В соответствии с рекомендациями ВОЗ и Конвенции ООН «О правах ребенка», в Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. подчеркнута необходимость принятия действенных мер для развития службы охраны материнства и детства при концентрации усилий на совершенствовании первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) детям и подросткам [3]. В учреждениях первичного звена здравоохранения должно реализовываться до 90 % всей потребности в профилактической, диагностической и лечебной помощи. Система динамического наблюдения за состоянием здоровья детей лежит в основе оценки эффективности педиатрической службы [6]. Законодательно ПМСП детям определена как основная система оказания медицинской помощи, включающая профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, медицинскую реабилитацию, формирование здорового образа жизни и санитарно-гигиеническое просвещение детского населения. Укрепление здоровья детей в значительной мере зависит от уровня организации и качества медицинской помощи, систематического наблюдения (мониторинга) за здоровьем различных групп детей, проведения целенаправленной профилактической работы [10,12]. В России ПМСП детям с целью максимальной доступности ее к месту жительства или обучения формируют по территориально-участковому принципу, предусматривающему образование групп обслуживаемых детей по месту жительства или учебы в медицинских организациях. В целях оптимизации медицинской помощи и эффективной оздоровительной работы среди детей и подростков нужна грамотная организация медицинской помощи детскому населению, ее своевременный анализ, оценка востребованности в специалистах и трендовый подход к принятию решений. Развитие амбулаторно-поликлинической помощи населению базируется на возможностях учреждений здравоохранения и социальной защиты населения (обеспеченности кадрами, материально-технической оснащенностью, работой с потоками пациентов по обращаемости); характеризуется количественными показателями; воздействует на следствие, а не на причины возникновения патологических состояний, несмотря на то, что в рамках еще Национального Проекта «Здоровье» обозначено приоритетным профилактическое направление развития отрасли. ПМСП требует значительных инвестиций, в особенности детям, так как обеспечивает лучшее соотношение цены и качества, чем высокозатратная стационарная помощь.
Распоряжением Губернатора Оренбургской области от 24 апреля 2007 года N 171-р утвержден план мероприятий по реализации демографической политики в Оренбургской области на 2007–2015 годы, в котором значительная роль отводится системе здравоохранения области, в том числе развитию системы организации профилактической работы в детских коллективах [11]. В регионе разработаны и внедрены новые организационные технологии оказания неотложной медицинской помощи детскому населению [7,9]. Существует многолетний опыт организации специализированной детской нефрологической службы [1]. Постоянно выполняется мониторинг основных показателей здоровья детей и подростков Оренбургской области [8].
Цель настоящего исследования: оценить состояние амбулаторно-поликлинической педиатрической службы Оренбургской области в динамике за десятилетний период.
Методы исследования. Источником информации Статистические сборники «Ресурсы деятельности учреждений здравоохранения» Министерства здравоохранения Оренбургской области за период с 2006 по 2015 год. Статистическая обработка накопленного материала выполнена в пакете прикладных программ «STATISTICA 6,0». Проведено ранжирование динамических рядов показателей регионального здравоохранения городских и сельских поселений. Динамический ряд был сформирован из следующих показателей: укомплектованности врачами педиатрами участковыми (ВПУ), коэффициентом совместительства ВПУ ежегодно и средний уровень за период исследования.
Результаты исследования и их обсуждение. Состояние педиатрической службы априори зависит от состояния ее трудовых ресурсов. В медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детскому населению городских поселений, отмечается достижение максимального результата (100 %) в укомплектованности ВПУ – в 2007, 2008 годах (Рис.1).
Рис.1. Динамика показателей укомплектованности врачами педиатрами участковыми в медицинских организациях, оказывающих помощь детскому населению городских и сельских поселений и всего в Оренбургской области за 2006–2015 гг. в %
Однако, несмотря на удовлетворившие условия в тот период специалистов городской участковой педиатрической службы, в том числе связанной с реализацией Национального проекта «Здоровье», начиная с 2009 года наблюдается снижение анализируемого показателя. Так, на 10,6 % произошло снижение в показателе укомплектованности ВПУ городской амбулаторно-поликлинической сети, на 6,9 % в сельских муниципальных образованиях.
На протяжении всего периода исследования укомплектованность ВПУ в городских медицинских организациях была выше, чем в сельских, за исключением 2012 и 2915 годов (95,9 % и 89,4 % соответственно), с коэффициентом совместительства с начала 2012 года и до 2015 года в 1,1.
За период исследования, в отличие от состояния кадрового сопровождения амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению за тот же период, имеются некоторые отличия. В оказание медицинской помощи взрослому населению обращает внимание на себя 2013 год в сравнительной динамике двух показателей: укомплектованности кадрами (91,7 %) и коэффициента совместительства (1,2), объясняя попытку организаторов медицинских организаций после резкого снижения в 2012 году компенсировать возросшие нагрузки на участковых терапевтов в связи с наличием свободных штатных ставок, тем самым сохранить доступность и качество медицинской помощи [5]. Такой вариант решения проблемы начавшегося дефицита кадров не наблюдается в связи с особенностями организации работы ВПУ, не позволяющего справиться с дополнительными нагрузками в участковой педиатрической службе.
