По современным представлениям, ожирение рассматривается в роли основного, хорошо установленного фактора риска камнеобразования [8]. Взаимосвязанные с ожирением компоненты метаболического синдрома (МС), за исключением артериальной гипертонии, также являются независимыми предикторами ЖКБ [1], при этом одним из общих установленных звеньев патогенеза данных процессов является хроническое воспалительное состояние, ассоциированное с повышенными уровнями провоспалительных факторов, что сопровождается увеличением секреции печенью холестерина и перенасыщения им желчи [3, 5].
Быстрая потеря веса, даже в пределах целевых значений, также увеличивает риск образования камней [7]. Важную роль в указанных процессах играет изменение характера питания, в ассоциации с генетическими полиморфизмами в генах контролирующих метаболизм холестерина, с чем большинство исследователей связывают значительный рост распространенности ЖКБ среди различных коренных народностей [2].
Представленные данные свидетельствуют, что для управления данным заболеванием, в том числе на популяционном уровне посредством формирования регистра, необходимо выявление и учет всех возможных факторов риска (ожирение, быстрая потеря веса, малоподвижный образ жизни, а также ключевые факторы питания), что даст возможность своевременно определиться с тактикой ведения пациента и позволит снизить частоту осложнения ЖКБ, а с учетом данных о роли конституционального фактора [3] исследование прогностического значения нарушений трофического статуса имеет большое научное и практическое значение.
Цель исследования
Изучить прогностическое значение параметров трофического статуса на риск прогрессирования желчнокаменной болезни, риск холецистэктомии и ее осложнений по данным 12-и месячного проспективного наблюдения в зависимости от наличия абдоминального ожирения.
Материал и методы исследования
Обследовано 268 пациентов, включенных в регистр больных ЖКБ Тюменской области, в том числе 47 мужчин (17,5 %) и 221 женщина (82,5 %). Возраст обследуемых колебался от 24 до 65 лет, медиана возраста 46 лет, интерквартильный размах (LQ-UQ) 42,5 –53 года. Критерии включения: 1-я группа – пациенты с ЖКБ без ожирения (n=127): ЖКБ I стадия (билиарный сладж); ЖКБ II стадия (формирование желчных камней); окружность талии менее 80 см у женщин, менее 94 см у мужчин, ИМТ менее 30 кг/м2; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и 2-я группа – пациенты с ЖКБ в ассоциации с АО (n=141): ЖКБ I стадия (билиарный сладж); ЖКБ II стадия (формирование желчных камней); ОТ более 80 см у женщин, более 94 см у мужчин, ИМТ менее 30 кг/м2; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: холецистэктомия в анамнезе; тяжелая сердечная недостаточность; заболевания почек; онкологические заболевания; заболевания соединительной ткани; сахарный диабет; перенесенные ранее вирусные гепатиты, описторхоз, токсические лекарственные, врожденные метаболические заболевания печени; психические расстройства; отказ от участия в исследовании.
Методы оценки трофического статуса включали антропометрические исследования: определение массы тела; измерение роста, окружность талии. Объем мышц плеча (ОМП) рассчитывался по формуле: ОМП=ОП (см)-[0,314•КЖСТ (мм)]. Проводился расчет индекса массы тела (ИМТ): ИМТ < 18,5 кг/м2 – дефицит массы тела, ИМТ 18,5–24,9 кг/м2 – норма, ИМТ 25-29,9 кг/м2 – избыток массы тела, ИМТ 30-34,9 кг/м2 – ожирение I степени, ИМТ 35-39,9 кг/м2 – ожирение II степени, ИМТ ≥ 40 кг/м2 – ожирение III степени.
Оценки особенностей пищевого рациона – метод анализа частоты потребления пищи, разработанный с учетом особенностей питания населения России в институте питания РАМН.
Ультразвуковые критерии наличия билиарного сладжа (Accuvix V20 Prestige): микролитиаз – взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ) в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела пациента; замазкообразная желчь – эхонеоднородная желчь с наличием сгустков (ЭЖС) различной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени, или в редких случаях – с эффектом ослабления за сгустком; конкременты в желчном пузыре диагностировались при обнаружении в полости пузыря эхоконтрастного образования, образующего за собой ультразвуковую тень.
Статистическая обработка материалов проведена с использованием программы Statistica 10. Переменные представлены в виде медианы и значений 25–75 перцентиля – Me (LQ-UQ). Различия между выборками устанавливались путем проверок нулевых статистических гипотез с использованием непараметрического критерия Mann – Whitney (U Test) и критерия χ2 (Chi-square). Прогностическое значение параметров трофического статуса оценивалось методом множительных оценок Kaplan-Maier с использованием F критерия Cox, поиск предикторов проведен с использованием нелинейного многофакторного пошагового анализа.
