Качество и продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом (СД) на сегодняшний день определяются прогрессированием хронических осложнений и числом сопутствующих заболеваний [1]. Частота поздних осложнений также является одним из важнейших критериев эффективности лечения сахарного диабета [4]. Своевременное их выявление требует комплексного подхода в лечении больных [8].
Синдром диабетической стопы (СДС) развивается у 15% больных сахарным диабетом. Отдаленные результаты лечения данного позднего сосудистого осложнения сахарного диабета остаются неудовлетворительными – у трети пациентов в течение года после заживления язвы возникает другая язва на стопе, а частота рецидивов в течение 5 лет составляет 70% [9].
Важнейшим условием организации эффективной помощи больным с СДС должен быть междисциплинарный подход с соблюдением принципа взаимного дополнения и преемственности, обеспечения долгосрочного наблюдения [7]. Исходя из этих принципов проводится работа по организации специализированной помощи больным сахарным диабетом с СДС в России.
Одной из задач Федеральной программы «Сахарный диабет» является организация региональных диабетологических центров, в структуре которых должны функционировать кабинеты «Диабетическая стопа». На сегодняшний день в России насчитывается более сотни кабинетов «Диабетическая стопа» в пятидесяти регионах страны. Именно эти кабинеты должны представить первичную сеть оказания высококвалифицированной специализированной помощи и заменить формально существующий порядок вещей, когда больной сахарным диабетом с уже имеющимся поражением стоп направлялся к общему хирургу в поликлинику по месту жительства [9].
Основными задачами кабинетов «Диабетическая стопа» являются: скрининг больных СД на предмет выявления СДС; организация длительного наблюдения за больными группы высокого риска ампутации конечности [5]; осуществление подиатрической помощи и специальных мер профилактики; амбулаторное лечение больных с поверхностными нейропатическими язвенными дефектами стоп (I ст. по Вагнеру); организация взаимодействия в рамках междисциплинарного подхода ведения больных с СДС (специализированные отделения диабетической стопы, сосудистой хирургии, ортопедической помощи т.д.); обучение больных группы высокого риска правилам ухода за ногами [6]. Для осуществления данных задач обозначено необходимое оборудование для кабинета «Диабетическая стопа», которое включает: рабочее место подиатра (смотровое кресло для больного и кресло для специалиста, скалер, лампа-лупа); диагностическое оборудование (включает доплеровский анализатор, набор неврологических инструментов и биотезиометр); расходные материалы (перевязочные средства, насадки для скалера, одноразовые лезвия для скальпеля, нестерильные и стерильные медицинские перчатки); специальные бинты из полимерных материалов для изготовления индивидуальной разгрузочной повязки (Тotal Contact Cast – ТСС); набор разгрузочной обуви и платформ для индивидуальной разгрузочной повязки ТСС. Начиная с 2006 года в рамках Федеральной программы «Сахарный диабет» выделены средства и произведены закупки оборудования для 38 кабинетов диабетической стопы в 36 регионах РФ [9].
В нормативных документах и стандартах объем диагностических и лечебных мероприятий рассчитывается без учета сопутствующих заболеваний и состояний, что позволяет только приблизительно определить их потребность [3]. В связи с этим изучение потребности в консультативной медицинской помощи госпитализированным больным с синдромом диабетической стопы невозможно без изучения структуры и характера сопутствующей патологии и поздних осложнений сахарного диабета. Данные показатели важны при планировании организации медицинской помощи пациентам с СДС на дальнейших этапах оказания им медицинской помощи [2].
Цель: дать характеристику сопутствующей патологии и поздних осложнений сахарного диабета у больных с синдромом диабетической стопы, госпитализированных в отделение гнойной хирургии многопрофильной больницы.
Материалы и методы. В статье приведены результаты исследования особенностей сопутствующей терапевтической патологии и хронических осложнений СД у 560 госпитализированных больных с синдромом диабетической стопы, госпитализированных в отделения гнойной хирургии ОБУЗ «КГКБ СМП г. Курска» в 2003-2011 гг.
