Значимым компонентом программ кардиореабилитации и вторичной профилактики у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с неполной реваскуляризацией миокарда многими отечественными и зарубежными экспертами признаются физические тренировки (ФТ) на всех этапах реабилитации [2,4,7], однако их практическое применение в условиях финансового кризиса ограничено рядом причин, в том числе и экономическими факторами. В связи с этим целью настоящего исследования явился сравнительный анализ клинико-экономической эффективности программ ФТ различной интенсивности, выполняемых на тредмиле в ранние сроки (через 8–10 дней) после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных ИБС с неполной реваскуляризацией коронарных артерий на стационарном и домашнем этапе реабилитации.
Материалы и методы
В открытое проспективное продольное исследование были включены больные ИБС с неполной анатомической реваскуляризацией на 8–10 сутки после проведенной коронарной ангиопластики, с фракцией выброса левого желудочка 45 % и более (n=74), 36 мужчин и 38 женщин, средний возраст 54,1 ± 2,3 лет. Среди пациентов бессимптомную ишемию имели 5 человек в основной группе, симптомы стенокардии напряжения I ФК имели 10 человек, cимптомы стенокардии напряжения II ФК имели 4 человека, 10 пациентов имели клинико-инструментальные признаки хронической сердечной недостаточности I ФК. Критериями включения в исследование являлись: наличие положительного результата стресс-теста с физической нагрузкой на тредмиле и согласие на участие в реабилитационной программе, включающей ФТ. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Критерии исключения включали общепринятые противопоказания и ограничения, связанные с выполнением стресс-теста с физической нагрузкой. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с основными положениями рекомендаций для больных, перенесших процедуру ЧКВ [3,7], а также рекомендации по коррекции образа жизни.
Все больные, включенные в исследование, были рандомизированы в две группы: основную группу составили 50 пациентов, которые на фоне медикаментозной терапии (β-блокаторы, и АПФ, статины, антиагреганты) выполняли контролируемые ФТ начатые в ранние сроки – через 8–10 дней после ЧКВ в течение 2,5 месяцев и группу сравнения составили 24 пациента, находившихся на амбулаторном наблюдении с медикаментозным лечением, но не включенных в программу контролируемых ФТ. Пациенты в группах были сопоставимы по клиническому статусу и степени реваскуляризации.
Пациенты основной группы были дополнительно рандомизированы в 2 параллельные подгруппы, с учетом интенсивности ФТ:
- в I подгруппу (n=27) вошли пациенты, выполняющие ФТ умеренной интенсивности на стационарном этапе 10 ежедневных занятий на тредмиле ATEMI BT-5400 и курса домашних ФТ умеренной интенсивности продолжительностью не менее 2 месяцев не реже 3 раз в неделю;
- во II подгруппу (n=23) вошли пациенты, выполняющие комбинированные ФТ: интенсивные и умеренные. Курс интенсивных контролируемых ФТ состоял в количестве 10 ежедневных занятий на тредмиле ATEMI BT-5400 в условиях стационара. Курс физических тренировок умеренной интенсивности проводился на домашнем этапе не менее 2 месяцев не реже 3 раз в неделю.
Расчет тренирующей ЧСС производился по формуле [4]:
При интенсивных ФТ: ЧСС тренирующая = (ЧСС пороговая - ЧСС покоя) × 80 % + ЧСС покоя.
При умеренных ФТ: ЧСС тренирующая = (ЧСС пороговая - ЧСС покоя) × 60 % + ЧСС покоя.
Мощность тренирующей нагрузки подбиралась индивидуально для каждого пациента с учетом толерантности к физической нагрузке.
Контролируемые ФТ включали: вводный, основной, заключительный этапы.
Контроль безопасности пациентов основной группы включал непрерывный мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД на протяжении всей ФТ. На домашнем этапе контроль безопасности ФТ умеренной интенсивности обеспечивался в формате отсроченных онлайн-консультаций с использованием информационной системы «Cardinet-online», снабженной функцией домашнего телемедицинского мониторинга. Воспроизводился контроль основных физиологических параметров: мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД, контроль выполнения всех врачебных назначений с использованием системы электронных напоминаний и отчетов. Кроме обязательной регистрации, имелась техническая возможность передачи ЭКГ, инициированной пациентом.
В группу сравнения (n=24) вошли пациенты, которые находились на амбулаторном наблюдении, получали сравнимую с пациентами основной группы медикаментозную терапию: β-блокаторы, статины, и АПФ, антиагреганты: комбинацию ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля – на срок не менее 6 месяцев после перенесенного ЧКВ, рекомендации по коррекции образа жизни, но контролируемые ФТ не выполняли.