Результаты исследования и их обсуждение
Важнейшим экзогенным фактором является характер питания, который связан с географическими, национальными и экономическими особенностями жизни населения. Предположение о том, что питание представляет собой ключевой фактор, способствующий образованию желчных камней, возникло достаточно давно, однако результаты исследований, направленных на уточнение данной гипотезы, показали достаточно противоречивые результаты [1, 2, 3, 10]. На данный момент можно с уверенностью сказать, что избыточная калорийность питания приводит к ожирению, являющемуся главным фактором риска ЖКБ, при этом роль содержания отдельных макро- и микронутриентов продолжает оставаться предметом дискуссии [4, 6, 9].
Анализ энергетической ценности показал, что калорийность питания в группе с ЖКБ без признаков ожирения статистически значимо ниже, на фоне этого группы значимо различались по абсолютному содержанию жиров и углеводов, включая простые сахара, так и по абсолютному содержанию в составе суточного рациона полисахаридов, а также по уровню потребления некоторых микронутриентов (таблица 1). Указанное обстоятельство свидетельствует о статистически значимо более высоком содержании указанных макро- и мокронутриентов в рационе пациентов с ЖКБ в ассоциации с ожирением. Указанные результаты, прежде всего, объясняются увеличением общего количества потребляемой пищи в группе с ожирением, тогда как значимых различий в массовой доле отдельных пулов ЖК получено не было, так доля белков у респондентов из 1-й группы составила 33,2 (30,5–38,9) %, тогда как во 2-й группе – 34,2 (28,3–38,0) %, доля простых сахаров от общего количества углеводов – 64,5 (52,6–73,8) % и 63,1 (53,5–73,4) %, при суммарной доле углеводов – 52,1 (45,2-56,6) % и 54,6 (45,6-60,0) %, соответственно.
Таблица 1
Особенности энергетической ценности и макро-микронутриентного состава суточного рациона пациентов с ЖКБ
|
Показатель |
1 группа(n=127) |
2 группа(n=141) |
M-W test |
|
Энергетическая ценность, ккал/сут |
2221,9(1795,9-3060) |
2861,9(1988,8-3475,5) |
p<0,05 |
|
Жиры, г/сут |
82,0(63,9-114,6) |
110,5(68,8-128,0) |
p<0,05 |
|
Простые сахара, г/сут |
181,3(124,0-228,5) |
224,6(148,5-313,8) |
p<0,05 |
|
Полисахариды, г/сут |
107,3(58,2-146,4) |
130,9(71,4-196,3) |
p<0,05 |
|
Углеводы, г/сут |
286,2(240,4-374,3) |
343,1(250,2-465,1) |
p<0,05 |
|
Полиненасыщенные ЖК, г/сут |
16,2(11,1-26,76) |
21,8(12,8-36,07) |
p<0,05 |
|
β- каротин, мг/сут |
3,28(1,73-7,28) |
4,53(2,39-6,51) |
p<0,05 |
|
Витамин Е, мг/сут |
15,2(10,7-23,23) |
18,6(12,4-32,67) |
p<0,05 |
|
Кальций, мг/сут |
903,8(573-1311) |
1045,4(680-1764) |
p<0,05 |
|
Железо, мг/сут |
15,6(10,9-22,8) |
20,75(13,2-26,9) |
p<0,05 |
|
Натрий, мг/сут |
3441(2490-4322) |
4089,3(2995-5594) |
p<0,05 |
|
Калий, мг/сут |
2968,2(1786,4-4244,2) |
3523,8(2745,8-4936,8) |
p<0,05 |
Примечание: M-W test – уровень значимости критерия Mann – Whitney, по сравнению с 1-й группой.
На фоне этого «обеспеченность» пищевыми волокнами составила 57,5 (43,9–75,6) % у пациентов 1-ой группы и 64,2 (44,3–83,2) % во 2-й p≥0,05, а медиана потребления холестерина практически в 2 раза превышала уровень рекомендованных значений, составляя 0,55 (0,35-0,8) мг/сут и 0,53 (0,31-0,9) мг/сут соответственно.
Таким образом, исследование параметров суточного рациона свидетельствует о значимо более высокой калорийности в группе больных ЖКБ в ассоциации с ожирением, тогда как дисбаланс макронутриентного состава выявляется более чем у 50 % больных, независимо от наличия и степени выраженности ожирения (рисунок).
Макронутриентные нарушения и ассоциация калорийности питания с индексом массы тела у пациентов с ЖКБ
Примечание: p – уровень значимости критерия Chi-square (df=1) в сравнении с данными 1-й группы.
Регрессионный анализ, выполненный нами, далее показал, что среди предикторов холецистэктомии (F = 4,72 p =0,007) у больных из регистра ЖКБ наибольший вклад оказывает холелитиаз (b = 0,7, p=0,00001), на втором месте стоит наличие ожирения (b = 0,64, p=0,00013), далее следует ЭЖС (b = 0,5, p=0,0002), ассоциация избыточной калорийности питания с дисбалансом макронутриентного состава (b = 0,47, p=0,00147) и на последнем месте снижение ОМП (b = 0,38, p=0,00325). Риск выполнения холецистэктимии при ассоциации данных параметров в 3,3 раза выше (ОР = 3,3; 95% ДИ 1,6-4,6), а отношение шансов практически в 5 раз выше (ОШ = 4,7; 95 % ДИ 3,1-6,2).
