В настоящее время отмечается тенденция к увеличению числа больных с инсулинорезистентностью (ИР), а соответственно и с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией (АГ), ожирением, развитием сахарного диабета типа 2(СД2типа) и бесплодием [4]. Резистентность к инсулину лежит в основе формирования метаболического синдрома (МС) и его проявлений (включая неалкогольную жировую дистрофию печени).

К настоящему времени получены данные о наличии метаболической связи между ИР и абдоминальным ожирением: показано, что висцеральная жировая ткань обладает эндокринной и паракринной активностью. При ожирении увеличенные адипоциты продуцируют как  неэстерифицированные  (свободные) жирные кислоты,  так и адипоцитокины. Адипокины, в том числе лептин, резистин, фактор некроза опухоли α (ФНО-α) вызывают повреждение печени связанное с жировой инфильтрацией, вызывая стеатоз, воспаление и фиброз.  Все эти вещества влияют на чувствительность тканей к инсулину:  активация системы ФНО-α вызывает ИР, повышенный уровень лептина, который также способен снижать действие инсулина в печени выявляют  при ожирении. Как ФНО-α, так и лептин, обладают аутокринным эффектом и угнетают антилиполитическое действие инсулина в самих адипоцитах [ 8]. Получены данные о роли грелина в формировании инсулинорезистентности. Более 80% циркулирующего грелина синтезируется и секретируется в кровь эндокринными клетками желудочно-кишечного тракта [11] . Выявлено, что грелин снижает утилизацию жира и способствует развитию ожирения (стимулирует липогенез и тормозит липолиз), активирует синтез липидов печенью. Гиперсекреция грелина вызывает развитие ожирения. Однако с развитием тучности уровень грелина в крови снижается и возникает стойкая гипогрелинемия [2]

Определена обратная зависимость грелинемии и инсулинорезистентности как у взрослых, так и у детей: чем ниже его уровень, тем более выражена инсулинорезистентность [3].

В настоящее время доказана связь резистентности к инсулину с хроническим вирусным гепатитом С (ХГС). От  30 до 70 % больных ХГС  имеют ту  или  иную степень резистентности к инсулину и СД2типа  (14,5 vs 7,8 %; p = 0,0008) [4,15],  что гораздо выше, чем в популяции  [5, 7,12] .

При вирусном гепатите  С адипокины  и грелин могут представлять связующее звено между вирусной инфекцией, стеатозом и метаболическими нарушениями [9].

У большинства пациентов хронический гепатит С (ХГС) протекает доброкачественно на протяжении длительного времени  и только у 20-30% прогрессирует с формированием цирроза, печеночной недостаточности, портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной карциномы. Результаты исследований показывают, что инсулинорезистентность и стеатоз способствует прогрессированию ХГС и ухудшает результаты противовирусного лечения. [1], поэтому необходимо своевременное  выявление и коррекция данной патологии.

Цель исследования. Установить наиболее информативные показатели адипокинового статуса  для оценки инсулинорезистентности у больных ХГС.

Материалы и методы. Были обследованы 205   больных  ХГС с 1 и 3 генотипом вируса С (HCV) в возрасте 44,2±10,3 лет. Преобладали  мужчины -62,4% (128 человек) и больные с 1 генотипом вируса -60,0% (123человека). Проведен сравнительный  анализ лабораторных показателей  в группе больных с инсулинорезистентностью (n=110) и без инсулинорезистентности (n=95); выделена группа больных с нормальным индексом массы тела (ИМТ <25кг/м2) (n=74), в которой также проведен сравнительный анализ в зависимости от наличия инсулинорезистентности.

 Все пациенты подписали информированное согласие  на участие в исследовании.

Наблюдение проводилось в течение 2011-2014гг. в условиях кабинета амбулаторного приёма Ставропольского краевого клинического консультативно-диагностического центра. Обследование проводилось  в соответствии с национальными рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С (2012-2013). Проведены клинические, антропометрические, биохимические, гормональные исследования. Концентрации общего холестерина (ХС), триглицеридов  (ТГ), холестерина липопротеидов низкой (ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП) и высокой плотности (ЛПВП)  оценивали с помощью тест-систем фирмы «Thermo Fisher Sientific» (Финляндия) на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab 30i» (Финляндия). Концентрация инсулина (в мкЕД /мл) устанавливалась при помощи «сэндвич»-варианта иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов фирмы «DRG» (Германия) на микропланшетном ридере «Elx800» фирмы «ФинБио» (Финляндия). Для более точной оценки степени инсулинорезистентности использовался индекс HOMA (Homeostasis model assessment), определявшийся по уравнению: НОМА = инсулин (мкЕД /мл) х глюкоза (ммоль/л) / 22,5,  (на наличие инсулинорезистентности указывают величины ≥ 2,77).

