Scientific journal
Modern problems of science and education
ISSN 2070-7428
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

PSYCHOSOMATIC PROBLEMS OF ELDERLY PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Filimonova L.A. 1 Davydov E.L. 1 Yaskevich R.A. 1, 2
1 State budget institution of higher professional education "Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voino-Yasenetzkiy" Ministry of Health of the Russian Federation
2 Federal State Budgetary Scientific Institution «Scientific Research Institute of medical problems of the North»
В статье представлен обзор доступной отечественной и зарубежной литературы по проблемам, характерным для пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией. Изучены литературные источники, исследующие причины высокой распространенности артериальной гипертонии (АГ) у геронтов, большой объем коморбидных и ассоциированных состояний, высокий риск смертности. Охарактеризованы основные подходы к медикаментозной терапии АГ в пожилом и старческом возрасте, описаны тенденции низкой приверженности к лечению среди геронтов с АГ, высокого уровня тревожно-депрессивных состояний, низких показателей качества жизни, нарушение когнитивных функций в пожилом и старческом возрасте. Отмечено, что тревожно-депрессивные состояния являются одной из основных причин низкой приверженности к лечению пациентов с АГ, выполнению рекомендаций по реабилитации и вторичной профилактике.
The article presents an overview of the available domestic and foreign literature on the problems characteristic of elderly patients with hypertension. Studied literature, which examines the causes of the high prevalence of arterial hypertension (AH) of the surveyed, a large amount of comorbid and associated conditions, high risk of mortality. Describes the main approaches to drug therapy of hypertension in elderly and senile age, describes the trend of low adherence to treatment among people of old age with hypertension, high levels of anxiety and depression, lower quality of life, cognitive dysfunction in elderly and senile age. Noted that anxiety and depression is one of the main causes of low adherence to treatment of patients with hypertension, implementation of recommendations for rehabilitation and secondary prevention.
arterial hypertension
elderly and senile age

Разрыв между результатами клинических исследований и реальной медицинской практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют недостаточное внимание людей к своему здоровью, их низкая приверженность (комлайентность) к выполнению рекомендаций врачей по применению медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, несоблюдение самими врачами современных принципов лечения [2,8,17,19,26].

Согласно определения, которое принято ВОЗ, комплайнс-приверженность к лечению (ПКЛ) – это степень соответствия поведения человека (прием лекарственных средств, соблюдение диеты и/или других изменений образа жизни) рекомендации врача или медицинского работника. Однако, по мнению ряда авторов и групп экспертов, без активного участия самого пациента трудно добиться решения поставленных задач. Исходя из этого, появились термины: «concordance» – согласие, «alliance» – сотрудничество, «adherence» – соблюдение рекомендаций. В настоящее время принято разделять ПКЛ на персистенцию и собственно комплайнс. Персистенция определяется длительностью периода терапии и оценивается процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного длительного времени [2,26].

В последние годы низкая ПКЛ пациентов АГ расценивается все большим числом экспертов как самостоятельный фактор риска развития заболевания, неблагоприятных исходов и смерти [2,26]. ПКЛ трудно измерить, поэтому в клинической практике низкие ее показатели остаются не диагностированными. Врачи склонны видеть причину отсутствия успеха в резистентности к лечению. Однако рефрактерная АГ отмечается только у 2–5 % больных, а псевдорефрактерная гипертония по причине нерегулярности терапии или приема неадекватных доз препаратов – у 2/3 пациентов [8,40]. Плохой контроль АГ ассоциирован с более высокими затратами на ее лечение, а адекватное лечение позволяет снизить затраты и рационально использовать ресурсы здравоохранения [10,11]. Самый распространенный вид низкой ПКЛ – это пропуски в приеме ЛС на несколько дней, а также прием только при плохом самочувствии, самостоятельное изменение схемы приема, прием препаратов в некорректных дозах, отказ от приема некоторых из рекомендованных ЛС [2,26].

Вопросам изучения причин неадекватного контроля АГ было посвящено эпидемиологическое исследование «Cardiomonitor» в 5 европейских странах. Исследование показало, что существует значительное расхождение между мнениями врачей и больных относительно эффективности лечения АГ. Так, реальное достижение целевого уровня АД наблюдалось лишь в 37 % случаев, в то время как врачи считали, что целевое АД достигается у 76 % леченных ими больных, а 95 % больных были уверены, что АД адекватно контролируется. При отсутствии адекватного контроля уровня АД лишь в 16 % случаев врачи действительно проводят коррекцию терапии, а остальные больные (84 %) продолжают получать прежнее лечение. При этом ПКЛ сохраняют только 1/3 больных, остальные прекращают прием медикаментов [26].

Обобщая данные эпидемиологических исследований ССЗ, в 1959 году американские кардиологи М. Friedman и R. Rosenman сообщили, что таких факторов риска, как гиперхолестеринемия, курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела, АГ, наследственность, недостаточно для объяснения ССЗ [4,5,6,19,23,24,28]. Классические факторы риска способны объяснить лишь около половины случаев этого заболевания [5,34,36,37,44]. Значительное число случаев ССЗ наблюдалось у лиц, не имевших большинство из этих факторов риска. Психосоциальные факторы объясняют 40–50 % ССЗ, не связанных со стандартными факторами риска [4,5,38,43]. В настоящее время не подлежит сомнению связь психосоциальных явлений с развитием АГ, атеросклероза коронарных артерий, стенокардии, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца [1,4,5,12,13,16,23,24,27,28].