На фоне относительно спокойных оцениваемых общих показателей в зависимости от места проживания, при ранжировании сельских территорий вариабельность коэффициентов сильно варьирует с крайне низким значением показателя укомплектованности до 28,6 %. Нами изучена динамика показателя укомплектованности ВПУ в сельских районах области. Особо обращает на себя внимание Кваркенский и Адамовский районы. По среднему значению показателя укомплектованности ВПУ за десятилетний период была ниже 75 % (72,9 % и 73,4 % соответственно). В динамике этот показатель продолжает снижаться, создавая катастрофический дефицит кадров в обслуживании детского населения. Нами проанализирован динамический ряд каждого района области. Нами выделены в отдельную группу районы с не до укомплектованностью ВПУ – 75–95 %: Абдулинская РБ (91,4 %), Грачевская РБ (93,3 %), Матвеевская РБ (90,0 %), Первомайская РБ (94,7 %), Сорочинская РБ (94,1 %), Тюльганская РБ (94,5 %), Ясненская РБ (94,5 %). Динамика показателя этих районов отлична (до 10,0 % от всех районов области), с учетом коэффициента совместительства ВПУ в них 1,1–1,3. Среди названных районов отмечается резкий отток кадров за последние три года, на фоне относительно стабильного уровня рождаемости.
Нами проведено картографирование территорий с целью выявление причинно-следственных факторов неэффективности кадровой политики указанных территорий с уровнем жизни [4], а также расстоянием до областного центра (Рис. 2).
Рис. 2. Картограмма уровня жизни населения Оренбургской области и показателя укомплектованность врачами педиатрами участковыми на соответствующих территориях обслуживания по среднему значению показателей за десятилетний период (2006–2015 гг.)
Уровень жизни – комплексное, интегральное понятие. Для его определения и построения карты были использованы данные об объеме товарооборота и платных услуг на душу населения, обеспеченности жильем и личными автомобилями, темпах жилищного строительства. Оренбургская область заняла 46-ю позицию в рейтинге качества жизни в 2014 г. по России, ежегодно публикуемом российским рейтинговым агентством. Аналитики сравнивали 83 региона (Крым и Севастополь в рейтинг пока не включили) по 61 показателю, которые объединены в 11 групп, характеризующих основные аспекты качества жизни в регионе: уровень доходов населения, жилищные условия населения, обеспеченность объектами социальной инфраструктуры, экологические и климатические условия, личная безопасность, удовлетворенность населения социальными услугами, демографическая ситуация, здоровье населения и уровень образования, транспортная инфраструктура и уровень освоенности территории, уровень экономического развития, развитие предпринимательской инициативы. Оренбургская область тем не менее показала самое существенное падение среди всех регионов России. Оренбуржье опустилось вниз на три позиции, с 43-й в 2013 г. на 46-е место в 2014 г. В 2012 г. Оренбургская область занимала 39-е место в рейтинге [2].
Кадровые ресурсы, в том числе и медицинские, определяются: уровнем образования и квалификации людей, их социальной мобильностью, уровнем жизни. В здравоохранении главным является не только экономическая безопасность медицинских организаций, а производство нового знания, новой информации. Уровень жизни населения служит и показателем особенностей экономики региона, а том числе уровня развития отраслей социального сектора. Уровень жизни в Оренбуржье ниже, чем в большинстве регионов Уральского экономического района, кроме Курганской области. Отставание Оренбургской области по уровню жизни не является следствием отставания в экономическом развитии в целом, а вызвано главным образом слабым развитием сферы услуг.
При картографировании территории по уровню показателей кадровых ресурсов установлено, что низкая укомплектованность ВПУ отмечается на территориях с самым низким уровнем жизни. Укомплектованность ВПУ в пределах 75–95 % характерна для территории сельских поселений с низким и средним уровнем жизни в статистически значимых пределах корреляции от r=0,510 до r=0,720: Абдулинский район (r=0,570), Адамовский район (r=0,720), Грачевский район (r=0,602), Кваркенский район (r=0,718) Матвеевский район (r=0,521), Первомайский район (r=0,533), Сорочинский район (r=0,582), Тюльганский район (r=0,688), Ясненский район (r=0,711).
Удаленность территории от областного центра рассматривалась нами не только с точки зрения более развитой инфраструктуры, но и с позиций ограниченных возможностей методического профессионального консультативного сопровождения специалистов, планирующих работать при удовлетворяющих их социальных условиях. Удаленность территории от областного центра также коррелирует в значимых пределах сильной связи (r=0,741 до r=0,870) на выделенных территориях: Абдулинский район (r=0,774), Адамовский район (r=0,870), Грачевский район (r=0,862), Кваркенский район (r=0,868) Матвеевский район (r=0,802), Первомайский район (r=0,751), Сорочинский район (r=0,813), Тюльганский район (r=0,755), Ясненский район (r=0,851).
Заключение. Состояние и перспективы развития педиатрической службы на амбулаторно-поликлиническом этапе тесно сопряжены с экономическим развитием Оренбургской области.
Кадровая региональная политика в здравоохранении зависит от состояния, а также уровня и качества проводимых мероприятий по трем приоритетным направлениям: население, кадры и условия работы и места проживания. Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи на современном этапе решается в виде информатизации системы здравоохранения на различных этапах, на основе эффективного использования новейших технологий и внедрения специфического программного обеспечения. Однако, по результатам проведенного исследования, важную роль играет геополитический и социальный элементы в привлечении молодых специалистов.
Выявлена сильная статистически значимая корреляционная связь дефицита кадров с качеством жизни на территории проживания и условиями работы. Соответственно, перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению будут зависеть от социального компонента территории.