Большое научное и практическое значение имеет выполненное построение раздельных моделей в группе с ожирением и без ожирения (таблица 2). Было установлено наличие определенного вклада нарушений трофического статуса, однако в группе с нормальной и избыточной массой тела возраст и наличие нарушений макронутриентного состава играют большее значение. Так, в 1-й группе среди предикторов холецистэктомии наибольший вклад оказывает холелитиаз, на втором месте стоит ассоциация избыточной калорийности питания с дисбалансом макронутриентного состава, далее следует возраст респондентов на момент включения в исследование, и на последнем месте находится снижение ОМП. Аналогичные исследования во 2-й группе показали менее значимую прогностическую ценность предложенной модели, при этом среди предикторов на 1-м месте также находится холелитиаз, а вот на втором месте находятся значения ИМТ, далее следует возраст и ассоциация ЭЖС при выполнении ультразвукового исследования с деформацией желчного пузыря.
Таблица 2
Регрессионный анализ прогностического значения параметров трофического статуса на риск холецистэктомии у пациентов с ЖКБ, включенных в регистр
|
Предикторы в модели |
b |
Std.Err.-of b |
t |
p-value |
|
|
ЖКБ в ассоциации с нормальной и избыточной массой тела F = 6,4 p =0,0002 |
|||||
|
Step 1 |
Холелитиаз |
0,85 |
0,05 |
8,5 |
0,00001 |
|
Step 2 |
Ассоциация избыточной калорийности + дисбаланс макронутриентного состава |
0,54 |
0,04 |
4,12 |
0,00023 |
|
Step 3 |
Возраст |
0,43 |
0,06 |
3,2 |
0,00254 |
|
Step 4 |
ОМП < 70 % (от номы) |
0,4 |
0,02 |
2,4 |
0,00349 |
|
ЖКБ в ассоциации с ожирением F = 4,6 p =0,00321 |
|||||
|
Step 1 |
Холелитиаз |
0,67 |
0,1 |
6,54 |
0,00001 |
|
Step 2 |
ИМТ ≥40 кг/м2 |
0,65 |
0,09 |
5,2 |
0,000313 |
|
Step 3 |
Возраст |
0,46 |
0,09 |
3,6 |
0,000432 |
|
Step 4 |
ЭЖС при УЗИ + деформация |
0,4 |
0,7 |
3,1 |
0,00654 |
|
Step 5 |
ОМП < 70 % (от номы) |
0,39 |
0,05 |
2,6 |
0,01344 |
Таким образом, сочетание возраста старше 45 лет с наличием нарушений макронутриентного состава ассоциируется с увеличением ОР как в группе с нормальной и избыточной массой тела – ОР = 4,2 (95 % ДИ 2,5-5,2), так и в группе с ожирением – ОР =1,9 (ОР = 1,9; 95 % ДИ 1,1-3,2), что продемонстрировано на рисунке.
Регрессионный анализ прогностического значения параметров трофического статуса на риск поздних осложнений холецистэктомии у пациентов с ЖКБ, включенных в регистр, показал, что среди предикторов (F = 5,76 p =0,0043) наибольший вклад оказывает патология органов пищеварения в анамнезе (b = 0,8, p=0,00001), на втором месте стоит наличие ожирения (b = 0,62, p=0,00254), далее следует дисбаланс макронутриентного состава (b = 0,47, p=0,01254) и на последнем месте – женский пол (b = 0,3, p=0,03047).
Полученные результаты научно обосновывают расширение информационной составляющей регионального регистра ЖКБ с включением пара-метров трофического статуса для своевременного прогнозирования необходимости оперативного лечения и реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных осложнений, и позволяют рекомендовать у больных желчнокаменной болезнью, независимо от наличия и выраженности ожирения, проводить оценку параметров нутриционного статуса.
Заключение
Проведенное исследование показывает, что нарушения нутриционного статуса, характеризующиеся избыточным содержанием жиров, моносахаридов и холестерина, на фоне снижения обеспеченностью пищевыми волокнами у пациентов с ЖКБ выявляются с одинаковой частотой независимо от наличия и степени выраженности ожирения, тогда как среди параметров трофического статуса ведущими предикторами необходимости холецистэктомии и вероятности развития постоперационных осложнений выступают значения индекса массы тела и ассоциация избыточной калорийности с дисбалансом макронутриентного состава рациона.
Прогностическая ценность параметров трофического статуса как маркеров риска холецистэктомии при отсутствии ожирения практически в 2 раза выше. На фоне этого наличие заболеваний органов пищеварения в ассоциации с ожирением, нарушением макронутриентного состава суточного рациона и женским полом сопровождается увеличением относительного риска развития поздних послеоперационных осложнений, относительно больных без комплекса указанных нарушений, также более чем в 2 раза.