В настоящее время наблюдается снижение и стабилизация эпидемиологических показателей по туберкулёзу в России [2,7]. Однако Российская Федерация остаётся в числе 22-х стран мира, несущих основное бремя туберкулёза [4]. Инфекции нижних дыхательных путей и туберкулёз, в том числе представляют собой важнейшие причины обращения за медицинской помощью. Туберкулёз лёгких относится к факторам риска стоматологических заболеваний [5]. Пациент-ориентированный подход в лечении больных туберкулёзом позволяет повысить эффективность терапии, улучшить эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в России [2,8].
Стоматологическое здоровье часто отражает не только соматический статус пациентов, но и их социальный статус и образ жизни [1, 3]. У больных туберкулёзом лёгких наравне со значительными изменениями в организме происходят ощутимые изменения стоматологического статуса. Туберкулёз – медико-социальная проблема, поэтому стоматологический статус у больных туберкулёзом может явиться дополнительным шагом в адаптации пациента [6, 9].
Цель исследования – оценить состояние слизистой оболочки, пародонта и твёрдых тканей зубов у больных туберкулёзом лёгких.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 84 пациента: 52 мужчины, средний возраст которых составил 40,2 ± 13 лет, и 32 женщины в возрасте 45 ± 15 лет. Пациенты были разделены на три группы. 1-ую группу составил 31 больной с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких с сохранённой чувствительностью возбудителя к основным противотуберкулёзным препаратам – рифампицину и изониазиду. Во 2-ую группу вошло 28 пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулёза. Обследование пациентов 1-ой и 2-ой групп проводили в КУЗ ВОКПТД им. Н. С. Похвисневой г. Воронежа. 3-ю группу (сравнения) составили 25 человек без туберкулёза лёгких, проходившие профилактический стоматологический осмотр 2 раза в год (весной и осенью) на базе стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России. Группы соответствовали друг другу по возрасту и полу. Больные 1-ой группы проходили интенсивную фазу химиотерапии по I режиму (рифампицин, пиразинамид, этамбутол, изониазид) в течение 2,5–3 месяцев, пациенты 2-ой группы – по IV режиму химиотерапии (капреомицин, циклосерин, протионамид, левофлоксацин, пиразинамид) в течение 8 месяцев.
Диагноз «инфильтративный туберкулёз лёгких» и лекарственную устойчивость микобактерии туберкулёза устанавливали на основании стандартизированных клинико-лабораторных и рентгенологических методов обследования согласно приказам № 109 МЗ РФ от 21 марта 2003 г. и № 951 МЗ РФ от 29 декабря 2014 г.
Для оценки стоматологического статуса пациентов использовали основные (сбор анамнеза, выяснение жалоб, объективное состояние полости рта) и дополнительные методы: определялись индексные показатели (индекс кровоточивости (Muhleman H., Son S.), индекс гигиены (O´Leary), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (Parma C.) и пародонтальный индекс (Russel A.). Стоматологический статус больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких изучали в начале интенсивной фазы химиотерапии и после её завершения.
Статистическая обработка данных осуществлялась на ЭВМ с помощью статистических программ Statistica 8.0 (Stat Soft, Inc.), Biostatistics 4.03 (Mc Graw Hill) и электронных таблиц Excel 2007 (Microsoft, Corp.) под управлением Windows Vista (Microsoft, Corp.). Различия сравниваемых величин определяли по критерию Стьюдента и считали достоверными при критическом уровне значимости различий (p) менее 0,05.
Результаты и обсуждение
По данным анамнеза больные туберкулёзом лёгких по сравнению с пациентами без туберкулёза чаще предъявляли жалобы на сухость слизистой оболочки полости рта, кровоточивость дёсен, гиперестезию зубов и неприятный запах изо рта.
В начале химиотерапии клиническая картина у больных 1-ой и 2-ой групп (индексные показатели) была более выражена без достоверных отличий от пациентов 3-ей группы (табл. 1).