Содержание адипокинов (лептина, адипонектина, резистина,ФНО-α  и грелина) определяли с использованием тест-систем фирмы «Bachem Group» (США) и «Immundiagnostik AG» (Германия) на микропланшетном ридере «Elx800» фирмы «ФинБио» (Финляндия).

Диагностику и оценку степени фиброза осуществляли методами пункционной биопсии, эластометрии печени и выполнением расчетного теста ФиброТест (ВioPredective, Франция). Оценка стадии фиброза печени проводилась с использованием системы полуколичественной оценки фиброза печени METAVIR (1994). Наличие жировой дистрофии печени определяли с помощью ультрасонографического исследования.

Метаболический синдром определяли по критериям Международной федерации диабета 2005г. (IDF -2005). Согласно критериям IDF - 2005 , абдоминальное ожирение определяли при окружность талии (ОТ) у мужчин > 94см и > 80 см у женщин .

• Критериями исключения были: противовирусная терапия до проведения биопсии печени, регулярное употребление алкоголя (более 30г/день для мужчин и 20г/день для женщин в пересчете на этанол), а также коинфекция с другими вирусами (HВV, HАV, HDV, HIV), лекарственные и аутоиммунные гепатиты.

Группу сравнения по определению уровня липидного профиля , адипоцитокинов и грелина составили 35 практически здоровых добровольцев с отсутствием маркеров вирусных гепатитов и нормальными показателями биохимических тестов, сопоставимых по полу , возрасту и ИМТ с пациентами ХГС.

Для статистического анализа данных использовали пакет программ «Primer of Biostat 4,0»,«STATISTICA 7». Для оценки межгрупповых различий применяли однофакторный дисперсионный анализ. Достоверными считали различия при p < 0,05. При отсутствии нормального распределения совокупности использовали непараметрические аналоги критерия Стьюдента: критерий Манна-Уитни (при сравнении двух выборок). Данные количественных признаков представлены в виде средней величины и  стандартного отклонения (М±SD). Для оценки достоверности различий качественных показателей использовались таблицы сопряженности с расчетом показателей χ² с поправкой Йейтса с вычислением  отношения шансов (ОШ) с определением 95 % доверительного интервала. Корреляционный анализ осуществляли с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмэна. Диагностическую ценность признаков определяли их чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной предсказательной ценностью, точностью.

Результаты и обсуждение. Инсулинорезистентность (НОМА-ИР ≥2,77) была выявлена у 110человек (53,7%), стеатоз печени - у 81 человек (39,5%), фиброз печени ≥3баллов по шкале  METAVIR - у 87 человек (42,4%), из них цирроз печени - у 54(62,1%).

Установлено, что больные ХГС  с инсулинорезистентностью  были старше, у них была большая продолжительность заболевания, более высокий ИМТ и признаки абдоминального ожирения  по сравнению с больными с НОМА- индексом<2,77 (табл. 1).

Таблица 1. Лабораторные показатели больных ХГС на фоне инсулинорезистентности

Примечания: в числителе- количество пациентов в группах, в знаменателе- число больных с биопсией печени; АЛТ и АСТ- норма 30 ЕД/л; ГГТ - норма 50 ЕД/л; ЩФ- норма - 127 ЕД/л

Несмотря на то, что показатели АЛТ и АСТ на фоне ИР были выше, достоверных различий не получено, вместе с тем в этой группе пациентов формировался холестатический синдром, что видно по достоверно более высоким показателям общего и конъюгированного билирубина ,  а также щелочной фосфатазы. Для пациентов с ИР была характерна более высокая гистологическая активность и индекс фиброза печени , что совпадает с данными  Hui JM и соавт. 2003[6].

При анализе липидного профиля пациентов ХГС отмечены более высокие значения ХС в обеих группах больных по сравнению с контролем, но не выходящие за переделы референтных значений(5,2ммоль/л). Снижение ЛПВП на фоне повышения ЛПНП и ЛПОНП у больных с инсулинорезистентностью способствовало формированию вторичной  дислипидемиии IVтипа  по D. Fredrikson ,1970 ( таблица 2).

