Инфекционно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде, в частности после операции кесарево сечение, представляют собой важную медицинскую и социальную проблему, так как в настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности [1, 2, 3, 7].
Малооправданная тенденция к увеличению частоты абдоминального родоразрешения при осложнениях беременности и родов или тяжелой экстрагенитальной патологии представляет опасность вторичной или поздней несостоятельности швов на матке.
Гнойно-воспалительные осложнения после операции кесарево сечение встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов и занимают одно из первых мест в структуре материнской заболеваемости и смертности. Частота перитонита после КС колеблется от 0,2 до 1-1,5% [4, 5, 6, 8].
Многочисленными исследованиями установлено, что рост инфекционных осложнений в акушерстве в значительной мере обусловлен возрастанием частоты кесарева сечения [2, 3, 4]. Учащение же абдоминального родоразрешения объясняют ростом тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии, нередкими повторными операциями, увеличением возраста первородящих в сочетании с другими факторами акушерского и гинекологического анамнеза [6, 7].
За последние годы в России частота кесарева сечения возросла в 3-3,5 раза [3, 4, 7], причем рассчитывать на снижение этого показателя в ближайшем будущем не приходится. При проведении этой операции нельзя не учитывать риск гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, таких как несостоятельность швов на матке.
В лечении послеоперационного периода отмечены существенные недостатки при проведении комплексной инфузионной и антибактериальной терапии [1, 6].
В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения значительно изменилась. На первый план выходят относительные показания, которые в большой степени учитывают интересы плода [4, 6, 7]. В последние годы в России показаниями для кесарева сечения выступают возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с различной акушерской патологией.
По данным отечественных исследователей, в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению рубец на матке составляет 15-38%, гестоз 16%, дистоция (отсутствие прогресса в родах) - 13,4-42%, дистресс плода 10,9-19%; то есть интересы плода являются ведущими почти в 80% всех случаев оперативного родоразрешения.
Расширение показаний к кесареву сечению со стороны плода является одним из наиболее важных моментов, определяющих рост его частоты в современном акушерстве. В то же время по литературным данным выделено малое число критериев или особенностей течения послеоперационного периода у больных с несостоятельностью швов на матке после кесарева сечения.
Цель исследования: изучение исходов беременности у пациенток, перенесших органосохраняющие операции в анамнезе после перитонита, оперированных путем кесарева сечения.
Материал и методы исследования.
Под наблюдением было 20 беременных с диагнозом рубец на матке после органосохраняющей операции по поводу перитонита после КС (первая группа).
Вторая группа включала 20 беременных с диагнозом рубец на матке после КС (контрольная группа).
В обеих группах срок гестации был в пределах 37-38 недель. Обе группы были сопоставимы по возрасту, наибольшее число пациенток было в возрасте 22-25 лет.
Для решения поставленной цели , контроля за состоянием основных параметров гомеостаза и динамики наблюдения за беременными с рубцами и после кесарева сечения, нами использованы клинико-лабораторные, инструментальные, бактериологические и УЗ-исследования с допплерометрией, включающие в себя: изучение анамнеза, объективного, гинекологического обследования и лабораторно-инструментальных параметров, которые отмечались достаточной информативностью, общедоступностью для лечебных учреждений и занимали минимум времени для своевременного начала адекватной терапии, а при необходимости о оперативного родоразрешения.
В ходе лечения проводился динамический контроль количественного и качественного состава форменных элементов крови, СОЭ, белков крови и коагулограммы.
Учитывая тяжесть состояния больных в послеоперационном периоде и необходимость экстренного решения вопроса относительно дальнейшей тактики лечения, были исследованы следующие показатели контроля, которые бы несли в себе информацию о клинических проявлениях заболевания, степени изменений лабораторных параметров и инструментальные методы.
I. Клинические данные:
- температура (в градусах по Цельсию).
- пульс
- частота сердечных сокращений
- артериальное давление
- величина матки
II. Лабораторные показатели:
- лейкоцитарный индекс по Я.Я. Кальф-Калифу
- общий белок крови
- уровень фибриногена
III. Инструментальный метод:
- данные ультразвукового исследования органом малого таза (матки).
Содержание белка в сыворотке крови определяли унифицированным методом по биуретовой реакции, основанной на способности белков реагировать в щелочной среде с сульфатом меди и образовывать соединения, окрашенные в фиолетовый цвет.
Белковые фракции определяли колорометрическим методом осаждения смесью фосфатов по Олла-Маккарди, используя основной фосфатный реактив.
Определение билирубина проводили специальным набором «Диаком-Синтеко» и ферментов крови (АСТ, АЛТ) по набору производства Чехия.
Функции почек оценивали по относительной плотности мочи (проба Зимницкого), отражающей состояние концентрационной функции почек, оценка суточного диуреза.
О состоянии азотовыделительной функции почек судили по концентрации мочевины (набор «Агат»), креатинин в крови определяли методом Поппера, а Na и K определяли с помощью плазменной фотометрии.
У всех обследованных больных определяли: фибриноген А и В в сыворотке по методам Р.А. Рутберга, тромбиновое время по Э.Сирман, ретракция кровяного сгустка и фибринолитическая активность по методу М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузинина.
Результаты обследования были закодированы и обработаны методом вариационной статистики с исследованием стандартных компьютерных программ.
Результаты исследования и их обсуждение.
Из перенесенных заболеваний у беременных первой группы в сравнении со второй контрольной группой отмечалась высокая частота перенесенной хронической инфекции почек (30,2% и 19,3% соответственно). Анемия отмечена в основной группе у 70%, а в контрольной у 64% беременных. Миопия средней степени в первой группе составила 13%, в контрольной - 6%. Варикозная болезнь в основной группе составила 10%, а в контрольной 9%. Хронический бронхит у 2-х пациенток в первой группе против 1 случая в контрольной.
