Актуальность. Симптомы бронхиальной астмы (БА), начавшиеся в детстве, оказывают пожизненное влияние на функцию легких и последующий прогноз, что усиливает необходимость непрерывного улучшения контроля БА у детей [1; 2; 7].
Как во взрослой врачебной практике, так и в педиатрии, это может быть достигнуто путем увеличения приверженности к фармакотерапии, а также за счет оптимизации старых и появления новых терапевтических стратегий, которые уже могут применяться или будут доступны в ближайшем будущем [5].
Глобальная инициатива по астме (GINA), регулярно обновляемая, в последние 20 лет, была положена в основу многих национальных руководств. Генеральный пересмотр доклада GINA в 2014 г. (обновленный в 2015 г.), отражает особый интерес к подходам в реализации целенаправленной фармакотерапии, что напоминает о непреходящей актуальности вопроса рациональной фармакотерапии и контроля БА в том числе, у пациентов детского возраста [3;.4; 6].
Цель. Проанализировать степень контроля клинических симптомов БА, в зависимости от применяемой схемы фармакотерапии, - фиксированная или свободная комбинация ингаляционного кортикостероида и пролонгированного бета-2-агониста, - у детей.
Материал и методы. В данном клиническом проспективном исследовании, в параллельных группах, принимали участие 62 ребенка, в возрасте от 9 до 15 лет: В группе 1- 31 чел. (9,8±1,6 лет): 20 мальчиков и 11 девочек; - пациенты получали свободную комбинацию иГКС и β2-агониста ДД, (два препарата - в разных ингаляционных устройствах): 23 чел. получали флутиказон и формотерол в среднесуточных дозах 250 и 12 мкг соответственно и 8 чел. получали бекламетазон и формотерол в среднесуточных дозах 275 и 12 мкг соответственно. В группе 2 -31 чел. (9,7±1,4 лет): 19 мальчиков и 12 девочек, - пациенты получали фиксированную комбинацию иГКС и β2-агониста ДД (в одном ингаляционном устройстве): 23 чел. получали флутиказон/сальметерол, в среднесуточной дозе 250/50 мкг и 7 чел. получали будесонид /формотерол, в среднесуточной дозе 320/9 мкг. В обеих группах сальбутамол использовался по потребности, в разовой дозе 100-200 мкг. Проводились 6 визитов, на каждом из которых оценивалась частота незапланированных визитов к врачу оп оводу БА, частота применения препарата неотложной помощи по потребности, данные валидизированного вопросника Астма-тест (АСТ).
Результаты. При анализе данных АСТ, у мальчиков, получавших свободную комбинацию, незапланированные визиты к врачу через 3 месяца после выписки были в 2,8 раз ниже, чем -на фиксированной. У мальчиков, получавших свободную комбинацию препаратов, интегральный итоговый показатель АСТ, перед выпиской, был выше, по сравнению - с фиксированной (таб. 1).
Таблица 1
Сравнительная оценка клинических показателей мониторинга у мальчиков*
|
Показатель |
Среднее значение (M) при свободной комбинации |
Стандартное отклонение (m) при свободной комбинации |
Среднее значение (M) при фиксированной комбинации |
Стандартное отклонение (m) при фиксированной комбинации |
Критерий манна-Уитни |
Критерий Вилкоксона |
Асимптотическая сигма |
|
Незапланированные визиты к врачу через 3 месяца после выписки |
0,26 |
0,452 |
0,72 |
0,669 |
106,500 |
296,500 |
0,025* |
|
АСТ перед выпиской. В целом. |
26,06 |
1,569 |
24,40 |
2,591 |
43,000 |
98,000 |
0,044* |
|
АСТ перед выпиской. Вопрос 5. |
4,88 |
0,342 |
4,20 |
0,632 |
33,000 |
88,000 |
0,003* |
|
АСТ перед выпиской. Вопрос 6. |
4,88 |
0,342 |
4,40 |
0,843 |
48,000 |
103,000 |
0,044* |
|
АСТ через 3 месяца после выписки. Вопрос 3. |
2,53 |
0,513 |
2,11 |
0,323 |
100,000 |
271,000 |
0,008* |
*-различия достоверны при p<0,05.
