В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе за 2015 год «Целевые ориентиры и более широкая перспектива – новые рубежи в работе с фактическими данными» [2] обозначены «новые рубежи в работе с информацией здравоохранения и фактическими данными на предстоящие годы в целях оптимизации мониторинга показателей здоровья в рамках политики Здоровье – 2020». Авторы доклада акцентируют связь понятий благополучия и здоровья населения, и наряду с субъективными показателями благополучия выделяют объективные популяционные показатели, такие как «образование, доход и жилищные условия» [2]. В России эти факторы традиционно характеризуют социально-экономическую ситуацию, влияние которой на здоровье населения и на инвалидность детей вполне доказано, в том числе и нашими предыдущими исследованиями, проведенными по данным периода 2000–2002 гг. Социальный характер процесса инвалидизации детей не вызывает сомнений. Вместе с тем исследований количественной оценки влияния социально-экономических факторов на здоровье населения на межрегиональном уровне недостаточно, тем более, что нестабильность экономической ситуации в стране и в мире требуют периодического повторения подобных исследований.
Цель исследования: оценить влияние показателей экономического благополучия населения на формирование инвалидности детей в регионах России.
Материалы и методы исследования. В качестве методической основы исследования был применен алгоритм, разработанный и апробированный нами и рекомендованный для применения в социально-гигиеническом мониторинге [8].
В качестве материалов исследования была использована официальная информация единой межведомственной информационно-статистической системы (ЕМИСС) Федеральной службы статистики в разрезе 83-х регионов РФ: число детей-инвалидов (0–17 лет), состоящих под наблюдением в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь детям, по данным МЗ РФ [7]; численность постоянного населения в той же возрастной группе (0–17 лет) [6]. В качестве социально-экономических характеристик отобрано два признака: удельный вес численности населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума [5] и уровень безработицы (отношение численности безработных к численности экономически активного населения, рассчитанное в процентах) [4]. При анализе использовался показатель доли семей, получивших и улучшивших жилищные условия в 2013 г., к общему числу семей, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях на конец 2011 года [3]. Всего были проанализированы 20 показателей и около 5 тыс. единиц наблюдения за период 2011–2013 гг.
Проведены расчеты показателей уровня инвалидности детей в регионах, на 10 тыс., в 2011–2013 гг., с последующими расчетами средних за период и ранжированием. Для оценки связей использован метод ранговой корреляции Спирмена. Методом регрессионного анализа проведено моделирование зависимостей показателей инвалидности от характеристик экономического благополучия, отобранных для анализа. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05. Статистический анализ был проведен на основе программных продуктов Microsoft Excel (лицензионное соглашение 8800967) и STATISTICA 6.1. (лицензионное соглашение BXXR904Е306823FAN10). С целью визуализации показателей инвалидности построена картограмма на основе геоинформационной системы в программе 1С. Карта построена методом персентилей (Р), с распределением регионов страны по трем интервалам: интервал минимальных значений – Р0-Р25 (самый светлый цвет на карте), интервал средних значений – Р25-Р75, интервал значений выше среднего – Р75-Р100 (самый темный цвет на карте).
Результаты исследования и их обсуждение
На рисунке приведена картограмма России по уровню инвалидности детей в 2011-2013 гг.
Картограмма России по инвалидности детей (средние значения за 2011–2013 гг., на 10 тыс.)
Как видно из рисунка, самые высокие значения этого показателя в 2011–2013 гг. отмечены в национальных регионах Северо-Кавказского, Южного и Дальневосточного ФО: Чеченская Республика, Республика Ингушетия, Республика Калмыкия, Республике Дагестан, Карачаево-Черкесская Республика, Республике Саха (Якутия) (первые шесть ранговых мест среди субъектов РФ). В десятку регионов с самыми высокими показателями вошли также отдельные русскоязычные и национальные территории Приволжского и Сибирского ФО: Ульяновская, Иркутская и Нижегородская области и Республика Тыва. При анализе картограммы обращает на себя внимание ее мозаичность в ряде сопредельных территорий Дальневосточного, Северо-Западного, Сибирского, Южного ФО. Так, Республика Саха вошла в интервал с максимальными значения инвалидности детей, а соседний Чукотский АО – в интервал с минимальными значениями. В Иркутской области зарегистрированы высокие значения показателя (в интервале Р75-Р100), а в Новосибирской и Томской – низкие (в интервале Р0-Р25). И т.д. Минимальные показатели инвалидности детей в стране отмечены в богатых регионах Уральского ФО.
