Проблема защиты головного мозга от ишемического повреждения во время операции на сонных артериях остается актуальной с момента появления в арсенале сосудистых хирургов операции каротидной эндартерэктомии, как высокоэффективного метода профилактики развития ишемического инсульта [7]. Поиск путей снижения интраоперационных неврологических осложнений ведется одновременно в нескольких направлениях [8].
Во многом спектр используемых алгоритмов церебропротекции зависит от выбора метода анестезиологического пособия. Вопрос об анестезии: общая или местная – остается открытым Ряд исследователей указывает на широкие возможности нейромониторинга при операциях под местной анестезией. В таком случае пациент сохраняет сознание и способен отвечать на вопросы хирурга, выполнять простейшие команды, что отображает степень декомпенсации высшей нервной деятельности при ишемии мозга. Кроме того, важным ориентиром является проведение пробы Маттаса [1].
Положительные моменты местного обезболивания заключаются:
1. В непрерывном нейромониторинге, не требующем специального дорогостоящего оборудования (вербальный и визуальный контроль неврологического статуса) – ухудшение состояния пациента (появление общемозговой или очаговой симптоматики) позволяет вносить немедленные коррективы в ход операции.
2. Более статистически редком использовании внутрипросветного шунта.
3. Снижении риска тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. 4. Сокращение пребывания пациента в отделении интенсивной терапии [5,14,18,21].
К минусам данной методики стоит отнести:
1. Существенная психологическая нагрузка на оперируемого, связанная с длительным неудобным и некомфортным вынужденным положением, психологическим стрессом.
2. Психологическая нагрузка на оператора, связанная с необходимостью поддерживать контакт с «бодрствующим» пациентом.
3. Возможность недостаточности обезболивания или «мозаичной блокады».
4. Осложнения, связанные с блокадой близлежащих крупных нервных стволов на стороне анестезии – диафрагмального, блуждающего, симпатического ствола [14,19,22].
К позитивными характеристикам эндотрахеального наркоза относятся:
1. Контроль над проходимостью дыхательных путей, реализуемый при интубации трахеи.
2. Коррекция уровня углекислого газа в крови, являющегося мощным ангиодилятатором.
3. Использование барбитуратов для анестезии, проявляющих цитопротективные и антигипоксические свойства.
4. Снижение психологической нагрузки при отключении сознания пациента, важное как для оперируемого, так и для оператора [16,17,23,24].
В то же время методика имеет ряд недостатков:
1. Риски, связанные с интубацией и экстубацией трахеи.
2. Увеличение частоты осложнений, в особенности со стороны сердечно-сосудистой системы – развитие острого инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений ритма сердца.
3. Сложности в непрерывности нейромониторинга и неизбежная задержка в регистрации церебральной ишемии как на этапе пережатия внутренней сонной артерии, так и на этапах запуска кровотока и экстубации [9,19,20,23].
Надежды приверженцев местного обезболивания на результаты завершенного крупномасштабного рандомизированного клинического исследования GALA (сравнение местной анестезии и общего обезболивания при операциях на каротидной бифуркации) [15], в котором приняли участие 3526 пациентов, не оправдались. По результатам метаанализа данных исследования GALA было показано отсутствие снижения частоты развития инсульта и наступления летального исхода после оперативного вмешательства под местной анестезией. Тенденция к снижению интраоперационной летальности при применении региональной анестезии была недостоверной. По всей вероятности использование региональной анестезии было обусловлено небольшим числом вмешательств с формированием артериальных шунтов. Вывод, который делают при этом исследователи, звучит как: пациенты и хирурги могут выбрать любой вид анестезии: выбор зависит от клинической ситуации и личных предпочтений [5,9,15]. Дизайн исследования GALA также подвергался критике в методах отбора больных, контроле по тяжести состояния пациентов, медикаментозному пособию, большому разнообразию в хирургической технике.
Наша клиника использует эндотрахеальный наркоз, как методику, позволяющую наиболее широко использовать уже существующие, и широко применяемые, так и перспективные методы зашиты головного мозга. Базово данные методики можно разделить на мероприятия, направленные на: 1. Усиление артериального кровотока – установка внутреннего шунта, применение вазодилататоров, управляемая гиперкапния, повышение системного артериального давления. 2. Профилактика тромботических осложнений – гепаринизация. 3. Снижение метаболической активности головного мозга – управляемая гипотермия, тиопенталовая защита. 4. Оптимизация обменных процессов головного мозга при ишемии – введение антигипоксантов и антиоксидантов, ловушек свободных радикалов.
Применение данных методик возможно как изолированно, так и в комплексе [4]. Часть из них стало рутинной практикой при каротидной эндартерэктомии (гепаринизация, тиопенталовая защита, применение антигипоксантов – цитофлавина, актовегина, повышение системного артериального давления) и практически не зависит от пациента и особенностей оперативного вмешательства [2,4,8]. Широко используемый ранее метод повышения парциального давления углекислого газа в настоящее время потерял актуальность из-за отсутствия явных преимуществ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в особенности – нарушения ритма. В то же время краниоцеребральная гипотермия, представляясь перспективной и патофизиологически обоснованной (потребление кислорода уменьшается приблизительно на 7 % на каждый градус снижения температуры тела) методикой, предполагает наличие специального дорогостоящего оборудования, требует индивидуального подхода и существенно увеличивает длительность проведения операции [2].