Основной причиной, способствовавшей росту заболеваемости и смертности населения в России в 90-е г. прошлого века, являлось состояние хронического стресса, по его данным резко возросли психоэмоциональное напряжение, стресс, истощение жизненных сил и депрессия [14,15,21,22,25]. Количественный анализ данных аутопсий показал, что выраженный коронарный атеросклероз встречается с одинаковой частотой в группе больных, погибших от внезапной смерти и в группе умерших от совершенно других заболеваний. Более чем у 10 % здоровых американских солдат, погибших во время боевых действий во Вьетнаме, был обнаружен выраженный коронаросклероз со стенозом, превышающим 75 % просвета сосудов – по данным проспективного исследования, на основании 886 аутопсий. При обследовании более чем 500 мужчин среднего возраста и установлено, что психологический стресс стоит среди факторов развития атеросклероза коронарных артерий на втором месте, уступая лишь уровню холестерина [4,5,34,35].

В ряде исследований обнаружена прямая корреляция артериальной гипертонии с таким хроническим эмоциональным состоянием, как чувство тревоги и депрессии, а также с хроническим чувством гнева и враждебности. Особого внимания заслуживают данные, которые указывают на то, что хронические отрицательные эмоциональные переживания могут играть роль в возникновении и развитии ССЗ [23,24,30,35,36]. В ряде эпидемиологических исследований, выполненных с применением многофакторного анализа, психологические факторы, как предшественники ССЗ, оказались более значимыми, чем классические факторы риска – гиперхолестеринемия, курение, гиподинамия [14,15,20,24,29]. При оценке причин внезапной смерти у 100 военнослужащих было установлено, что 23 % из них испытали сильный стресс за 30 мин до смерти; 40 % – в течение последнего дня и 23 % испытывали постоянный стресс в течение последних 6 месяцев [35].

Ни одно заболевание в настоящее время не рассматривается, как чисто психосоматическое. Среди психологических факторов в развитии ССЗ большое значение имеют такие характеристики и механизмы, как особенности мотивации, характерологические свойства, эмоциональные состояния и способы эмоционального реагирования на стрессовые ситуации, способы преодоления стрессовых ситуаций, защитные механизмы, тип поведения, привычки (курение, физическая активность, характер питания), информированность, отношение к вопросам здоровья, установки на здоровый образ жизни [3,4,5,9,18].

В 50-х годах XX-го века М. Friedman и R. Rosenman описали психологический тип А, у которого имеется риск развития ССЗ [5,9,36]. В дальнейшем дополнялись и уточнялись поведенческие реакции типа А и Б [5]. К типу А относится человек, поглощённый делами, с сильным мотивом соперничества, нетерпеливости и враждебности. Обычно он небольшого роста, среднего возраста, много курящий, с чрезмерной массой тела. Он находится в постоянном создании и поиске стрессовых ситуаций, формировании стрессогенного образа жизни. Это человек «идущий к инфаркту» [24,33,36,43].

В последние годы несколько расширилось представление о психологическом типе А. Было выяснено, что особую роль для этого типа личности играет такая психологическая характеристика, как враждебность. Следует отметить, что поведение типа А и при отсутствии клинических признаков ССЗ (ИБС, АГ) взаимосвязано с симпатической гиперактивацией, повышенным уровнем липидов в крови, атеросклеротической облитерацией коронарного русла, повышением коагуляционного звена системы гемостаза, т.е. положительно коррелирует со всеми звеньями патогенеза ССЗ [4,5,23,32,34,42]. Наибольшее число работ по выявлению связи индивидуально-личностных особенностей при ССЗ было посвящено рассмотрению характерологических особенностей и некоторых защитных механизмов. В основном в них применялись тест MMPI, тест Кеттела, тест Роршаха, шкала Спилбергера, рисуночные пробы, различные шкалы, изучающие отдельные характерологические особенности, например враждебность, невротизм, экстраверсию, интраверсию и другие. Во многих странах проводились ретроспективные и проспективные популяционные исследования, в которых получены доказательства участия психологических факторов в этиологии и патогенезе ССЗ, отмечается связь с тревожностью, депрессией, ипохондрией (соматизацией), нарушением сна [4,6,21,24,30,35,37,38,39,43,44].

Основным препятствием в изменении поведения типа А является то, что в современных индустриально развитых странах этот тип поведения часто приводит к положительным результатам – помогает сохранить работу, повысить уровень доходов. Попытки изменить поведение могут вызвать тревогу [5,36,40]. Отмечается, что пациенты, имеющие АГ, часто более мотивированы, чем здоровые лица, к изменению факторов риска, включая поведение типа А [4,5,3,24,36,37,44].

Таким образом, резюмируя обзор доступной отечественной и зарубежной литературы по проблематике исследования, необходимо отметить, что характерным для пациентов старших возрастных групп с АГ посвящено большое количество работ. В них показаны и причины высокой распространенности АГ у геронтов, большой объем коморбидных и ассоциированных состояний, высокий риск смертности. Охарактеризованы основные подходы к медикаментозной терапии АГ в пожилом и старческом возрасте, описаны тенденции низкой ПКЛ среди геронтов с АГ, высокого уровня тревожно-депрессивных состояний, низких показателей качества жизни, нарушение когнитивных функций в пожилом и старческом возрасте.