Потребность в подготовке и реализации региональных целевых программы для пациентов с болезнями системы кровообращения во многом обусловлена необходимостью оптимизации долгосрочного диспансерного наблюдения, развития системы медицинской реабилитации, сохранения трудового потенциала, повышения качества медицинского обслуживания, продолжительности и качества жизни [9].

Заболевания системы кровообращения в Российской Федерации (далее - РФ) являются причиной смерти в 56,9% случаев, на территории Сибирского федерального округа (СФО) - в 50,5%. За период 1990-2006 гг. в СФО смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличилась на 60% и составила 760 случаев на 100 тыс. населения. Причем в Омской области темп роста смертности вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы был выше среднего по СФО. В 2012 г. при уровне заболеваемости ишемической болезнью сердца (далее - ИБС) в СФО 800 случаев на 100 тыс. населения, в Омской области - 1080 случаев на 100 тыс. населения.

Снижение заболеваемости острым инфарктом миокарда (далее - ИМ) и повышение - повторным ИМ за 11-летний период (2002-2012 гг.) привело к статистически значимому увеличению в структуре заболеваемости ИМ доли повторных ИМ с 12,8% до 15,9% в целом в РФ (р<0,001), с 11,7% до 15,7% в СФО (р<0,001) и с 13,3% до 19,3% в Омской области (р<0,001).

Особого внимания специалистов заслуживает проблема заболеваемости ИМ среди взрослого населения, поскольку более чем в 50% случаев дебютом ИБС является именно ИМ. В структуре смертности населения Омской области смертность от болезней системы кровообращения занимает первое место, удельный вес умерших от данной патологии в 2011 г. составил 57,1%, показатель смертности от болезней системы кровообращения на 100 тыс. человек населения в 2011 г. составил 772,4.

Наиболее часто ИМ развивается в возрасте 40-60 лет, мужчины подвержены ИМ в 3-4 раза больше, чем женщины. Показатель госпитальной летальности от ИМ в РФ превышает 19%, среди выписанных из стационара в течение первого года после перенесенного ИМ погибает до 10% больных, а у 4-12% развивается повторный ИМ. Из-за поздней госпитализации отмечается высокая летальность во время пребывания в стационаре (около 20%). На территории Омской области в 2014 г. досуточная летальность при остром ИМ составила 34,8%; показатель госпитальной летальности от ИМ в 2014 г. составил 18,8 %.

В возрасте от 35 до 50 лет ИМ встречается в 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин, при этом смертность среди мужчин трудоспособного возраста в 6,5 раз выше, чем у женщин [11]. На сегодняшний день ИМ одна из наиболее значимых причин экономических потерь среди трудоспособного населения в России. Причем, это не только социально значимая проблема, но и невосполнимые потери в экономике региона и государства в целом[7].

С 2008 г. на территории РФ в рамках национального проекта «Здоровье» реализуется программа «Совершенствование оказания медицинской помощи, больным с сосудистыми заболеваниями». Реализация на территории Омской области мероприятий данной программы, происходит в рамках долгосрочной целевой программы Омской области «Развитие системы здравоохранения Омской области» на 2010-2015 годы» и Государственной программы «Развитие здравоохранения Омской области на 2014 - 2020 годы» с 2012 г. организованы и функционируют региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения. Широкое внедрение современных медицинских технологий - решаемый сегодня и требующий развития инфраструктуры системы здравоохранения вопрос, включая скорую медицинскую помощь, которая должна своевременно доставлять пациентов в сосудистые центры и отделения, где есть необходимое оборудование и специалисты. Однако в РФ, в том числе и на территории Омской области, остаются нерешенными до конца вопросы не только кардиоваскулярной профилактики, но и реабилитации. На наш взгляд, повышение качества медицинской помощи не может быть осуществлено не только без организации лечения уже состоявшегося сосудистого события, но и должно быть направлено на недопущение развития сосудистой катастрофы в принципе, т.е. снижение риска его возникновения.