Результаты и обсуждение. Хронические осложнения диабета наблюдались практически у всех обследованных – 99%. Распространенность их среди пациентов с 1 и 2 типом СД отличалась незначительно (p>0,05).
Среднее число хронических осложнений для всех обследованных составило 4,36±0,03. При 1 и 2 типе диабета среднее число хронических осложнений отличалось недостоверно (p>0,05).
Обнаружена зависимость среднего числа поздних осложнений от пола пациентов. Так, у женщин значение было несколько выше, чем у мужчин – соответственно 4,46±0,04 и 4,22±0,06 осложнения (p<0,05). Анализ среднего числа осложнений у женщин и мужчин в зависимости от типа заболевания показал, что это различие наблюдалось за счет пациентов со 2 типом СД – женщины в среднем имели большее количество осложнений, чем мужчины. У пациентов с первым типом диабета среднее число хронических осложнений от пола не зависело (p>0,05).
В результате анализа зависимости среднего числа хронических осложнений СД от длительности его течения было выявлено, что с увеличением «стажа» заболевания до 20 лет наблюдался рост среднего числа осложнений. Госпитализированные в стационар пациенты с давностью диабета более 20 лет имели в среднем 4,80±0,15 осложнения.
При проведении анализа частоты различных поздних осложнений у госпитализированных больных было установлено, что наиболее распространенными осложнениями являлись: диабетическая нейропатия – 92,32, ангиопатия нижних конечностей – 88,64, диабетическая ретинопатия – 79,50 и жировой гепатоз – 67,97 случая (на 100 госпитализированных). Реже встречались диабетическая нефропатия – 23,83 и энцефалопатия –17,18 случая (на 100 госпитализированных).
Анализ распределения пациентов по стадиям диабетической ретинопатии показал, что большинство пациентов с СД имели непролиферативную диабетическую ретинопатию (75,43%).
Среди пациентов с периферической полинейропатией преобладала сенсорная её форма, на долю которой приходилось более 55%. Все случаи автономной нейропатии были представлены кардиоваскулярной формой (синусовая тахикардия в покое и ортостатическая гипотензия).
Наиболее распространенной формой СДС являлась нейроишемическая (смешанная), на долю которой приходилось 65% всех случаев СДС. Ишемическая и нейропатическая формы синдрома диабетической стопы встречались значительно реже (соответственно 10% и 25%). Язвенно-некротические поражения стоп при разных формах синдрома диабетической стопы имела треть обследованных пациентов.
Большинство пациентов имело диабетическую нефропатию в стадии микроальбуминурии (56% от общего числа больных, имевших нефропатию).
Проанализирована средняя длительность сахарного диабета у пациентов с разными стадиями поздних осложнений. Выявлено, что с увеличением «стажа» растет и тяжесть имеющихся хронических осложнений. Например, госпитализированные больные с непролиферативной диабетической ретинопатией имели среднюю длительность заболевания 9,59±0,31 года, препролиферативной ретинопатией – 13,78±1,02 года, а с пролиферативной ретинопатией – 18,12±0,97 года.
Отмечено, что у пациентов с СД 1 типа осложнения диабета прогрессировали медленнее, чем у пациентов с СД 2 типа, что можно объяснить лучшим качеством компенсации у таких больных, находящихся на инсулинотерапии и под более пристальным вниманием специалистов – диабетологов и эндокринологов. Острые осложнения у пациентов с синдромом диабетической стопы встречались в единичных случаях.
Среднее число сопутствующих заболеваний у обследованных составило 4,04±0,06.
Мужчины реже женщин страдали сопутствующей патологией. Среднее число сопутствующих заболеваний у мужчин и женщин составляло соответственно 3,57±0,09 и 4,63±0,08 случая, (p<0,05). Аналогичная динамика прослеживалась при всех типах заболевания.
Выявлена зависимость среднего числа сопутствующих заболеваний на одного пациента от типа СД. Так, наименьшее число сопутствующих заболеваний наблюдалось у пациентов с СД 1 типа (2,61±0,09; p<0,05). Наибольшее количество сопутствующей патологии обнаружено при СД 2 типа (4,92±0,07; p<0,05). Объясняется это тем, что пациенты со 2 типом СД были значительно старше обследованных с СД 1 типа.