Таблица 1
Индексы гигиены и пародонтальные индексы у обследованных лиц
|
Показатели |
Группы пациентов |
||||
|
Первая (n=31) |
Вторая (n=28) |
Третья (n=25) |
|||
|
при поступ- лении |
после интенс. фазы |
при поступ- лении |
после интенс. фазы |
при поступ- лении |
|
|
Индекс кровоточи-вости |
1,76±0,12 |
2,45±0,05* |
1,75±0,05 |
2,44±0,08* |
1,72±0,08 |
|
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, % |
26,5±0,5 |
43,9±1,1* |
26,7±1,1
|
42,7±0,05* |
26,3±1,31 |
|
Индекс гигиены, % |
43,5±0,5$ |
67,7±0,7* |
45,7±1,1# $ |
66,2±0,8$ |
41,8±0,8 |
|
Пародонталь-ный индекс |
0,78±0,06 |
2,96±0,08$ |
0,77±0,04 |
3,02±0,06# $ |
0,74±0,04 |
Примечание: * – различия показателей до и после лечения достоверны, р<0,05; # – различия показателей 1-ой и 2-ой группы достоверны, р<0,05; $ – различия показателей достоверны по сравнению с 3-ей группой, р<0,05.
На кровоточивость дёсен жаловалось 61,2 % больных 1-ой группы, 78,5 % пациентов 2-ой группы и 60 % больных 3-ей группы, на неприятный запах изо рта – 48,4 %, 60,7% и 36 % соответственно, на сухость полости рта – 22,5 % больных 1-ой группы, 25 % пациентов 2-ой группы и 16 % больных 3-ей группы, на гиперестезию – 32,3 %, 35,7 % и 28 % соответственно (рисунок).
Жалобы, предъявляемые пациентами при первичном осмотре
18 (58 %) пациентов 1-ой группы и 10 (35,7 %) больных 2-ой группы проводили индивидуальную гигиену полости рта не реже 1 раза в день, 9 (29 %) и 9 (32,1 %) соответственно – 2 раза в день, не соблюдали гигиену полости рта – 4 (12,9 %) больных 1-ой группы и 9 (32,1 %) пациентов 2-ой группы. Среди пациентов 1-ой и 2-ой групп не посещали или не помнили, когда последний раз посещали врача-стоматолога 64,4 %, 35,6 % – посещали 1 раз в год. В 3-ей группе все пациенты посещали врача-стоматолога 1–2 раза в год и соблюдали индивидуальную гигиену полости рта. Гигиеническая культура пациентов может быть связана с их социальным статусом и образом жизни. 64,5 % пациентов 1-ой группы, 57,1 % больных 2-ой группы и 72 % пациентов 3-ей группы являлись городскими жителями. 66,1 % больных туберкулёзом лёгких имели среднее и средне-специальное образование и 33,9 % – высшее. В группе сравнения преобладали пациенты с высшим образованием. Работающих пациентов в 1-ой группе было 70,9 %, во 2-ой группе – 78,6 %, в 3-ей группе 88 %. Курящих пациентов в 1-ой группе наблюдалось 80,6 %, во 2-ой группе – 75 %, в 3-ей группе – 36 %. Злоупотребляло алкоголем 22 % пациентов 1-ой и 2-ой группы, достоверных различий между группами не было. В группе сравнения пациенты отрицали злоупотребление алкоголем.
Выявлено, что у всех пациентов с инфильтративным туберкулёзом лёгких и у больных без сочетанной патологии наблюдались гингивит и хронический генерализованный пародонтит разной степени выраженности. У пациентов 1-ой группы гингивит выявлялся в 35,5% случаев, пародонтит – 29 %, у больных 2-ой группы гингивит – 35,7 %, пародонтит – 32,1 % соответственно. У 48 % пациентов 3-ей группы обнаружили гингивит, пародонтит – у 36 %. В том числе отмечались и кариозные поражения твёрдых тканей зубов. У 76,3 % больных 1-ой и 2-ой групп выявили патологическую стираемость зубов и отсутствие зубов в количестве от 1 до 15 и выше.