Снижение заболеваемости ИМ можно достичь путем актуализации деятельности учреждений здравоохранения по долгосрочному диспансерному наблюдению пациентов с ИБС [2].

Цель исследования: разработка проекта регионально-ориентированной программы «Профилактика сосудистых событий у пациентов с коронарным атеросклерозом при долгосрочном диспансерном наблюдении (в т.ч. реабилитации) в условиях первичного звена здравоохранения». Поскольку пациент с ИБС, не зависимо от наличия в анамнезе сосудистого события, требует пожизненного амбулаторного наблюдения врача-терапевта и кардиолога [3, 6], именно информационная поддержка врача-специалиста и пациента на данном этапе оказания медицинской помощи и оценка качества жизни пациента стали задачами нашего исследования.

Материалы и методы

Нами было обследовано 130 пациентов с ИБС, перенесших сосудистые события (ИМ, стентирование коронарных артерий, аортокоронарное шунтирование (далее - АКШ)). Исследование включало общеклиническое и специальное обследование пациентов. Проанализированы данные медицинской документации пациентов, в том числе результаты инструментального исследования, выполняемого всем пациентам в условиях амбулаторного звена здравоохранения Проведено анкетирование пациентов для исследования качества жизни (SF-36, Сиэтлский опросник) и опросник приверженности к лечению (опросник Мориски-Грина). Анализ полученных данных проводился с использованием редактора электронных таблиц MS Excel 7.0 и статистической программы STATISTICA 6.0. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05; при р<0,05 различия считались статистически значимыми.

Результаты и обсуждение

Известно, что ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики ССЗ играет приверженность пациентов к лечению [4, 5]. Пациенты, включенные в исследование, имели в анамнезе одно из сосудистых событий давностью более 6 месяцев: ИМ - 85 (73,9%) пациентов, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ, в частности - стентирование) - 10 (8,7%) пациентов, АКШ - 20 (17,4%) пациентов. Установлено, что у пациентов, перенесших сосудистое событие (ИМ, стентирование, АКШ), в 88,7% случаев до дебюта ИБС имелась артериальная гипертензия (далее - АГ). При этом, несмотря на наличие АГ, в 82,4% случаев у пациентов с ИБС до развития сосудистого события (ИМ, ЧКВ) имеется низкая приверженность к лечению. Приверженность к лечению как до, так и после сосудистого события выше у женщин; статистически значимых различий по приверженности к лечению в зависимости от возраста и социального статуса, как до сосудистого события, так и после него не выявлено.

После сосудистого события (ИМ или ЧКВ) количество пациентов с низкой приверженностью статистически значимо снижается с 82,4% до 32,4% (р=0,0012), то есть большая часть пациентов начинает регулярную выполнять врачебные рекомендации по медикаментозной терапии. Перенесенное ЧКВ более значимо повышает приверженность к лечению, чем перенесенный ИМ. Поскольку только боязнь возникновения повторного сосудистого события, инвалидизации и летального исхода повышает приверженность к лечению у пациентов с ИБС и АГ [1], то повышение приверженности к лечению можно достичь не только путем пропаганды коррекции факторов сердечно-сосудистого риска, но и путем повышения уровня информированности пациентов о последствиях сосудистых событий.

У больных ИБС, имеющих коронарное вмешательство в анамнезе, показатели качества жизни по Сиэтскому опроснику значимо хуже, чем у больных без коронарного вмешательства. В частности, по таким показателям как: переносимость физических нагрузок, стабильность ангинозных приступов и их частота, а также по показателю, отражающему восприятие болезни. Однако, по сравнению с больными ИБС без коронарного вмешательства в анамнезе, пациенты, имеющие коронарное вмешательство, показали более высокий уровень качества жизни по показателю удовлетворенности лечением по данным Сиэтлского опросника.

По данным, полученным при оценке качества жизни больных ИБС с использование опросника SF-36, выявлены более низкие показатели физического и психического компонента здоровья. У большинства пациентов с ИБС отмечается средний и низкий уровень стресса, который не зависит от наличия или отсутствия коронарного вмешательства в анамнезе.