Другим высокоэффективным методом профилактики ишемического поражения головного мозга является применение интраоперационного внутрипросветного шунта [1,3]. Данная методика имеет ряд как очевидных положительных моментов, так и ряд отрицательных. К положительным можно отнести сохранение кровотока по ВСА на всем протяжении операции во время проведения каротидной эндартерэктомии с применением внутрипросветного шунта и сохранение фактически «нормальной» гемодинамики в головном мозге на всем протяжении оперативного вмешательства. Однако существует ряд отрицательных сторон применения данной методики: существенное техническое усложнение оперативного пособия (особенно при эверсионной эндартерэктомии), увеличение продолжительности операции, высокий риск местных осложнений, включая воздушную эмболию, тромбоз сонных артерий, отслойку и заворот интимы, ограничение оперативного пространства и зачастую технические сложности с его выполнением [3]. В связи с вышеизложенным, вопрос о показаниях к применению внутрипросветного шунта остается открытым.
Ряд авторов, несмотря на возможные осложнения, считают данную методику обязательной при каротидной эндартерэктомии. В то же время наиболее распространенной позицией по данному вопросу остается применение внутрипросветного шунта строго по показаниям [3,5]. Тактика при этом во многом определяется начальными данными о состоянии коллатерального кровообращения. Для этого до настоящего времени широко применялась и продолжает применяться определение ретроградного давления. Определение ретроградного давления относится к наиболее доступным инвазивным методикам и имеет до настоящего времени достаточно широкое применение, несмотря на инвазивность. В норме толерантность к пережатию – индекс ретроградного давления должен быть более 0,4 при ретроградном давлении более 40 мм рт. ст. При артериальном давлениименее 40 мм рт. ст. и отсутствии пульсирующего кровотока показано использование внутрипросветного шунта [6,25]. Альтернативной методикой контроля церебрального кровотока во время операции на сонных артериях является проведение интраоперационной транскраниальной допплерографии (ТКДГ) при выполнении операции под общим обезболиванием. Так, снижение скорости кровотока в бассейне средней мозговой артерии (СМА) <30 см / сек в течении 3 минут [11,13] или соотношение скоростей в период до пережатия и в момент пережатия сонных артерий <0.6, рассматривается в качестве прямого показания к использованию внутрипросветного шунта [13,25]. Некоторые исследователи считают показанием к установке шунта любое изменение кровотока в русле СМА на фоне пережатия сонных артерий. Изменения церебрального кровотока при ТКДГ регистрируются быстрее, чем при ЭЭГ и оценке активности возбужденного соматосенсорного потенциала [25]. Однако важно отметить, что компенсация кровообращения в головном мозге осуществляется за счет сети коллатералей. Межартериальные анастомозы как внутри отделов головного мозга, так и между контралатеральными полушариями чрезвычайно развиты, и значение их трудно переоценить. Данные приспособительные механизмы, развившиеся в результате эволюции, позволяют перераспределять кровоток в случае возникновения обструкции внутримозговых артерий [3,6,10]. В случае локализации гемодинамического ареста в экстракраниальном отделе (ОСА, ВСА) коллатеральное кровообращение часто осуществляется посредством виллизиевого круга (через заднюю (ЗСА) и переднюю (ПСА) соединительные артерии). Крайне показательным является активизация глазничного анастомоза, свидетельствующая о гемодинамической недостаточности виллизиева круга, или при билатеральной окклюзии ВСА [25]. Необходимо учитывать высокую вариабельность коллатерального кровотока, индивидуальные особенности архитектоники виллизиева круга. Нормально развитый виллизиев круг встречается лишь в 25–50 % случаев. В переднем отделе отклонения от нормы выявляются немного реже, чем аномалии в строении заднего отдела. Данные особенности способны накладывать значительные сложности при описании и расшифровке данных ТКДГ [11,12].
Регистрация сатурации кислорода в луковице яремной вены (дискретное или постоянное) достаточно эффективно, но сопряжено с ложноположительными и ложноотрицательными данными, связанными с переменой положения тела пациента, присутствием примесей внечерепной крови. Кроме того, данные, полученные на контралатеральных отделах головы, могут существенно отличаться.
Стабильные показатели и высокоточные данные может демонстрировать прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга (рtiO2), основанное на имплантации электрода в вещество мозга. Но значительность инвазии и риск гнойно-септических осложнений головного мозга сводят на нет преимущества данного метода [12].
Весьма перспективным методом изучения процессов тканевого дыхания головного мозга и непосредственного интраоперационного мониторинга церебральной гипоксии представляется нам метод церебральной оксиметрии или спектроскопии в близком к инфракрасному спектре [15]. Кроме того, проведенные нами исследования показали, что вероятность ишемических осложнений коррелирует с интраоперационным снижением rSO2 менее 45 %, а также снижение rSO2 более чем на 20 % от исходных значений. Таким образом был выявлен прогностически неблагоприятный фактор развития послеоперационных осложнений [11].
Применение церебральной оксиметрии в комплексе с ТКДГ позволило нам своевременно выявлять пациентов группы риска и заранее адаптировать головной мозг пациента к условиям программируемой временной ишемии, используя методику «тренировки» кровотока головного мозга кратковременным пережатием ВСА. Широкое использование медикаментозной защиты антигипоксантами, управляемой умеренной (150–160 мм рт. ст.) артериальной гипертензии, гепаринизации позволило нам фактически отказаться от применения внутреннего шунта, обоснованно опираясь на данные ТКДГ и церебральной оксиметрии.