За последние десятилетия условия труда врачей-стоматологов существенно изменились в связи с тем, что стоматология является одной из отраслей здравоохранения, которая претерпевает активную модернизацию, проявляющуюся в широком внедрении нового лечебно-диагностического оборудования, новых лекарственных препаратов [1,2,3,7], но не исключило неблагоприятное воздействие на организм врача-стоматолога комплекса производственных факторов химического, физического, микробиологической генеза [9]. В связи с этим до настоящего момента является актуальным поиск эффективных систем управления профессиональными рисками здоровью врачей-стоматологов, отвечающие современным требованиям профилактической медицины. Согласно международному опыту проблема повышения качества оказываемых медицинских услуг и эффективность клинической деятельности за счет улучшения кадрового потенциала может решаться путем реализации в лечебно-профилактических учреждениях концепции «Бережливое производство» [10].

Цель – гигиеническое обоснование системы управления профессиональными рисками при реализации концепции «Бережливое производство» в лечебно-профилактическом учреждении стоматологического профиля.

Материалы и методы исследования

Для гигиенического обоснования системы управления профессиональными рисками путем реализации концепции «бережливое производство» проведена оценка условий труда врачей-стоматологов согласно Руководства Р 2.2.2006-05 по данным карт аттестации 48 рабочих мест врачей-стоматологов основных профессий. Индивидуальный профессиональный риск у 48 врачей-стоматологов терапевтов, хирургов, ортопедов рассчитан на основании данных условий труда на рабочих местах врачей, их стажа работы, возраста, а также индивидуального состояния здоровья по методике Н.Ф. Измерова, Л.В. Прокопенко, Н.И. Симоновой и др. (2010) [6]. С целью доказательной медицины неблагоприятного влияния факторов производственной среды на организм врачей-стоматологов и реализации профессиональных рисков на их рабочих местах, проведена оценка функционального состояния организма врачей-стоматологов основных профессий – терапевтов, хирургов, ортопедов по показателям функционального состояния систем, испытывающих максимальное напряжение при выполнении врачом-стоматологом профессиональных обязанностей, таких как центральная нервная, сердечно-сосудистая системы. Функциональное состояние центральной нервной системы оценено по методике М.П. Мороз (2003) по показателю устойчивости нервной реакции (УР), характеризующего интегральный уровень работоспособности [8]. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы изучено по интегральному показателю – индексу напряжения регуляторных систем; рассчитанный на аппаратно-программном комплексе ORTO-expert, в основу работы которого положен метод вариационной пульсометрии [5]. Оценка синдрома эмоционального выгорания проведена анкетным способом по методике В.В. Бойко (2002) «Диагностика эмоционального выгорания личности» c определением стадии выраженности каждой из фаз синдрома эмоционального выгорания и степени сформированности симптомов фаз у каждого обследуемого врача-стоматолога. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием стандартных методов вариационной статистики с определением средней арифметической, средней ошибки [4]. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах были использованы параметрический метод Стьюдента и непараметрический метод Манна – Уитни [4]. Корреляционный анализ проведен методом Пирсона (Rosner V.A., 1982). Расчеты осуществлялись с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Office 2003»: «Microsoft Exel», «Statistica».

Результаты исследований

В результате оценки условий труда установлено, что ведущими неблагоприятными факторами производственной среды для врачей-стоматологов исследуемых профессий являлись сниженный уровень искусственного производственного освещения, вынужденная рабочая поза, напряжённость трудового процесса. Так, снижение общей искусственной освещенности относительно гигиенических норм составило 46Лк на рабочих местах хирургов; 193Лк у терапевтов, тогда как у ортопедов этот показатель соответствовал гигиеническим нормативам и составил 530Лк. Ведущим фактором трудового процесса по его тяжести у стоматологов основных профессий являлась вынужденная рабочая поза, а по напряженности трудового процесса степень ответственности за результат собственной деятельности, важность ошибки в условиях решения сложных задач с выбором наиболее рационального в каждом частном случае алгоритма действий, выполнение работы в условиях дефицита времени. Комплексная оценка условий труда врачей-стоматологов всех изучаемых профессий свидетельствует о том, что условия труда являлись вредными первой степени (3.1).

Расчет индивидуальных профессиональных рисков, учитывающие условия труда, возраст, стаж, а также состояние здоровья врачей-стоматологов показал, что низкий уровень индивидуального профессионального риска выявлен лишь у 12,5 % стоматологов-терапевтов, 43,8 % стоматологов-хирургов и у 56,4 % стоматологов-ортопедов. Средний уровень индивидуального профессионального риска установлен у 56,3 % стоматологов-терапевтов, у 31,3 % стоматологов-хирургов и 18,8 % стоматологов-ортопедов. Высокий уровень индивидуального профессионального риска выявлен у 31,3 % стоматологов-терапевтов и у 24,9 % стоматологов-хирургов и 24,8 % стоматологов-ортопедов.

Анализ уровня умственной работоспособности, как интегрального показателя функционального состояния центральной нервной системы, свидетельствует о том, что нормальный уровень умственной работоспособности выявлен лишь у 1,6 % врачей-стоматологов-терапевтов и у 3,2 % врачей-стоматологов-хирургов, тогда как среди врачей-стоматологов-ортопедов нормальная умственная работоспособность выявлена у 26,6 % врачей (Рис. 1). В то же время 10,9 % врачей-стоматологов-терапевтов, 7,7 % врачей-стоматологов-хирургов и 4,7 % стоматологов-ортопедов имели сниженную умственную работоспособность. У 56,3 % терапевтов и у 54,7 % хирургов выявлена существенно сниженная работоспособность, в то время как среди ортопедов удельный вес врачей с таким уровнем работоспособности составлял лишь 15,5 %.