Таблица 2. Показатели липидного профиля, адипокинов и грелина у больных

хроническим гепатитом в зависимости от наличия инсулинорезистентности

Примечание: *- р <0,05 сравнению с контрольной группой.

В группе больных с ИР выявлено достоверное увеличение показателей как провоспалительных адипоцитокинов (резистина, ФНО-α, лептина) , так и противовоспалительного гормона адипонектина на фоне снижения грелина. Более высокое значение лептина  по данным Tsochatzis, E. может усиливать инсулинорезистентность и увеличивать клеточный пул жирных кислот, и приводить к  формированию жировой инфильтрации печени. [14]. В этой же группе пациентов отмечались достоверно более высокие значения ФНО-α. В исследовании  Mattioli, B. показано, что лептин может  усиливать продукцию провоспалительных цитокинов, в частности фактора некроза опухоли-α [10]. Активация системы ФНО-α вызывает ИР. Помимо этого, ФНО-α подавляет экспрессию белка, регулирующего захват жирных кислот и липогенез, вызывает повышение уровня свободных жирных кислот, что сопряжено с нарастанием выраженности жирового гепатоза [13].

 В группе больных ХГС с инсулинорезистентностью резистин был выше, чем в контрольной группе и  в группе пациентов с НОМА- индексом <2,77. Есть данные о возможном участии этого гормона в формировании ожирения и инсулинорезистентности. [6] Уровень адипонектина не зависел от наличия инсулинорезистентности, но был выше показателей контрольной группы.

При анализе шансов развития ИР в зависимости от показателей липидного профиля, наибольшее значение имело снижение ЛПВП< 1 ммоль/л при чувствительности 70,0% и специфичности 61,9%.   Наибольшие показатели отрицательной предсказательной ценности выявлены  для   повышения уровня ТГ>1,7ммоль/л- 83,2% и повышения  уровня глюкозы >6,1 ммоль/л - 92,6%. (таблица 3).

 Таблица 3. Вероятность диагноза и диагностическая значимость лабораторных показателей  в верификации инсулинорезистентности у больных хроническим гепатитом

Примечания: Se - чувствительность, Sp - специфичность, Ас- точность; PPV - положительная предсказательная ценность, NPV - отрицательная предсказательная ценность.

АГ- артериальная гипертензия; АО- абдоминальное ожирение; МС- метаболический синдром

Наиболее значимыми маркерами инсулинорезистентности было снижение грелина ниже нормы. Тест обладал  высокой точностью, специфичностью , положительной и отрицательной предсказательной ценностью.

Выявлена умеренная отрицательная корреляционная связь грелина с ИМТ(r_s= - 0,651),  отношением ОТ/ОБ (r_s=- 0,611),с наличием стеатоза печени (rs=- 0,505), метаболическим синдромом (r_s=-0,-384), лептином (r_s= -0,538) и резистином (r_s= - 0,419), (р<0,05 по каждому показателю). Положительная корреляционная связь средней силы выявлена между лептином  и ИМТ (r_s=0,656), отношением ОТ/ОБ (r_s=0,607), резистином (r_s= 0,689) и отрицательная корреляционная связь средней силы с адипонектином (r_s=- 0,405), (р<0,05 по каждому показателю). Положительная корреляционная связь зафиксирована между ФНО-α и стеатозом (r_s=0,412) с ИМТ(r_s=0,307), холестерином  (r_s=0,346) и отрицательная связь с адипонектином  (r_s=0,-305), (р<0,05 по каждому показателю). В подтверждение имеющихся данных Hivert M.F. об участии резистина в метаболических процессах на фоне инсулинорезистентности, у резистина, как  и у лептина, была положительная корреляционная связь с ИМТ(r_s=0,479) и отношением ОТ/ОБ (r_s=0,516) (р<0,01 по каждому показателю). Адипонектин отрицательно коррелировал с ИМТ(r_s=-0,425) , отношением ОТ/ОБ(r_s=-0,412), холестерином  (r_s= - 0,341) и ЛПНП (r_s=- 0,352)   (р<0,05 по каждому показателю).

До настоящего времени мало изучена взаимосвязь ИР с секрецией адипокинов  и грелина у больных ХГС  без ожирения.  Проведено исследование в группе пациентов с ИМТ <25кг/м2 (n=74) в зависимости от наличия инсулинорезистентности ( таблица 4).

