Врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата представляют важнейшую медико-социальную проблему. Высокий уровень заболеваемости детей и неуклонный рост детской инвалидности является одной из самых острых социальных проблем современной России. В настоящее время у каждого 7-го из 10 новорождённых выявляются различные нарушения здоровья, не более 3-10% детей (в зависимости от возраста) можно признать здоровыми. В органах социальной защиты населения на учёте в настоящий момент состоит более 600 тысяч детей, имеющих статус инвалида. Врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата представляют важнейшую медико-социальную проблему. Косолапость среди всех пороков опорно-двигательной системы занимает второе место после врожденной патологии тазобедренного сустава. По данным зарубежных авторов, косолапость в азиатских странах составляет 0.6 на 1000 новорожденных, 0.9 на 1000 новорожденных в Австралии, на Гавайях и в Полинезии - 6.8 на 1000 новорожденных. [7] Частота встречаемости врожденной косолапости у детей в России, по данным различных авторов, составляет 1-3 на 1000 новорожденных. [1,2,6] Двусторонняя косолапость встречается от 40% до 50% случаев. [4] В структуре врожденных пороков развития нижних конечностей удельный вес косолапости составляет около 40 % деформаций.[3] Лечение косолапости у детей по методу Понсети все больше находит своих сторонников на территории нашей страны. И если мы ранее говорили о так называемом традиционном методе лечения, при косолапости подразумевая все консервативные методы, принятые в нашей стране до распространения техники Понсети, то на данный момент лечение по Понсети во многих регионах страны является золотым стандартом и стартовой техникой малотравматичного лечения. С него начинают, в большинстве случаев, добиваясь хороших результатов даже в случае косолапости входящей в состав синдромов. Первично получая полную коррекцию косолапости в кратчайшие сроки, многие ортопеды забывают о возможных типичных осложнениях при использовании данного метода [5,8].
Цель исследования. Продемонстрировать возможные осложнения при использовании метода Понсети у детей в различных возрастных группах и показать пути их решения.
Материалы и методы. В нашей клинике с 2006 по 2014 год пролечено 665 пациентов с косолапостью (940 стоп) по методу Понсети. Из них осложнения были встречены у 46 (6.9%) пациентов (69 стоп). При этом большая часть пациентов данной группы 29 пациента из 46 (63.0%) начинали лечиться в других клиниках страны с использованием техники Понсети, и наша клиника являлась вторым или третьим медицинским учреждением оказывающим помощь детям с врожденной косолапостью. Нам удалось консервативно ликвидировать встреченные осложнения у 37 пациентов (47 стоп), у 9 пациентов (13стоп) мы оттянули большую операцию до окончания интенсивного роста стопы и голени, т.е. до 5 лет, что по данным литературы ведет к более стабильному результату операции. Осложнения встреченные нами при лечении косолапости по методу Понсети являлись, как правило, консервативно курабельными и не вызывали тяжелых последствий.
Метод I. Ponseti основан на последовательных манипуляциях стопой во время наложения гипсовой повязки. Гипсовые повязки накладывались от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра при согнутом коленном суставе под углом 90 градусов и менялись каждые 5–7 дней. Стопа поэтапно выводилась с использованием следующих точек давления - головки таранной и головки первой плюсневой костей. Для полного устранения косолапости требовалось в среднем 5.6 гипсований, и в зависимости от ригидности деформации, сроки лечения колебались от 1 до 3 месяцев. Все компоненты косолапости у детей были устранены этапным гипсованием за исключением эквинуса, по поводу которого перед завершением гипсования в подавляющем большинстве под местной анестезией выполнялась полная поперечная ахиллотомия через 2-3 миллиметровый поперечный доступ. Последнюю гипсовую повязку накладывали с приданием стопе положения тыльной флексии и снимали через 3–4 недели. После завершения гипсования всем детям назначались брейсы. Пациенты в возрасте старше 3 лет при лечении рецидива деформации стоп использовалось стандартное гипсование по Понсети с транспозицией сухожилия ПББМ на третью клиновидную кость для нормализации мышечного тонуса и стабилизации достигнутой коррекции. Результаты лечения пациентов нуждающихся в мягкотканых релизах на фоне рецидива того или иного элемента косолапости в данном исследовании детально не приводятся. Варианты встреченных осложнений при использовании метода Понсети представлены в таблице 1.
Таблица 1
Осложнения в лечении детей с косолапостью методом Понсети
|
Осложнения |
||
|
Варианты |
Кол-во стоп |
% |
|
Потертости и пролежни от давления гипса |
28 |
40.5 |
|
Ригидный кавус как следствие соскальзывания гипсовой повязки |
14 |
20.3 |
|
Наружная торсия костей голени |
11 |
15.9 |
|
Гиперкоррекция деформации |
10 |
14.5 |
|
Пролежни от давления пуговицы, фиксирующей сухожилие на подошве |
3 |
4.4 |
|
Переломы голени |
2 |
2.9 |
|
Отрыв инсерции перемещённого сухожилия ПББМ |
1 |
1.5 |
|
Всего |
69 |
100 |
Большая часть осложнений 40.5% во время гипсования была вызвана проблемами несоответствия гипсовой повязки и конечности. Мы видели мацерацию и потертости кожи в местах давления гипса, которые в случае инфицирования не давали возможности продолжения гипсования (Рис. 1). Во время перерыва гипсовой фиксации стопы на время заживления кожи отмечалась потеря коррекции. Что требовало повторного гипсования с учетом предыдущих осложнений.