Рис.1. Распределение врачей-стоматологов основных профессий в зависимости от уровня работоспособности, %

Анализ данных, представленных в таблице 1, свидетельствует о том, что интегральный показатель регуляторных систем организма – индекс напряжения, не находился в диапазоне физиологических величин, соответствующих удовлетворительному уровню биологической адаптации. Так, удовлетворительный уровень биологической адаптации выявлен у 31,3 % врачей-стоматологов-терапевтов; у 18,7 % врачей-стоматологов-хирургов и у 37,5 % врачей-стоматологов-ортопедов. Неудовлетворительная адаптация определена у 50,4 % врачей-стоматологов-хирургов и у 46,3 % врачей-стоматологов-ортопедов и лишь у 10 % врачей стоматологов-терапевтов (Рис.2). Срыв механизмов адаптации, свидетельствующий о развитии патологических процессов в организме, установлен лишь у 8,7 %–12,0 % врачей стоматологов основных профессий.

Таблица 1

Индекс напряжения у стоматологов основных профессий

* p<0,05 при сравнении данных внутри каждой профессиональной группы в покое и ортостазе.

Уровень биологической адаптации: А – Удовлетворительный, Б – Напряжение механизмов адаптации, В – Неудовлетворительный, Г – Срыв

Рис. 2. Распределение врачей-стоматологов в зависимости от уровня биологической адаптации, %

Профессиональная деятельность врачей стоматологического профиля связана с риском развития синдрома эмоционального выгорания, формирование которого приводит к снижению качества выполняемой работы врачом-стоматологом (Клебанова В.А., 1993; Налимов А.Р., 2006; Friedlander G., 2003). Установлено, что для врачей-стоматологов фазы синдрома эмоционального выгорания находились в стадии формирования и в среднем составляли по фазе «Напряжения» 40,4±3,8 баллов; по фазе «Резистенция» – 33,1±7,4 баллов и по фазе «Истощение» 34,6±9,5 баллов. У врачей-стоматологов определены максимальные значения выраженности таких симптомов, как «Неудовлетворенность собой» в фазе «Напряжения» (16,1±0,68баллов – стадия сложившегося симптома) и «Эмоциональный дефицит» в фазе «Истощение» (14,9±3,7 баллов – стадия складывающегося симптома), «Переживание психотравмирующих обстоятельств» в фазе «Напряжения» (10,5±1,5 баллов – стадия складывающегося симптома). Остальные же симптомы стадий синдрома эмоционального выгорания находились в диапазоне до 9 баллов, что расценивается как не сложившиеся симптомы

Корреляционный анализ, проведенный между данными индивидуальных профессиональных рисков врачей-стоматологов и интегральными показателями функционального состояния их организма, выявил средние и сильной степени корреляционные связи между изучаемыми явлениями. Так, индивидуальный профессиональный риск имел сильную прямую корреляционную связь с индексом напряжения (R=0,705); сильную обратную связь с устойчивостью нервной реакции, отражающую интегральный уровень функционирования центральной нервной системы (R=-0,800), прямую среднюю корреляционную связь с балльной оценкой стадий синдрома эмоционального выгорания (R=0,566).

С учетом полученных результатов о функциональном состоянии систем организма врачей-стоматологов, задействованных в трудовом процессе, и их взаимосвязи с условиями труда и индивидуальными профессиональными рисками, нами дано гигиеническое обоснование основных способов, методов и инструментов системы управления профессиональными рисками путем внедрения концепции «Бережливое производство» в лечебно-профилактические учреждения стоматологического профиля (Табл. 2). В каждой подсистеме были научно обоснованы направления профилактических мероприятий («Методы улучшения»), способы их реализации («Инструменты улучшения») и предложены индикаторные показатели эффективности внедрения подсистем «Стратегическое управление», «Процессы» и «Персонал». Так, в качестве индикаторных показателей эффективности внедрения системы управления профессиональными рисками здоровью врачей-стоматологов концепции «Бережливое производство» необходимо рассматривать в первую очередь, в рамках направления «Система управления профессиональными рисками врачей-стоматологов в ЛПУ» – долю врачей-стоматологов из числа обследованных имеющих высокий и очень высокий индивидуальный профессиональный риск (%); «Мероприятия, направленные на повышение резервных возможностей организма и адаптации врачей-стоматологов к факторам производственной среды» – доля врачей, имеющих неудовлетворительную адаптацию, срыв адаптационных возможностей (%); доля врачей-стоматологов, имеющих профессиональную работоспособность на уровне «Сниженная» (1,0ед.≤УР≥2,0ед.) или «Существенно сниженная» (-1,0ед.≤УР≤0,0ед.); «Мероприятия, направленные на улучшение психического здоровья врачей-стоматологов» – Доля врачей-стоматологов, имеющих синдром эмоционального выгорания в стадии «Резистенция», «Напряжение» (%); а также в рамках направлений «Санитарно-гигиенические мероприятия по улучшению условий труда врачей-стоматологов» и «Мероприятия по оптимизация технологического процесса труда врачей-стоматологов» – долю рабочих мест с вредными условиями труда (%).

Таблица 2

Содержание системы Leanproduction в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих стоматологическую помощь населению

Заключение

Таким образом, показано, что на рабочих местах врачей-стоматологов формируются профессиональные риски здоровью, которые могут отражаться на качестве выполняемых медицинских услуг населению в результате ухудшения функционального состояния и психического здоровья врачей-стоматологов; что обосновывает необходимость внедрения системы управления профессиональными рисками путём реализации концепции «бережливое производство» в учреждения здравоохранения стоматологического профиля.