Полученные результаты картографирования и последующего корреляционного анализа свидетельствуют о продолжении влияния на процесс инвалидизации детей социально-экономических факторов, проявляющегося на популяционном уровне; эта тенденция была установлена нами ранее, по материалам 2000–2002 гг.
В таблице 1 приведены результаты проведенного нами корреляционного анализа показателей инвалидности детей и социально-экономического благополучия в регионах России (по данным 2011–2013). Как видно из таблицы, для большинства классов болезней инвалидности детей с отобранными характеристиками экономического благополучия получены статистически значимые связи слабой и средней силы.
Так, наибольшее количество связей выявлено в отношении показателя удельного веса семей, получивших и улучшивших жилищные условия, к общему числу семей, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях (разброс этих показателей среди регионов страны составлял от 0,85 до 17,5 %), причем связи обратные: с характеристиками инвалидности детей по классам инфекционных и паразитарных болезней, заболеваний глаз, уха, системы кровообращения, органов дыхания, пищеварения и др., чем большее число семей нуждается в улучшении жилищных условий (rs = –0,2–0,3), тем больше показатели инвалидности детей. Обращает внимание прямая связь показателей инвалидности детей вследствие травм и отравлений от уровня безработицы (0,4) и от удельного веса численности населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума (0,2).
Требует объяснения наличие обратных связей показателей бедности и инвалидности вследствие болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ. Можно предположить высокую распространенность избыточной массы тела и ожирения, показатели которых в европейских странах составляют от 45 до 67 % [2]. Однако данную гипотезу необходимо изучить более тщательно.
Таблица 1
Результаты корреляционного анализа показателей инвалидности детей и социально-экономического благополучия в регионах России (по данным 2011–2013 гг.)
|
Показатели инвалидности детей |
Уровень безработицы |
Удельный вес численности населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума |
Доля семей, обеспеченных жильем, от количества семей, состоявших на учете |
|
Все заболевания |
0,3* |
0,3 |
-0,3 |
|
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни |
0,1 |
0,1 |
-0,3 |
|
Новообразования |
-0,2 |
-0,2 |
-0,1 |
|
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ |
-0,5 |
-0,3 |
-0,1 |
|
Психические расстройства и расстройства поведения |
0,1 |
0,1 |
0,0 |
|
Болезни нервной системы |
0,4 |
0,4 |
-0,2 |
|
Заболевания глаза и его придаточного аппарата |
0,1 |
0,1 |
-0,3 |
|
Болезни уха и сосцевидного отростка |
0,0 |
0,1 |
-0,2 |
|
Болезни системы кровообращения |
0,2 |
0,1 |
-0,3 |
|
Болезни органов дыхания |
0,1 |
0,1 |
-0,3 |
|
Болезни органов пищеварения |
0,1 |
0,0 |
-0,3 |
|
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани |
0,2 |
0,0 |
-0,3 |
|
Болезни мочеполовой системы |
0,0 |
0,0 |
-0,3 |
|
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде |
0,0 |
0,0 |
0,1 |
|
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения |
0,2 |
0,0 |
-0,1 |
|
Травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин |
0,4 |
0,2 |
-0,1 |
|
* – жирным шрифтом выделены статистически значимые коэффициенты |
|||
В результате регрессионного анализа установлена статистически значимая зависимость показателей инвалидности от удельного веса численности населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума (модель 1, 2).
Y = 143,80 + 3,47*Х1 (R = 0,27, R2скорр. = 0,06, F = 6,38, p = 0,013, sy = 55,69) (1),
где Y – инвалидность вследствие всех заболеваний, Х1 – численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума в процентах от общей численности населения;
Y = 27,67 + 1,18*Х1 (R = 0,32, R2скорр. = 0,09, F = 9,20, p = 0,003, sy = 15,71) (2),
где Y – инвалидность вследствие болезней нервной системы, Х1 – численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума в процентах от общей численности населения;
Полученные модели (1, 2) свидетельствуют о том, что инвалидность детей в регионах России тем выше, чем беднее население. Вклад удельного веса населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума на формирование показателей инвалидности в 2011–2013 гг. составил 6–9 %.