Исходно и после окончания ФТ (через 2,5 месяца) проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование с оценкой толерантности к физической нагрузке (ТФН). Оценка ТФН проведена по результатам стресс-теста на тредмиле по стандартному протоколу Bruce (субмаксимальная нагрузочная проба) [1]. Оценивалась выносливость пациентов (продолжительность нагрузки, метаболический эквивалент – METS), реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку (двойное произведение – RPP) и клинические симптомы (причина прекращения пробы).
Через 12 мес. наблюдения в основной группе и группе сравнения оценивалось число повторных госпитализаций по поводу осложнений ИБС (развитие острого коронарного синдрома (ОКС), выполнение повторных коронароангиографий (КАГ) и ЧКВ), оценивался индекс госпитализации за 12 месяцев наблюдения с учетом всех госпитализаций по поводу развития и прогрессирования осложнений ИБС из расчета на 100 человек. При расчете стоимости госпитализации в стационар пользовались медицинскими тарифами, утвержденными территориальной программой ОМС в Саратовской области на 2015 год [5] в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [6] в расчете на 1 законченный клинический случай лечения заболевания.
Экономический анализ различных программ ФТ в условиях применения на стационарном и домашнем этапе реабилитации проводился методом расчета прямых медицинских затрат на осуществление каждой из них, а также оценки расходов, связанных с госпитализациями по поводу прогрессирования основного заболевания. Для расчета клинико-экономической эффективности программ ФТ для критерия «повышение толерантности к физической нагрузке» использовался показатель «затраты – эффективность» (CER).
При расчете прямых медицинских затрат на проведение методик ФТ учитывались непосредственные расходы, связанные с проведением ФТ (стоимость профессиональных медицинских услуг – рабочее время медицинского персонала, стоимость использования медицинского оборудования – тредмила) [2].
Расчет соотношения «затраты – эффективность» осуществлялся по формуле:
CER = (DC + IC)/E [2], где CER – коэффициент «затраты – эффективность», показывающий затраты, приходящиеся на единицу эффективности, DC – прямые медицинские затраты, включающие прямые медицинские затраты и прямые немедицинские затраты, IC – непрямые затраты, E – эффективность применения методики. При проведении расчетов медицинские технологии, имеющие меньший CER, рассматриваются как экономически наиболее целесообразные для применения в клинической практике.
Для обработки материала использовались программы Excell (пакет программ Microsoft Office 2010) и пакет программ Statistics 6.0. Проводился описательный анализ для всех больных, включенных в исследование. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами. При статистической обработке и анализе полученных результатов проводился расчет средних величин (М) и стандартного отклонения (SD). Для сравнения средних вычислялся критерий Стъюдента (t) для количественных переменных и Z-критерий – для качественных. Для оценки достоверности различий применялся критерий Стъюдента (t). Различия считались достоверными при р≤0,05, для сравнения качественных бинарных признаков применялся критерий X2 по Пирсону. При р≤0,05 наличие различий между группами по частоте изучаемого признака считалось достоверным.
Результаты и обсуждение
При оценке эффективности программ ФТ, проводимых у больных ИБС, имеющих неполную реваскуляризацию получено, что наибольшему повышению продолжительности физической нагрузки на 36,8 % у больных ИБС с неполной реваскуляризацией после ЧКВ способствует программа физической реабилитации с включением контролируемых комбинированных ФТ. Меньший прирост ТФН был отмечен у пациентов при применении умеренных ФТ (на 18,5 %). В группе сравнения значимого повышения ТФН не отмечено (4,2 %).
При оценке частоты госпитализаций по поводу осложнений ИБС (развитие ОКС, проведение повторной диагностической КАГ и ЧКВ) в течение 12 месяцев у больных ИБС после эндоваскулярных вмешательств, включенных в исследование, получено, что в основной группе случаи развития ОКС были в 1,5 раза реже, чем в группе сравнения, причем во II подгруппе случаев развития ОКС зарегистрировано не было, повторных ЧКВ в основной группе в течение 12 месяцев выполнено не было (табл. 1).
Таблица 1
Частота развития осложнений ИБС у больных после эндоваскулярных вмешательств, включенных в исследование, за 12 мес. наблюдения
|
Показатель |
Основная группа (n=50) |
Группа сравнения (n=24) |
|
|
I подгруппа (n=27) |
II подгруппа (n=23) |
||
|
Развитие ОКС (чел.) |
2 |
- |
3 |
|
Повторные КАГ (чел.) |
1 |
2 |
3 |
|
Повторное ЧКВ (чел.) |
- |
- |
3 |
При расчете индекса госпитализации за 12 месяцев наблюдения с учетом всех госпитализаций по поводу прогрессирования основного заболевания, развития и прогрессирования осложнений, повторных ЧКВ, из расчета на 100 человек получено, что он составил 37,5 госпитализаций в год на 100 человек в группе сравнения и 10 госпитализаций в год на 100 человек в основной группе.
