В качестве основной причины развития преэклампсии рассматривается торможение второй волны трофобластической инвазии, приводящей к нарушениям перестройки спиральных артерий и недостаточному поступлению крови к ткани плаценты, лежащему в основе маточно-плацентарной гипоксии и нарушений роста плода [5, 16]. Отражением недостаточной инвазии трофобласта считается выявление так называемых клеточных островков вневорсинкового трофобласта в ткани плаценты [6]. В этой связи актуальной задачей является определение особенностей строения клеточных островков и их роли в развитии повреждений плаценты в зависимости от вида преэклампсии.

Цель работы: определение диагностической значимости выявления клеточных островков в плаценте при ранней и поздней преэклампсии.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен комплексный морфологический анализ 109 последов. Первую группу составили последы от 17 пациенток, течение беременности у которых осложнилось развитием ранней (до 34 недель беременности) преэклампсии. Вторую группу – последы от 69 беременных с поздней (после 34 недель беременности) преэклампсией. Контрольные группы (ранней и поздней) составили соответственно 6 и 17 пациенток с физиологическим течением беременности. Критериями включения служили одноплодная беременность и наличие преэклампсии. Критериями исключения были многоплодная беременность, тяжелая соматическая патология, а также пороки развития плода.

Макроскопическое изучение последов и взятие кусочков для гистологического исследования проводили в соответствии с общепринятыми рекомендациями [2, 7]. Фрагменты ткани плаценты фиксировали в 10 % нейтральном формалине. Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином. Оценивали зрелость ворсинкового дерева, а также наличие клеточных островков вневорсинкового трофобласта в ткани плаценты. В поле зрения при малом увеличении (4х10) определяли общее количество клеточных островков, количество островков, содержащих более 50 клеток, а также количество островков с наличием крупных и вакуолизированных клеток.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы «Statistica 8» путем расчета критерия Хи-квадрат с поправкой Йется и точного критерия Фишера, а также показателей чувствительности, специфичности и диагностической точности.

Результаты исследования и обсуждение

При изучении гистологических препаратов плацент контрольных групп отмечалось соответствие степени созревания ворсинчатого дерева срокам гестации. В ряде наблюдений ранней и поздней преэклампсии имелись признаки нарушения созревания ворсинчатого дерева в виде опережения или отставания созревания ворсин.

Клеточные островки в ткани плаценты определялись во всех наблюдениях группы раннего контроля. При этом половина островков содержала более 50 клеток, 16,7 % – крупные клетки и в 66,7 % островков наблюдались признаки вакуолизации цитоплазмы (табл. 1). У беременных, страдающих ранней преэклампсией, клеточные островки отмечались в 94,1 % наблюдений. В 88,2 % препаратов островки состояли из более чем 50 клеток, а также содержали крупные и вакуолизированные клетки. В результате показатели чувствительности их выявления составили 94,1 % и 88,2 %. Однако высокоспецифичным (83,3 %) признаком явились лишь клеточные островки, содержащие крупные клетки (табл. 1).

При этом среднее количество клеточных островков в поле зрения препаратов плаценты, полученных от беременных, страдающих ранней преэклампсией, в 2 раза меньше по сравнению с показателями группы раннего контроля (табл. 2). Одновременно среднее количество островков, содержащих более 50 клеток или крупные клетки, превышало соответствующие контрольные показатели на 20,5 % и 41,0 % соответственно.

Таблица 1

Диагностическая значимость выявления клеточных островков в плаценте при ранней преэклампсии

Примечания. Ч – чувствительность, С – специфичность, ДТ – диагностическая эффективность, * – р<0,05 по сравнению с контролем.

Таблица 2

Среднее количество клеточных островков в плаценте при ранней и поздней преэклампсии (M±m)

Примечание. * – р<0,05 по сравнению с соответствующим контролем.

В группе позднего контроля клеточные островки в ткани плаценты выявлялись примерно у половины (52,9 %) пациенток (рис. 1а), клеточные островки с наличием вакуолизированных клеток имелись в 29,4 % наблюдений (рис. 1б) и отсутствовали островки с крупными клетками (табл. 3). При поздней преэклампсии частота выявления всех видов изученных клеточных островков (рис. 2а) была значимо больше по сравнению с группой позднего контроля (табл. 3). При этом более высокие значения показателей чувствительности и диагностической эффективности нами установлены для общего количества клеточных островков (91,3 % и 82,6 % соответственно) и островков с вакуолизированными клетками (88,4 % и 84,9 % соответственно). Наиболее высокоспецифичным показателем наличия поздней преэклампсии оказалось выявление клеточных островков, содержащих крупные клетки. Кроме того, средние значения количества всех видов клеточных островков в ткани плаценты при поздней преэклампсии превышали соответствующие показатели группы позднего контроля в 3–4 раза (p<0,05) (табл. 2).