При изучении генеративной функции оказалось, что первородящие в основной группе составляют 60%, в контрольной группе - 65%. Роды через естественные родовые пути в основной группе у 20% (в контрольной у 22%).
Гинекологические заболевания в анамнезе: нарушения менструального цикла, самопроизвольные выкидыши, бесплодие в обеих группах были в одинаковом количестве.
Во время данной беременности - это угроза прерывания беременности (25 и 28% соответственно), гестоз (34 % против 36,3%), ранний токсикоз (19,4% против 13,2% в контрольной группе соответственно).
Все обследуемые пациентки относились к группе высокого риска на гнойно-септические осложнения, в особенности, беременные с рубцом на матке после органосохраняющей операции (основная группа).
Контрольная группа состояла из 20 беременных с рубцом на матке после органосохраняющих операций, из которых у 16 беременность наступила через два года от момента операции (в контрольной группе у 17 беременных), у 4-х кесарево сечение было три года назад (в контрольной группе у 3-х женщин), у одной пациентки основной группы беременность наступила вследствие ЭКО через 3 года после органосохраняющей операции (женщины после ВРТ в контрольной группе отсутствовали).
Всем беременным в стационаре было произведено комплексное обследование: УЗИ плода, допплерометрия, оценка состояние рубца на матке, биохимические и клинические анализы и дополнительные обследования согласно стандартам.
При УЗ-исследовании нижнего сегмента матки в основной группе истончение рубца было в 4-х случаях и 5 случаях в контрольной группе.
Пальпаторно болезненность рубца в первой группе отмечена у 8 женщин, во второй у 4.
В плановом порядке в первой группе оперировано 17 пациенток, во второй группе плановому оперативному родоразрешению было подвергнуто 18 женщин. Остальные пациентки в обеих группах оперированы экстренно в связи с началом родовой деятельности и появлением признаков несостоятельности рубца на матке.
Данные допплерометрии в обеих группах были практически одинаковыми: в 2-х случаях в основной группе отмечалось нарушение кровотока I степени, при этом беременность была осложнена гестозом и протекала на фоне анемии; в контрольной группе у 3-х беременных при допплерометрии диагностировано нарушение гемодинамики I-II степени.
Во время операции кесарево сечения спаечный процесс в контрольной группе отмечался в 50% случаев, в контрольной группе в 40% случаев. Кровопотеря при кесаревом сечении в среднем составила 700-800 мл, существенных различий между группами не было. У 1 пациентки из первой группы было центральное предлежание плаценты с истинным приращением, которое обнаружено интраоперационно.
Объем операции в данном случае - экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных сосудов. В данной ситуации кровопотеря составила 1300 мл. Плод массой 2300,0 оценен по Апгар в 6-7 б, переведен на второй этап выхаживания, родильница выписана домой с рекомендациями на 16 день.
Все остальные новорожденные в обеих группах были оценены по шкале Апгар в 7-8 б.
В основной группе количество доношенных новорожденных составило 16, недоношенных и маловесных - 4 (в контрольной группе 15 и 5 соответственно). Перинатальные потери в обеих группах по 1 ребенку. В первой группе причиной явился дистресс плода, гипоксия и недоношенность, а в контрольной группе интранатальная гипоксия, недоношенность, гемолитическая болезнь. Остальные новорожденные выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
У 2-х родильниц из основной группы послеоперационный период осложнился гематометрой, на 4-е сутки была произведена вакуум-аспирация. Во второй группе у 1-й родильницы - инфильтрация подкожной клетчатки, у 2-х - послеродовый метрит, получали антибактериальную терапию.
Пациентам обеих групп проводилась общепринятая комплексная терапия, включающая в себя инфузионную, антибактериальную терапию (внутривенно и внутримышечно), лечение ингибиторами протеаз, нестероидными препаратами, антикоагулянтами и утеротониками. Кроме того, в каждом конкретном случае применялись компоненты крови (отмытые эритроциты, тромбомассу и СЗП).
Антибиотики пациентам назначались по общепринятой методике (Б.Л. Гуртовой и соавт., 1996) комбинацией препаратов, действующих на анаэробные и аэробные бактерии (метронидазол 1,0-1,5 г в сутки внутривенно, линкомицин 1,8-2,4 г в сутки внутривенно или внутримышечно) в сочетании с полусинтетическими пенициллинами, в частности с ампициллином в дозе 6,0-8,0 г в сутки внутривенно, внутримышечно или цефалоспоринами III-IV поколения (в частности клафораном, лонгоцефом 4,0-6,0 г в сутки внутривенно или внутримышечно), а также с аминогликозидами (гентамицин 240 мг в сутки внутривенно или внутримышечно).
Обычно применялась комбинация из двух или трех антибиотиков. Нередко использовалась и монотерапия в зависимости от посева к чувствительности.
Дозировка антибиотиков и других препаратов, а также их выбор зависит от тяжести состояния больной, массы тела, индивидуальной переносимости лекарственных препаратов и данных бактериологического исследования.
Все родильницы выписаны домой на 8-9-е сутки, за исключением одной женщины из контрольной группы, выписанной на 12-е сутки послеродового периода.
Заключение.
Проведенные исследования у 20 беременных с рубцом на матке после органосохраняющих операций в анамнезе и родоразрешенных у нас, дает нам право на продолжение проведения данных органосохраняющих операций при перитоните у женщин фертильного возраста с целью сохранения здоровья и репродуктивной функции.
Рецензенты:Хашаева Т.Г., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», г. Махачкала.
Омаров Н.С.-М., д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», г. Махачкала.