Отравления лекарственными веществами представляют собой опасные клинические синдромы, которые являются одной из важнейших проблем неотложной медицинской помощи и интенсивной терапии [3,6]. Особую опасность такие отравления представляют для детей различного возраста. К доступным препаратам относятся α-адреномиметики, относящиеся к группе топических деконгестантов (ТД) и используемые для лечения нарушений носового дыхания при острых респираторных заболеваниях, патологии лор-органов, аллергических ринитах [1]. Находясь в безрецептурном списке, эти препараты пользуются большим спросом у населения, по некоторым данным ежегодно продается более 600 тысяч упаковок различных сосудосуживающих средств [2]. Однако с повсеместным применением ТД, особенно у детей младшего возраста возникла проблема системного воздействия ТД на организм ребенка с развитием клиники отравления. Отравления ТД составили в среднем 23% от всех медикаментозных интоксикаций у детей. Отмечается четкая тенденция к увеличению их частоты: в 2000 году - 4,5%; в 2004 году - уже 26% [5,7]. Известно, что в основном при системном воздействии ТД страдает центральная нервная система (развивается угнетение сознания, вплоть до комы, депрессия дыхания), сердечно-сосудистая система (гипер- или гипотензия, брадиаритмия), вегетативные нарушения (гипергидроз, гипотермия, микроциркуляторные нарушения) [5,7,9]. Однако не достаточно внимания уделено в литературе изучению вопроса лабораторной диагностики отравлений ТД, не известно, имеют ли место изменения в анализах пациентов, есть ли лабораторные данные, указывающие на поражение других систем организма.
Функциональное состояние почек, иннервируемых симпатическими нервами, также может подвергаться неблагоприятному действию α-адреномиметиков. Известно, что клубочковый кровоток регулируется симпатической иннервацией приносящих и выносящих артериол. Функции канальцев - реабсорбция и секреция, также регулируется α-адреномиметиками. Спазм приносящих и выносящих артериол клубочков снижает, с одной стороны, скорость клубочковой фильтрации, с другой - снижает кровоток в перитубулярных капиллярах. Последнее расценивается как ишемия, прежде всего корковых сегментов нефронов, вызывающая гипоксические повреждения высокоаэрируемых клеток канальцев. Известно, что тубулярный эпителий подвергается воздействию как факторов первичного повреждения (гипоксия, гипергликемия), так и вторичных факторов, происходящих из гломерулярного ультрафильтрата (протеинурия, хемокины и цитокины, глюкоза, токсины и др.). Повышение в моче активности ферментов, локализованных в плазматических мембранах, лизосомах или цитозоле клеток проксимальных канальцев является диагностическим тестом, позволяющим достаточно рано выявлять повреждение канальцевого аппарата почек [4]. При незначительном повреждении почечной ткани в моче возрастает активность ферментов, связанных преимущественно с плазматической мембраной, при выраженном повреждении повышается активность цитоплазматических и лизосомальных ферментов, при некрозе клеток увеличивается активность митохондриальных ферментов [8]. Нейтральная α-гликозидаза - фермент щеточной каймы, имеющий исключительно почечное происхождение, его активность меняется уже при незначительном, обратимом повреждении почечной ткани. Почки являются также основным источником цитозольного фермента L-аланинаминопептидазы (ААП). В нормальной моче активность ААП незначительна, однако при заболеваниях почек значительно возрастает.
Цель исследования
определение особенностей общеклинических и биохимических показателей крови и функционального состояния канальцевого аппарата почек у детей с отравлениями топическими деконгестантами.
Материалы и методы исследования
Проведено выборочное проспективное когортное сравнительное исследование 66 детей в возрасте от 1 месяца до 12 лет включительно (30 девочек и 36 мальчиков). Были сформированы основная группа и две группы сравнения. В основную группу вошел 41 ребенок с отравлениями ТД. В 1-ю группу сравнения вошли 9 пациентов, которые получали в виде симптоматической терапии ринита, как проявления острой респираторной инфекции (ОРИ) ТД, но не имели симптомов отравления. Дети, вошедшие во 2-ю группу сравнения (16 человек), получали симптоматическую терапию ОРИ, исключающую прием ТД.
Всем детям выполнен общеклинический анализ крови на гематологическом автоматическом анализаторе «Micros-60 OT CT OS-CS» (Франция), биохимический анализ крови на фотометре «Stat Fax 1904 plus» (США), а также определена в моче активность органоспецифических почечных ферментов - нейтральной α-гликозидазы (измеряли по скорости образования глюкозы из мальтозы и выражали в микромолях распавшейся мальтозы за 1 час на 1 ммоль креатинина) и аланинаминопептидазы на спектрофотометре «СФ-103» (Россия). Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере с помощью программы «Statistika-6» с вычислением критерия Стьюдента (пороговое значение статистической значимости (р) > 0,05).
Результаты исследования и обсуждение
Таблица 1
Показатели общеклинического анализа крови в исследуемых группах
|
Группы Показатели |
Дети с ОРИ (n=16) |
Дети с ОРИ, получавшие ТД (n=9) |
Дети с отравлениями ТД (n=41) |
|
Лейкоциты (106/л) |
9,6 ±0,7 |
8,5±1,35 |
12,1 ±0,65 * ** |
|
Эритроциты (1012/л) |
4,41 ± 0,11 |
4,4 ±0,15 |
4,9 ±0,09 * ** |
|
Гемоглобин (г/л) |
114,93 ± 2,39 |
121,1 ±3,41 |
131,9 ±1,73 * ** |
|
Гематокрит (%) |
35,67±0,89 |
33,1±0,53 * |
38,8±0,52 * ** |
|
Тромбоциты (109/л) |
263,27 ±13,35 |
260,1±36,86 |
323,4±19,21 * |
Примечание: * - различия достоверны по сравнению с показателями у детей с ОРИ;
** - различия достоверны по сравнению с показателями у детей с ОРИ получавшими ТД
При проведении общеклинического анализа крови (Таблица 1) было выявлено, что у детей с отравлениями топическими деконгестантами повышалось количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, а также гематокрит, что, вероятно, является следствием некоторого обезвоживания организма. Лейкоцитоз и повышение количества тромбоцитов у этих детей является компонентом острофазной реакции. Сгущение крови и увеличение количества тромбоцитов является фактором риска развития тромботических осложнений.