а б

Рис. 1. Клеточные островки в ткани плаценты группы позднего контроля:

а – клеточный островок, б – клеточный островок, содержащий вакуолизированные клетки.

Окраска гематоксилином и эозином; а - ув. 40, б – ув. 100.

Таблица 3

Диагностическая значимость выявления клеточных островков в плаценте при поздней преэклампсии

Примечания. Ч – чувствительность, С – специфичность, ДТ – диагностическая эффективность, * – р<0,05 по сравнению с контролем, ** – р<0,05 по сравнению с контролем.

 а б

в

Рис. 2. Клеточные островки в ткани плаценты при поздней преэклампсии:

а – увеличение количества островков, б – островок, содержащий вакуолизированные клетки, в – островок с наличием крупных клеток.

Окраска гематоксилином и эозином; а – ув. 40, б, в – ув. 100

В результате сравнительного анализа препаратов плаценты при поздней и ранней преэклампсии нами установлено отсутствие статистически значимых различий по частоте выявления различных видов клеточных островков и соответственно отсутствие высокоспецифичных показателей (табл. 4). При этом средние значения количества всех видов изученных видов островков вневорсинкового трофобласта при поздней преэклампсии были меньше на 34–49 % аналогичных показателей группы ранней преэклампсии (табл. 2).

Следовательно, развитие ранней преэклампсии сопровождается увеличением в ткани плаценты количества клеточных островков, содержащих крупные и более 50 клеток трофобласта. Для поздней преэклампсии характерно увеличение числа всех видов изученных клеточных островков, что следует учитывать при гистологическом анализе препаратов плаценты.

Таблица 4

Диагностическая значимость выявления клеточных островков в плаценте при поздней преэклампсии по сравнению с ранней преэклампсией

Примечания. Ч – чувствительность, С – специфичность, ДТ – диагностическая эффективность.

Клеточные островки представляют собой скопления вневорсинковых трофобластических клеток округлой формы, в том числе соединенных с несколькими ворсинами. Сами клетки вневорсинчатого трофобласта могут иметь различную форму (от округлых до полигональных или веретенообразных), располагаясь изолированно или в виде групп. Наибольшее количество вневорсинкового трофобласта отмечается в конце второго и начале третьего триместра беременности, в дальнешем оно может снижаться [10]. Именно поэтому отдельные авторы выделяют в особый вид клеточные островки, содержащие более 50 клеток [15].

Считается, что вневорсинковый трофобласт мигрирует из трофобластических клеточных колонн и внедряется в стенку (интерстициальный трофобласт), проникает в децидуальную оболочку и спиральные артерии и дифференцируется в трофобластические гигантские клетки [8, 10].

Согласно данным литературы, увеличение вневорсинкового трофобласта сочетается с нарушениями плацентарного кровообращения. Так, количество вневорсинкового трофобласта повышено в 4 раза в ткани плаценты при локальной или диффузной ее гипоксии [13]. Более того, повышение количества вневорсинкового трофобласта рассматривается в качестве одного из диагностических критериев недостаточного маточно-плодного кровообращения [6, 11].

Установленное нами повышение количества клеточных островков в ткани плаценты при преэклампсии согласуется с данными R.W. Redline с соавт. [12], показавшими накопление незрелого и пролиферирующего вневорсинкового трофобласта в материнской части плаценты у пациенток с преэклампсией. Увеличение количества клеточных островков в плаценте при преэклампсии, видимо, и отражает нарушение процессов трофобластической миграции и инвазии. В свою очередь, накопление вневорсинкового трофобласта в ткани плаценты усугубляет развитие гипоксии путем некоординированной секреции проангиогенных и противоангиогенных факторов и соответственно нарушений формирования ворсинкового дерева [3, 4, 9].

Примечательно, что согласно проведенным нами исследованиям, при поздней преэклампсии существенно возрастает количество островков с вакуолизированными клетками. Подобные изменения, на наш взгляд, отражают процессы гипоксического повреждения клеток трофобласта и являются начальным этапом формирования хорионических кист. Увеличение числа последних в плодных оболочках и септах плаценты характерно для преэклампсии [1, 14].

Таким образом, у беременных, страдающих преэклампсией, установлено увеличение количества клеточных островков в ткани плаценты, что свидетельствует о нарушениях процессов трофобластической инвазии. Характер и выраженность изменений вневорсинкового трофобласта отражают, видимо, особенности патогенеза ранней и поздней преэклампсии, что следует учитывать при гистологическом изучении препаратов плаценты.