Анализ экономических затрат на госпитализацию по поводу осложнений ИБС (развитие ОКС, проведение повторной диагностической КАГ и ЧКВ) в течение 12 месяцев проводился во всех группах методом расчета прямых медицинских затрат согласно тарифам, определяемым территориальной программой ОМС в Саратовской области в 2015 г. (табл. 2).
Таблица 2
Структура прямых затрат на терапию осложнений ишемической болезни сердца в сравниваемых группах за 12 мес. наблюдения
|
Показатель |
Основная группа (n=50) |
Группа сравнения (n=24) |
|
|
I подгруппа (n=27) |
II подгруппа (n=23) |
||
|
Развитие ОКС (руб.) |
47994,2 |
- |
71991,3 |
|
Повторные КАГ (руб.) |
22285,3 |
44570,6 |
66855,9 |
|
Повторное ЧКВ (руб.) |
- |
- |
353874, 9 |
|
Общие экономические затраты (руб.) |
70279,5 |
44570,6 |
492722,1 |
В основной группе и в группе сравнения прямые медицинские затраты на госпитализации по поводу развития ОКС определялись суммой расходов на вызов бригады скорой медицинской помощи и оказанием стационарной медицинской помощи согласно стандартам ОМС. В группе сравнения затраты составили 71991,3 руб., в I подгруппе – 47994,2 руб., во II подгруппе случаев ОКС не было. Прямые медицинские затраты на госпитализации, связанные с проведением повторной диагностической КАГ, в группе сравнения составили 66855,9 руб., в I подгруппе – 22285,3руб., во II подгруппе – 44570,6 руб. Прямые медицинские затраты, обусловленные госпитализациями по поводу проведения повторных ЧКВ, в группе сравнения составили 353874, 9 руб. В основной группе повторные ЧКВ не выполнялись.
Из представленной таблицы 2 видно, что суммарные затраты на госпитализации по поводу осложнений ИБС в основной группе были существенно ниже, чем в группе сравнения, причем во II подгруппе суммарные затраты на госпитализации по поводу осложнений ИБС были в 1,6 раз ниже, чем в I подгруппе.
Далее проводился анализ экономических затрат при проведении реабилитационных мероприятий в основной группе. Расходы на проведение реабилитационных мероприятий в I и во II подгруппе были сопоставимы, поскольку курс контролируемых физических тренировок состоял из 10 ежедневных занятий различной интенсивности на стационарном этапе и курса домашних физических тренировок умеренной интенсивности продолжительностью 2 месяца.
Расчет прямых медицинских затрат заключался в сложении затрат на рабочее время медицинского персонала во время тренировки (30 мин) и стоимость использования медицинского оборудования (30 мин) во время проведения стационарного этапа реабилитации. Расходы на стационарном этапе реабилитации составили 232500 руб.
Из анализа прямых экономических затрат следует, что в основной группе расходы на проведение реабилитационных мероприятий (232500 руб.) и терапию осложнений (114850,1 руб.) были ниже, чем в группе сравнения (492722,1 руб). Однако при сопоставимых затратах программы ФТ различной интенсивности по-разному влияют на развитие осложнений ИБС (развитие ОКС, проведение повторной диагностической КАГ и ЧКВ).
Следующим этапом был проведен анализ показателя «затраты – эффективность» (CER) для критерия «повышение толерантности к физической нагрузке». При расчетах получен CER = 232500/0,185 = 1256756,7 для I подгруппы тренирующихся ФТ умеренной интенсивности на тредмиле, CER = 232500/0,368 = 631793,5 для II подгруппы тренирующихся комбинированными ФТ на тредмиле.
Таким образом, при проведении сравнительного анализа клинико-экономической эффективности программ ФТ различной интенсивности, выполняемых на тредмиле в ранние сроки (через 8–10 дней), после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных ИБС с неполной реваскуляризацией коронарных артерий на стационарном и домашнем этапе реабилитации получено, что программа комбинированных ФТ наиболее эффективна, т.к. способствует наибольшему повышению ТФН и снижению числа госпитализаций по поводу осложнений ИБС, чем ФТ умеренной интенсивности на тредмиле, а по экономическим затратам сопоставима с ними и имеет наименьший показатель «затраты – эффективность».
Заключение
Ведение пациентов с ИБС, перенесших ЧКВ, на современном этапе предусматривает, наряду с длительной лекарственной терапией, раннее проведение реабилитационных мероприятий с использованием контролируемых ФТ при сохранении преемственности между этапами реабилитации и прежде всего стационарного и амбулаторного (домашнего).
Программа комбинированных ФТ на тредмиле, выполняемая в ранние сроки (через 8–10 дней), после ЧКВ эффективно снижает экономические расходы на ведение пациентов ИБС, перенесших ЧКВ уже в течение 12 месяцев, что позволяет считать её применение в клинической практике экономически оправданным. Использование подобных методик физических тренировок при составлении программ кардиореабилитации будет способствовать снижению финансовых затрат при планировании и реализации масштабных программ в области вторичной профилактики ИБС.