Нами был проведен анализ сопутствующих заболеваний у больных в зависимости от возраста. Начиная с 30-летнего возраста выявлен четкий рост данного показателя - до 6,48±0,14 в группе пациентов старше 70 лет. Тенденция к увеличению с возрастом числа сопутствующих заболеваний наблюдалась при всех типах СД.
Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями у госпитализированных по поводу СД являлись заболевания сердечно-сосудистой системы и болезни органов пищеварения, частота которых составляла соответственно 73,91 и 51,21 на 100 госпитализированных. Несколько реже встречались болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 28,42 на 100 больных, другие болезни эндокринной системы – 23,47 на 100 больных, заболевания мочеполовой системы – 22,35 заболевания на 100 госпитализированных с диабетом. Болезни органов дыхания, новообразования, травмы и др. последствия воздействия внешних причин, болезни системы крови и иммунной системы, заболевания органов зрения, а также другие заболевания и состояния относились к редко встречающейся сопутствующей патологии, частота которой находилась в пределах 3,19–16,16 на 100 госпитализированных с диабетом.
Наиболее распространенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы у больных с синдромом диабетической стопы являлись артериальная гипертония, цереброваскулярные болезни и атеросклеротическое поражение различных сосудов. Среди болезней органов пищеварения чаще всего встречались болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, а также болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Самой часто встречающейся сопутствующей эндокринной патологией при синдроме диабетической стопы являлось алиментарно-конституциональное ожирение (23,64 на 100 больных) различных степеней тяжести.
Сравнительный анализ частоты различных сопутствующих заболеваний в зависимости от типов СД показал, что болезни сердечно-сосудистой, мочеполовой, костно-мышечной и эндокринной системы, а также новообразования имели наибольшую частоту среди больных 2 типом диабета (p<0,05).
Большая часть всех сопутствующих заболеваний находилась в стадии/фазе компенсации (ремиссии, имела стабильное течение, находилась в неактивной фазе и др.) и составила 45,85% от общего числа сопутствующих заболеваний. Стадия/фаза субкомпенсации (неполной ремиссии и др.) сопутствующих заболеваний была зафиксирована в 28,67% случаев. В фазе декомпенсации (обострения, дестабилизации, активной фазе течения и др.) находилось 25,48% сопутствующих заболеваний, в связи с чем каждый четвертый больной должен был быть обязательно проконсультирован специалистом соответствующего профиля по поводу сопутствующей патологии.
Заключение. Хронические осложнения диабета наблюдались практически у всех обследованных – 99%. Среднее число поздних осложнений для всех обследованных - 4,36±0,03. С увеличением «стажа» заболевания наблюдался рост среднего числа осложнений и их тяжесть. Наиболее распространенными осложнениями являлись диабетическая нейропатия – 92,32, ангиопатия нижних конечностей – 88,64, диабетическая ретинопатия – 79,50 и жировой гепатоз – 67,97 случая (на 100 госпитализированных). Среднее число сопутствующих заболеваний у обследованных составило 4,04±0,06. Наименьшее число сопутствующих заболеваний наблюдалось у пациентов с СД 1 типа, наибольшее - при СД 2 типа. Выявлена тенденция к увеличению с возрастом числа сопутствующих заболеваний. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями у госпитализированных по поводу СД являлись заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, цереброваскулярные болезни и атеросклеротическое поражение различных сосудов) и болезни органов пищеварения (болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, а также болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки), частота которых составляла соответственно 73,91 и 51,21 на 100 госпитализированных.
Потребность в медицинской помощи госпитализированным больным с синдромом диабетической стопы (СДС) определяется числом и свойствами имеющихся осложнений сахарного диабета и сопутствующих заболеваний. Полученные нами данные могут быть использованы при планировании организации медицинской помощи пациентам с СДС на дальнейших этапах оказания им медицинской помощи.