Пропаганда коррекции факторов сердечно-сосудистого риска является недостаточной в повышении приверженности к лечению, необходимо повышения информированности пациентов о сути и последствиях сосудистых событий. Среди пациентов с АГ, перенесших ИМ, больше доля мужчин (80% против 20%, р=0,05), доля курящих (65% против 48%, р=0,054), доля имеющих СД (40% против 24%, р=0,026), доля являющихся инвалидами в трудоспособном возрасте (20% против 0%, р=0,014), имеющих высокий уровень стресса (30% против 19%, р=0,049), по сравнению с пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения. Причинами сохраняющегося высокого суммарного сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ, перенесших сосудистое событие, являются: недостаточный контроль уровня артериального давления, уровня общего холестерина и недостаточно высокая приверженность к гипотензивной терапии.

В рамках проекта региональной целевой Программы мы предлагаем следующие элементы системы долгосрочного диспансерного наблюдения за пациентом с коронарным атеросклерозом:

1. Совершенствование методов и форм организации первичной медико-санитарной помощи больным с ИБС при долгосрочном диспансерном наблюдении.
2. Разработка и внедрение среди населения образовательных программ по методам профилактики сосудистых событий и повышения продолжительности и качества жизни пациентов с ИБС.
3. Подготовка специалистов системы здравоохранения в области профилактики, диагностики, лечения ИБС и создание благоприятных условий для выполнения функциональных обязанностей врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь по долгосрочному диспансерному наблюдению пациентов с ИБС.

Развитие информатизации в здравоохранении по вопросам организации первичной медико-санитарной помощи больным с ИБС и прогнозированию повторных сосудистых событий при долгосрочном диспансерном наблюдении.

Заключение

Таким образом, предложенные технологии превенции социальных потерь от болезней системы кровообращения позволят решить ряд вопросов, связанных с долгосрочным наблюдением и лечением данной категории пациентов на амбулаторном этапе, объемом и качеством профилактики сосудистых событий в отдаленные сроки после перенесенного сосудистого события. Данные результаты могут быть воспроизведены путем разработки и внедрения персонифицированного мониторинга показателей диспансерного наблюдения (в т.ч. реабилитации) данной категории пациентов.

Отсутствие системы мониторинга качества кардиоваскулярной профилактики (в т.ч. медицинской реабилитации) при долгосрочном наблюдении в условиях первичного звена здравоохранения сдерживает принятие адекватных управленческих решений. Создание на основе системного подхода к решению данной проблемы регионально-ориентированной программы позволит управлять процессом, повысить экономическую и медико-социальную эффективность лечебных и организационных мероприятий, и, в конечном итоге, улучшить демографическую ситуацию на территории Омской области, снизить социальные потери.

Поскольку причинами высокой заболеваемости ИМ является широкая распространенность факторов сердечно-сосудистого риска [8] и отсутствие адекватных способов контроля эффективности проводимой вторичной кардиоваскулярной профилактики, то, при условии оптимальной работы первичных сосудистых центров, внедрение регионально-ориентированных программ долгосрочного диспансерного наблюдения пациентов с коронарным атеросклерозом, позволит снизить заболеваемость острым и повторным ИМ. Решение предлагаемой Программы позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и предотвратить потери жизненного потенциала трудоспособного населения Омской области путем профилактики возникновения сосудистых событий у данной категории пациентов.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ и Омской области в рамках научного проекта №15-16-55006 (название проекта: Предотвращение социальных потерь трудоспособного населения Омской области путем профилактики инфаркта миокарда).

Рецензенты:

Турчанинов Д.В., профессор, д.м.н., заведующий кафедрой гигиены с курсом питания человека Омского государственного медицинского университета, г.Омск;

Стасенко В.Л., профессор, д.м.н., заведующий кафедрой эпидемиологии Омского государственного медицинского университета, г.Омск.