Получены статистически значимые модели влияния безработицы на формирование показателя инвалидности детей и подростков:
Y = 134,99 + 7,83*Х1 (R = 0,77, R2скорр. = 0,59, F = 121,45, p = 0,000, sy = 36,58) (3),
где Y – инвалидность вследствие всех заболеваний, Х1 – отношение численности безработных к численности экономически активного населения, рассчитанное в процентах;
Y = 27,65 + 2,25*Х1 (R = 0,78, R2скорр. = 0,60, F = 122,35, p = 0,000, sy = 10,46) (4),
где Y – инвалидность вследствие болезней нервной системы, Х1 – отношение численности безработных к численности экономически активного населения, рассчитанное в процентах.
Если вклад удельного веса численности населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума в формирование инвалидности детей невелик, не превышает 9 %, то влияние безработицы гораздо выше, порядка 60 %. Это подтверждается и литературными данными: по данным ВОЗ «безработица оказывает на здоровье как прямое воздействие, коррелируя с повышенным риском смертности и с рискованными видами поведения, включая злоупотребление алкоголем, так и непрямое, через финансовые последствия отсутствия заработка, что ведет к психологическому дистрессу…» [2]. Все это позволяет, на наш взгляд, рассматривать показатель безработицы в качестве наиболее информативного показателя формирования инвалидности детей в регионе.
При оценке зависимости показателей инвалидности от показателей удельного веса семей, получивших и улучшивших жилищные условия к общему числу семей, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, получены статистически значимые модели влияния на формирование инвалидности по ряду классов МКБ-10: инфекционных и паразитарных болезней, заболеваний глаз, болезней уха, системы кровообращения, органов дыхания, пищеварения, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы (вклад составил от 4 до 9 %).
Заслуживает, на наш взгляд, внимания полученная статистически значимая модель формирования инвалидности детей вследствие всех заболеваний от показателей безработицы и жилищных условий (5).
Y = 155,26 + 7,44*Х1 – 2,94Х2 (R = 0,79, R2скорр. = 0,61, F = 65,8, p = 0,000, sy = 35,79) (5),
где Y – инвалидность вследствие всех заболеваний, Х1 – отношение численности безработных к численности экономически активного населения, рассчитанное в процентах, Х2 – показатель удельного веса семей, получивших и улучшивших жилищные условия к общему числу семей, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях.
На основе модели 5 рассчитано предсказанное значение показателя инвалидности детей вследствие всех заболеваний в Омской области, которое составило 197,4 (187,8–206,9) при фактическом показателе 190,7. Таким образом, подтверждено влияние показателей экономического благополучия в формировании инвалидности у детей, хотя роль этого влияния в настоящее время в России двоякая. Очевидно их прямое действие на здоровье населения, в особенности, матери и ребенка, когда низкий доход семьи и другие, непосредственно действующие факторы среды обитания не позволяют правильно питаться, находиться в благоприятных жилищных условиях, соблюдать в полной мере рациональный режим труда и отдыха, здоровый образ жизни, осуществлять оздоровительные мероприятия. С другой стороны, в отношении бедного населения не вызывает сомнения наличие экономического мотива определения статуса «инвалид», который влечет за собой ряд пособий и льгот. Для объяснения современного феномена инвалидизации детей в регионах России необходимо согласиться с мнением академика Б. Т. Величковского о том, что «дело не может сводиться к действию отдельных, даже очень важных факторов. Нужны … системные объяснения…» [1].
Выводы
1) подтвержден вклад показателей экономического благополучия в формирование инвалидности детей на территории России: по материалам 2011–2013 гг. он достигает 60 %;
2) выявлено более существенное влияние в формирование инвалидности детей показателей безработицы в сравнении с удельным весом численности населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума (60 и 9 %, соответственно), что согласуется с мнением ВОЗ по данному вопросу и может быть частично объяснено асоциальными формами поведения, сопряженными с безработицей;
3) в процессе определения причинно-следственных связей в системе «среда – здоровье» и разработке профилактических программ следует учитывать полученные результаты и не возлагать всю ответственность за рост инвалидности детей на систему здравоохранения, что согласуется с позицией ВОЗ по данному вопросу [2].