Таблица 4.Лабораторные показатели больных хроническим гепатитом С с ИМТ <25кг/м2

Примечания: ИГА- индекс гистологической активности

У больных ХГС с нормальным весом также было наличие холестаза ( общий и конъюгированный билирубин были повышены),  при этом активность печеночных энзимов (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ) превышала нормальные значения в 2-3 раза и не зависела от наличия инсулинорезистентности. У больных с инсулинорезистентностью отмечена тенденция к формированию дислипидемиии IV типа по D. Fredrikson ,1970 в виде более высоких значений ТГ, ЛПОНП и более низких показателей  ЛПВП, хотя данные значения были в пределах нормы. Индекс  фиброза также не зависел от наличия ИР, а индекс гистологической активности был достоверно выше. Несмотря на то, что показатели лептина, ФНО- α и адипонектина достоверно превышали показатели контрольной группы, соответственно (р=0,003 и р=0,043 для лептина), (р=0,0001и р=0,0001 для ФНО-α и адипонектина) , их секреция не зависела от наличия инсулинорезистентности. Показатели грелина были также выше контрольной группы (р=0,0001), но на фоне инсулинорезистентности уровень гормона был достоверно ниже.

При анализе шансов развития инсулинорезистентности у больных с нормальным весом наибольший риск был связан с повышением глюкозы выше 6,1 ммоль/л, снижением грелина ниже нормы и наличием сахарного диабета (таблица 5).

Таблица 5 Вероятность диагноза и значимость лабораторных показателей  в верификации инсулинорезистентности у больных ХГС с нормальным весом

Примечания: PVP- положительная предсказательная ценность; PVN- отрицательная предсказательная ценность; Se-чувствительность метода; Sр- специфичность метода; Ас- точность метода.

Положительная предсказательная ценность была относительно невысокой по всем параметрам. Отрицательная предсказательная ценность, напротив, была высокой с наибольшими значениями на фоне СД2 типа, повышения глюкозы >6,1 ммоль/л и снижением грелина ниже нормальных значений. Для этих же параметров была характерна наибольшая чувствительность метода, а точность - для глюкозы и грелина.

У больных с ИМТ<25кг/м²  выявлена положительная корреляционная связь между ФНО-α и СД2типа (r_s=0,494)(р=0,03); уровень резистина положительно коррелировал с АГ(r_s=0,493)(р=0,04); лептином (r_s=0,573)(р=0,02) и фиброзом печени (r_s=0,576)(р=0,01). У адипонектина установлена отрицательная корреляционная связь с уровнем холестерина (r_s=- 0,371)(р=0,01). В подтверждении профиброгенных свойств лептина была установлена положительная корреляционная связь с фиброзом печени (r_s=0,514)(р=0,01),  инсулином (r_s=0,370)(р=0,03) и индексом инсулинорезистентности НОМА (r_s=0,397)(р=0,003). Наибольшее количество отрицательных корреляционных связей выявлено для грелина: со стеатозом печени (r_s=0,-392)(р=0,03), с отношением ОТ/ОБ- (r_s=- 0,381)(р=0,01); с инсулином и НОМА-ИР , соответственно (r_s=-0,441)(р=0,002) и (r_s=- 0,519)(р=0,03). Кроме того, отмечалась отрицательная корреляционная связь между грелином и активностью печеночных ферментов АЛТ (r_s=- 0,305)(р=0,04) и АСТ (r_s=-0,359)(р=0,02)

Заключение. У больных ХГС была активирована система адипоцитокинов. Ее дисфункция сопровождалась  повышенной продукцией  провоспалительных цитокинов (ФНО-α,лептин, резистин), уровень которых в сыворотке крови достоверно был  связан с инсулинорезистентностью. Наиболее информативным показателем в прогнозировании инсулинорезистентности было снижение секреции грелина. Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что цитокиновая система вовлечена в патогенез инсулинорезистентности и стеатоза у больных ХГС. Выявленные корреляционные взаимосвязи с ИМТ, отношением ОТ/ОБ; стеатозом печени , инсулином и НОМА-индексом позволяют расценивать снижение секреции грелина и повышение продукции лептина, резистина и ФНО-α  как компонент, участвующий в формировании инсулинорезистентности и метаболического синдрома у больных хроническим гепатитом С.