Таблица 2
Биохимические показатели крови в исследуемых группах
|
Группы Показатели |
Дети с ОРИ
|
Дети с ОРИ, получавшие ТД |
Дети с отравлениями ТД |
|
Общий белок (г/л) |
68,56±1,82 |
70,03±1,48 |
69,76±1,56 |
|
Холестерин (ммоль/л) |
3,57±0,26 |
3,95±0,37 |
4,91±0,23 * ** |
|
b-липопротеиды (ммоль/л) |
4,40±0,36 |
4,99±0,44 |
4,47±0,26 |
|
Щелочная фосфатаза (ед/л) |
227,06±25,12 |
236,38±42,00 |
251,52±23,45 |
|
АЛТ (ед/л) |
24,47±3,47 |
29,51±4,68 |
20,51±3,82 |
|
АСТ (ед/л) |
27,10±3,81 |
28,04±2,66 |
26,19±3,95 |
|
a-амилаза (ед/л) |
54,59±4,68 |
32,9±6,55 * |
55,06±6,99 ** |
|
Мочевина (ммоль/л) |
5,13±0,33 |
5,24±0,46 |
4,41±0,46 * ** |
|
Глюкоза (ммоль/л) |
5,39±0,19 |
5,14±0,31 |
4,37±0,27 * ** |
|
Общий билирубин (мкмоль/л) |
14,13±2,25 |
15,02±1,74 |
13,42±1,27 |
|
Железо (мкмоль/л) |
10,6±0,94 |
15,38±1,25 * |
14,175±0,51 * |
|
ОЖСС (мкмоль/л) |
76,29±8,19 |
56,75±5,35 |
66,48±8,27 |
|
Калий (ммоль/л) |
4,24±0,22 |
4,47±0,38 |
4,09±0,19 |
|
Натрий (ммоль/л) |
137,29±1,19 |
132,07±2,50 * |
137,59±1,55 ** |
|
Кальций (ммоль/л) |
2,24±0,05 |
2,20±0,09 |
2,20±0,09 |
|
Фосфор (ммоль/л) |
1,36±0,08 |
1,15±0,06 |
1,27±0,10 |
|
Магний (ммоль/л) |
0,97±0,03 |
0,96±0,05 |
0,91±0,03 |
|
Креатинин (мкмоль/л) |
66,28±7,32 |
63,06±8,96 |
60,64±8,18 |
Примечание: * - различия достоверны по сравнению с показателями у детей с ОРИ;
** - различия достоверны по сравнению с показателями у детей с ОРИ, получавшими ТД
У детей с отравлениями топическими деконгестантами отмечалось повышение уровня холестерина в крови до 4,91±0,23 ммоль/л по сравнению с 3,57±0,26 ммоль/л у детей с ОРИ (Таблица 2), что также является проявлением острофазной реакции. Концентрация мочевины снижалась с 5,13±0,33 ммоль/л до 4,41±0,46 ммоль/л, уровень глюкозы крови снижался с 5,39±0,19 ммоль/л до 4,37±0,27 ммоль/л.
Таблица 3
Активность ферментов в моче у обследованных детей
|
Группы Показатели |
Дети с ОРИ
|
Дети с ОРИ, получавшие ТД |
Дети с отравлениями ТД |
|
Нейтральная α-глюкозидаза мочи (мкмоль/час) |
111,34±18,75 |
123,09±24,90 |
212,22±41,69 * |
|
ААП мочи (нкат/л) |
0,133±0,016 |
0,107±0,014 |
0,100±0,018 |
Примечание: * - различия достоверны по сравнению с показателями у детей с ОРИ;
При определении активности в моче органоспецифических почечных ферментов (Таблица 3) было выявлено, что у детей с отравлениями топическими деконгестантами наблюдается значительное увеличение активности нейтральной α-гликозидазы в моче до 212,22±41,69 мкмоль/час по сравнению с 111,34±18,75 мкмоль/час у детей с ОРИ. Активность аланинаминопептидазы в моче не изменялась.
Поскольку нейтральная а-гликозидаза мочи имеет исключительно почечное происхождение [4], повышенная активность этого фермента в моче у больных с отравлениями ТД по сравнению с больными ОРИ непосредственно указывает на вовлечение в патологический процесс канальцев нефрона. Изменение концентрации аланинаминопептидазы в моче непосредственно связано с высвобождением данного фермента из поврежденных клеток и коррелирует со степенью поражения почек. Данные изменения уровня ферментурии свидетельствуют о наличии повреждения эпителия проксимальных канальцев, которое является обратимым.
Заключение
Таким образом, выявленные нами изменения гематологических и биохимических показателей у детей с отравлениями топическими деконгестантами, свидетельствуют о системном их воздействии на организм, проявляющимся выраженными острофазовыми изменениями и развитием обратимых повреждений канальцевого аппарата почек. Полученные данные позволят прогнозировать у детей с отравлениями ТД возможные тромботические осложнения и поражение канальцев нефрона и проводить коррекцию терапии, направленную на профилактику этих осложнений.