Рис. 1. Пролежень на голеноcтопном суставе по передней поверхности и намин по тылу стопы над головками плюсневых костей выявленный по снятию гипса.
Ригидный кавус как следствие соскальзывания гипса может встречаться при типичном гипсовании атипичных косолапых стоп 14 стоп (20.3%). Последние имеют свои особенности строения и требуют особого подхода. Атипичные стопы, как правило, короткие ригидные, а дети часто с избытком массы. Если ортопед не сгибает коленный сустав до 70 градусов и не плотно накладывает гипсовую повязку - возможно соскальзывание гипса с конечности с формированием еще более ригидного кавуса. За счет смещения точек фиксации в гипсе происходит вдавливание пяточной области и плантофлексия плюсневых костей. При смене тактики гипсования по принципам атипичной косолапости произведена полная коррекция указанной группы стоп.
Во время коррекции стопы при гипсовании необходимо оказывать противодавление на головку таранной кости. При быстром отведении переднего отдела и слабом сопротивлении, оказываемом на головку таранной кости, возникает наружная торсия костей голени 11 стоп 15.9% (Рис. 2).
Рис. 2. Наружная торсия вилки голеностопного сустава, как результат ятрогенного гипсования (КТ-3Д реконструкция).
Эти пациенты лечились по месту жительства, и для коррекции торсии и продолжения лечения косолапости обратились в нашу клинику. Мы уменьшали угол отведения стоп в брейсах после полной коррекции деформации стопы при этапном гипсовании по Понсети. Данное осложнение на фоне роста купировалось самостоятельно.
Гиперкоррекция переднего отдела стопы также возникала у пациентов в случае неправильной оценки формы стопы и применения типичной коррекции для атипичной стопы. Мы видели гиперабдукцию на уровне сустава Лисфранка (10 стоп-14.5%). (Рис. 3.).
Рис. 3 Гиперабдукция в суставе Лисфранка, результат лечения типичной косолапости. Клинически проявляется вертикальной кожной складкой по наружной стороне стопы на уровне сустава Лисфранка.
Для коррекции указанного осложнения мы догипсовывали стопы корректируя положение переднего отдела, а также уменьшали угол отведения стоп в брейсах, что также приводило к самокоррекции на фоне роста.
При пересадке сухожилия ПББМ фиксация с трансоссальным швом на коже осуществляется со стороны подошвы через пуговицу. В нашей клинике было получено 2 пролежня (4.4%) диаметром 1.0 см глубиной до подкожно-жировой клетчатки. Они зажили вторично и не потребовали хирургического вмешательства.
Переломы голени встретились в двух случаях (2.9%). Один пациент был с выраженным остеопорозом и получил метафизарный полный перелом обеих костей голени при выполнении ахиллотомии (Рис.4).
Рис. 4. Интраоперационный перелом обеих костей голени в процессе коррекции при выполнении ахиллотомии. И репозиция в гипсе. В проекции IIIклиновидной кости рентген метка для пересадки сухожилия ПББМ.
Стопа была повторно выведена в эквинус и по сращению перелома коррекция стопы дополнена за счет заднего релиза. Второй метафизарный поднадкостничный перелом нижней трети большеберцовой кости был получен при коррекции кавуса у пациента с атипичной косолапостью. Этапная гипсовая коррекции была остановлена на 1 месяц и продолжена после сращения перелома.
В одном случае (1.5%) после пересадки сухожилия ПББМ на 3 клиновидную кость через 5 месяцев после операции выявлена несостоятельность реинсерции. Пациент оперирован повторно и реинсерция сухожилия ПББМ дополнена задним и медиальным релизом стопы с хорошим исходом.
Результаты. Все осложнения, встреченные нами при коррекции стоп по методу Понсети нам удалось ликвидировать и стопы на данный момент не являются препятствием для социальной адаптации в указанной группе детей.
Обсуждения. Метод Понсети заканчивается малотравматичной чрескожной ахиллотомией не оставляющей рубцов, при помощи который корригируется эквинус. Остальные элементы деформации корректируются этапными гипсовыми повязками и в сравнении с оперативными методами лечения стопу всегда можно вернуть в прежнее положение и повторить коррекцию, учитывая предыдущий опыт. В случае рецидива в возрасте после трех лет этапная гипсовая коррекция заканчивается транспозиция сухожилия ПББМ на 3 клиновидную кость для стабилизации положения стопы. Метод Понести несмотря на кажущуюся простоту требует четкого соблюдения протокола лечения при отходе от которого мы видим указанные осложнения. Но учитывая неагрессивную тактику коррекции стоп по Понсети возникающие осложнения являются легко курабельными, а соблюдения правил коррекции минимизирует возможность их возникновения.
Выводы. Метод I.Ponseti является методом выбора при лечении врожденной косолапости в нашей стране. Используя его необходимо знать о типичных осложнениях, которые легко скорректировать вовремя если помнить о их возможном появлении.
Рецензенты:
Бландинский В.Ф., д.м.н., профессор, зав.кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ярославль;
Корышков Н.А., д.м.н., руководитель группы стопы и голеностопного сустава, ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н.Приорова» Минздрава РФ, г. Москва.