У девочек, незапланированные визиты к врачу через 3 месяца после выписки были в 5,7 раз выше в группе пациентов, получавших фиксированную комбинацию препаратов (таб. 2). При этом параметры АСТ через 3 месяца после выписки, при ответе на вопрос 7 (Как часто за последние 4 недели Ваш ребёнок просыпался по ночам из-за астмы?) были выше -на свободной комбинации (таб.2). Через 6 месяцев после выписки, лучшие баллы ответов на вопрос 3 (Кашляешь ли ты из-за астмы?) были также отмечены на свободной комбинации. Через 6 месяцев после выписки, более высокие баллы ответов на вопрос 3 (Кашляешь ли ты из-за астмы?) и вопрос 5 (Как часто за последние 4 недели Ваш ребёнок испытывал какие-либо симптомы астмы в дневное время?) также показали преимущество свободной комбинации (таб.2).
Таблица 2
Сравнительная оценка клинических показателей мониторинга у девочек *
|
Показатель |
Среднее значение (M) при свободной комбинации |
Стандартное отклонение (m) при свободной комбинации |
Среднее значение (M) при фиксированной комбинации |
Стандартное отклонение (m) при фиксированной комбинации |
Критерий манна-Уитни |
Критерий Вилкоксона |
Асимптотическая сигма |
|
Незапланированные визиты к врачу через 3 месяца после выписки |
0,25 |
0,463 |
1,42 |
1,929 |
24,000 |
60,000 |
0,044* |
|
АСТ через 3 месяца после выписки. Вопрос 7 |
4,75 |
0,707 |
4,08 |
0,793 |
21,500 |
99,500 |
0,023* |
|
АСТ через 6 месяцев после выписки. Вопрос 3. |
2,57 |
0,535 |
2,00 |
0,500 |
15,500 |
60,500 |
0,047* |
|
АСТ через 6 месяцев после выписки. Вопрос 5. |
4,71 |
0,488 |
4,00 |
0,866 |
15,000 |
60,00 0 |
0,049* |
*-различия достоверны при p<0,05.
По результатам проведенного дискриминантного анализа, достоверную информативность показали такие параметры, как АСТ перед выпиской, АСТ через 3 мес. после выписки, АСТ через 6 мес. после выписки, интегральный (таб.3).
Таблица 3
Значения стандартизованного канонического коэффициента дискриминантных функций (СККДФ) для клинических показателей*
|
Принцип дискриминации |
Показатель |
Значение СККДФ |
|
Свободная или фиксированная комбинация препаратов |
АСТ через 3 мес. после выписки, интегральный |
6,424* |
|
АСТ через 6 мес. после выписки, интегральный |
4,330* |
|
|
АСТ перед выпиской, интегральный |
2,348* |
|
|
Число пропущенных дней лечения через 6 мес. после выписки |
1,160* |
|
|
Контроль БА через 3 мес. после выписки |
1,003* |
|
|
Частота применения препарата неотложной помощи в неделю через 6 мес. после выписки. |
0,986* |
|
|
Количество обострений БА через 3 мес. после выписки |
0,871* |
|
|
Контроль БА через 6 мес. после выписки |
0,642* |
|
|
Частота незапланированных визитов врача на дом по поводу БА через 6 мес. после выписки |
0,634* |
|
|
Частота вызовов СМП через 6 мес. после выписки |
0,634* |
*-Информативность достоверна.
Как видно из таб.4, наиболее достоверной чувствительностью и специфичностью, при AUROC ≥0.5 (выше нулевой гипотезы), обладали такие тесты, как АСТ перед выпиской и через 6 мес. после выписки.
Таблица 4
Чувствительность/специфичность клинических параметров контроля БА у детей*
|
Показатель |
Площадь |
Стандартная ошибка |
Асимптотическая сигма |
95% доверительный интервал |
||
|
Ниж.граница |
Верх.граница |
|||||
|
АСТ перед выпиской |
0,668* |
0,087 |
0,068 |
0,498 |
0,838 |
|
|
АСТ через 6 мес. после выписки |
0,615* |
0,092 |
0,225 |
0,436 |
0,795 |
|
|
АСТ через 3 мес. после выписки |
0,563* |
0,096 |
0,511 |
0,374 |
0,751 |
|
|
Число пропущенных дней лечения через 6 мес. после выписки |
0,524* |
0,095 |
0,804 |
0,338 |
0,709 |
|
|
АСТ при поступлении |
0,501* |
0,095 |
0,988 |
0,316 |
0,687 |
|
*- Чувствительность/специфичность выше нулевой гипотезы, то есть AUROC ≥0,5.
Выводы. В целом, у пациентов с БА, на свободной комбинации препаратов-(ИГКС и пролонгированного бета-2-агониста),- отмечался лучший контроль, по частоте незапланированных визитов к врачу, применения препарата неотложной помощи, по параметрам АСТ. При этом интегральный показатель АСТ показал, как и достоверную чувствительность/специфичность, так и информативность.