По числу кариозных поражений достоверных отличий между группами пациентов не было (табл. 2).
Таблица 2
Частота стоматологических заболеваний
|
Показатели
|
Группы пациентов |
||||
|
Первая (n=31) |
Вторая (n=28) |
Третья (n=25) |
|||
|
при поступле- нии |
после интенс. фазы |
при поступле- нии |
после интенс. фазы |
при постуле- нии |
|
|
КПУ, % |
80,6 |
80,6 |
78,5 |
78,5 |
60 |
|
Гингивит, % |
35,5 |
70,9 |
35,7 |
71,4 |
48 |
|
Пародонтит,% |
29 |
48,4 |
32,1 |
57,1 |
36 |
После проведения интенсивной фазы химиотерапии наблюдалось достоверное ухудшение клинических признаков пародонтита (p<0,05): увеличение папиллярно-маргинально-альвеолярного и пародонтального индексов, индекса кровоточивости, повышение индекса гигиены в 1-ой и 2-ой группах. У больных 2-ой группы значения пародонтального индекса были достоверно выше после завершения интенсивной фазы химиотерапии по сравнению с показателем 1-ой группы (табл. 1).
Число пациентов первых двух групп по показателям КПУ осталось неизменным после проведения интенсивной фазы химиотерапии. Но возросло количество случаев гингивита в 1-ой группе до 70,9 %, во 2-ой группе до 71,4 % и пародонтита до 48,4 % и 57,1 % соответственно.
Уровень интенсивности кариозных поражений, патологической стираемости зубов, отсутствия зубов у пациентов с инфильтративным туберкулёзом лёгких следует оценить как очень неблагоприятный.
У пациентов с инфильтративным туберкулёзом лёгких значительные изменения в ротовой полости происходили в тканях пародонта. Течение воспалительных заболеваний пародонта у больных 1-ой и 2-ой групп характеризовалось более частыми обострениями процесса до 5–6 раз в год, по данным систематического диспансерного наблюдения, в отличие от пациентов без туберкулёза лёгких, у которых выявлялась сезонность обострения 1–2 раза в год в весенне-осенний период. Это может быть обусловлено увеличением продуктов распада микроорганизмов и уменьшением активности защитных факторов от них при ухудшении соматического здоровья пациентов вследствие инфильтративного туберкулёза лёгких. Так же у больных инфильтративным туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулёза отмечались значительные изменения индексных показателей. Это может быть связано с более продолжительной интенсивной фазой химиотерапии у данных пациентов и длительностью течения данной формы туберкулёза лёгких, приёмом большего количества лекарственных препаратов, отсюда и длительная интоксикация, нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
Выводы
Стоматологический статус пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулёзом лёгких характеризуется проявлением основных стоматологических заболеваний таких, как кариес, воспалительные заболевания пародонта, патологическая стираемость зубов, частичное отсутствие зубов.
У больных инфильтративным туберкулёзом лёгких чаще выявляются основные стоматологические заболевания, чем у пациентов, свободных от туберкулёза.
У пациентов с инфильтративным туберкулёзом лёгких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза на фоне химиотерапии отмечалось значительное ухудшение индексных показателей. Вероятно, это обусловлено длительностью интенсивной фазой химиотерапии, особенностями течения формы туберкулёза лёгких у данных больных, приёмом большего количества лекарственных препаратов.
Среди больных туберкулёзом чаще отмечались безработица, курение, злоупотребление алкоголем. Это, безусловно, отразилось на отсутствии гигиенической грамотности: редком посещении врачей-стоматологов, плохой индивидуальной гигиене полости рта и отсутствии желания следить за состоянием стоматологического статуса.
Необходимо обучать пациентов с туберкулёзом лёгких не только правилам инфекционного контроля, но и правилам индивидуальной гигиены полости рта, стимулировать их регулярно проходить стоматологические осмотры, своевременно лечиться и протезироваться у стоматолога.