапии

Рис. 1.  Размеры шейки матки до и после лечения. ТВ-сканирование.

Рис. 2. Эхографическое изображение шейки матки в режимах ЦДК и ЭДК до лечения. ТВ-сканирование. Гиперинтенсивный патологический кровоток.

Рис. 3.  Эхографическое изображение шейки матки в режимах ЦДК и ЭДК после лечения. ТВ-сканирование. Гипоинтенсивный патологический кровоток.

Рис. 4. Допплерометрия опухолевого кровотока шейки матки в режимах ТВ ЦДК и ЭДК до лечения

Рис. 5. Допплерометрия опухолевого кровотока шейки матки в режимах ТВ ЦДК и ЭДК после противоопухолевого лечения.

Нами установлено, уменьшение размеров и объема шейки матки, изменение центральной гемодинамики в нисходящих ветвях маточных артерий до пределов возрастных нормативов, уменьшение визуализации количества сосудистых структур в опухоли, уменьшение скорости внутриопухолевого кровотока более чем на 35% (Vmax - с 50,98 см/с до 18,75 см/с). Ввиду выраженного клинического эффекта у данной пациентки  решено перейти к следующему этапу лечения - оперативному. Было выявлено, что первоначально при плоскоклеточном раке, скоростные показатели внутриопухолевой гемодинамики имели менее высокие значения по сравнению с низкодифференцированным раком. У 136 (85%) больных отмечалась инфильтрации параметральной и (или) паравезикальной, клетчатки в виде зон повышенной васкуляризации с асимметричными, множественными сосудистыми локусами, неправильной формы.

Нами установлено, что в результате разработанной и внедренной нами методике допплерографической оценки эффективности  противоопухолевой терапии, регрессия опухоли подтверждена у 70% (112 больных), что в дальнейшем позволило провести радикальное хирургическое вмешательство, стабилизация процесса отмечалась у 25% (40 больных), резистентность к проведенному лечению составила 5% (8 человек). 

Выводы

Таким образом, трансвагинальная сонодопплерография является высокоточным методом в уточняющей диагностике рака шейки матки, в процессе мониторинга на этапах лучевого лечения, а используемые нами методики дают объективную оценку эффективности лечения рака шейки матки и позволяют своевременно определить правильную тактику дальнейшего лечения. Чувствительность метода составила 87%.

Рецензенты:

Каймакчи О.Ю., д.м.н., ассистент кафедры онкологии ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Розенко Л.Я., д.м.н.,  профессор, врач онколог радиологического отделения ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.