Сахарный диабет (СД), характеризующийся хронической гипергликемией, представляет собой известные риски, как для матери, так и для плода/новорожденного. В РФ распространённость СД 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 0,9–2 %; в 1 % случаев беременная имеет прегестационный СД, а в 1–5 % случаев возникает гестационный СД или манифестирует истинный СД [2]. Ожидаемыми акушерскими осложнениями вследствие СД считаются самопроизвольный аборт, преждевременные роды, гестационная артериальная гипертензия, многоводие, дистоция плечиков [2,5,6].
Вследствие СД частота выявления нарушений сократительной активности матки может достигать 20 %, и аномалия родовой деятельности (АРД) – 7–20 % [2].
Для запуска спонтанной родовой деятельности характерно преобладание симпатико-адреналовой регуляции [7]. СД при беременности значительно увеличивает риски вегетососудистой дистонии [3]. Гиперактивация симпатико-адреналового отдела вегетативной нервной системы (ВНС) ассоциирована с такими осложнениями беременности, как гестоз (преэклампсия), гипертензионные расстройства [8].
Достоверным методом определения активации адренергической системы признано определение бета-адренореактивности организма по изменению осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокатора [1,4,9,10].
Цель исследования – оценить риски развития дискоординации родовой деятельности у женщин с гестационным сахарным диабетом.
Материал и методы
Исследование проводились в 2010-2014 гг. на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России – в Перинатальном центре КМЛДО МУЗ ГБ № 2 города Краснодара, с 2013 г. – ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края (г. Краснодар).
Проведено проспективное нерандомизированное, контролируемое, открытое обследование, в которое были отобраны 87 женщин с ГСД: 37 женщин, у которых роды осложнились дискоординацией родовой деятельности (I группа), и 50 женщин без дискоординации родовой деятельности (II группа). Группу сравнения составили 50 женщин с дискоординацией родовой деятельности, но без ГСД (III группа). В контрольную группу были включены 50 женщин с физиологическим течением беременности и родов (IV группа) (схема). Средний возраст женщин групп сравнения составил 27,1±5,1 лет, ГСД впервые выявлен в сроке беременности 26,77±0,93 недель.
Распределение женщин по клиническим группам
Общими критериями включения для всех женщин были желанная беременность; предстоящие первые роды; спонтанное начало родовой деятельности; одноплодная беременность, передний вид затылочного предлежания. Из исследования исключались женщины с акушерской или экстрагенитальной патологией среднетяжелой степени, декомпенсированной плацентарной недостаточностью; имеющие заведомо значимые факторы риска развития ДРД.
Клиническое наблюдение, обследование и лечение больных проводилось в отделении акушерской патологии беременных № 1, родильном и послеродовом отделениях, женских консультациях № 3, № 5. Методы исследования: общеклиническое обследование, гистерография; оценка биологической «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа; УЗИ плода, кардиотокография; диагностика ГСД согласно Российскому национальному консенсусу по гестационному сахарному диабету (2012), определение бета-адренореактивности организма по изменению осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокатора. Статистическая обработка полученных данных производилась с применением статистических пакетов SPSS v15.0, Microsoft Excel 2013.
Результаты и обсуждение
На основании полученных данных выяснилось, что в Перинатальном центре ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края (г. Краснодар) за 5-летний период времени 2010–2014 гг. из 41592 родоразрешенных женщин 1269 (3,05 %) страдали СД: 248 (19,54 %) женщин СД 1 типа, 153 (4,18 %) женщин СД 2 типа, у 968 (76,28 %) женщин ГСД. Число родов, осложнившихся ДРД, составило 362, что составило 0,87 % от общего числа родов. Отметим, что за годовой интервал 2013–2014 годы наблюдался рост частоты ГСД с 72,65 % до 85,6 % (p<o,oo1). При оценке частоты ДРД за аналогичный временной интервал установлено значительное снижение числа с ДРД с 1,56 % в 2010 г. до 0,44 % в 2014 г.
Прегравидарная подготовка у 74–86 % женщин всех клинических групп не проводилась. Несмотря на то, что все женщины групп исследования были первородящими (критерий включения), настоящая беременность была первой только у 19 (51 %) женщин I группы, 28 (56 %) женщин II группы, 33 (66 %) женщин III группы и 32 (64 %) женщин в IV группе. У женщин I–III групп был диагностирован синдром поликистозных яичников (СПКЯ) в 6 (14 %) случаев, и у 4–11 % женщин I–II групп беременность наступила на фоне приёма метформина в фертильном цикле. Большинство женщин групп исследования (44–78 %) в анамнезе имели хронические воспалительные заболевания матки и её придатков.
При сравнении особенностей течения беременности выяснилось, что у 5 (14 %) женщин I группы и 4 (8 %) женщин II группы субклинический гипотиреоз был выявлен впервые в настоящую беременность в сроке беременности 8,82±0,53 недель: в 9,5±0,96 (8–12) недель в I группе, в 8,43±0,63 (6–11) недель во II группе. Соответственно, заместительная гормонотерапия была назначена не в прегравидарном периоде, а в указанные сроки.
Для женщин I–III групп была характерна хроническая плацентарная недостаточность в течение всей беременности: 100 % (n=37), 100 % (n=50) и 82 % (n=41) соответственно, в отличие от женщин группы контроля – 22 % (n=11) (p<0,001).
В плане прогнозирования ДРД представляла интерес оценка количества околоплодных вод. Так, в III триместре беременности у женщин I группы ИАЖ (16,21±0,38) значительно превосходил аналогичные показатели у женщин не только в IV группе (12,25±0,42, р<0,001), но и у женщин II группы (13,75±0,26, р<0,001) и III группы (12,53±0,31, р<0,001). Истинное многоводие было выявлено с сопоставимой частотой только у женщин с ГСД. Однако у женщин I группы и при многоводии ИАЖ был достоверно выше, чем у женщин II группы (р<0,001).
Частота выявления умеренной преэклампсии была сопоставима у женщин I–III групп: 30 % (n=11), 13 % (n=26) и 18 % (n=9) соответственно, что было обусловлено критериями включения в исследование.
Быстрая прибавка массы тела беременной до 20 недель беременности в течение беременности, не связанная с преэклампсией, была отмечена у 100 % (n=37) женщин I группы, что превышало частоту у женщин II группы – 90 % (n=45) и особенно III группы – 8 % (n=4) (р<0,001).
Поддержание нормальных уровней гликемии посредством диетотерапии оказалось возможным у 27 (73 %) женщин I группы и 42 (84 %) женщин II группы. Остальным женщинам потребовалось проведение инсулинотерпии. Несмотря на проводимые лечебно-диагностические мероприятия, необходимые при ГСД во время беременности, у 12 (32 %, р<0,01) плодов женщин I группы и 5 (10 %) плодов женщин II группы обнаружились УЗ-признаки диабетической фетопатиии (ДФ).
Дородовая госпитализация перед родоразрешением у женщин I группы в 78 % (n=29) (р<0,001) случаев не производилась, и женщины поступили в родильный дом уже в родах. Для женщин II группы, наоборот, была характерна дородовая госпитализация – у 76 % (n=38) женщин. Достоверных различий в частоте дородовой госпитализации у женщин I и III групп не было.
Срок беременности, при котором началась спонтанная родовая деятельность, был сопоставим во всех I–IV группах: 39,10±0,27 недель, 39,09±0,25 недель, 39,07±0,19 недель и 39,09±0,18 недель соответственно. Обращает внимание более низкий срок беременности при родоразрешении у женщин с ДФ плода: 38,56±0,35 недель в I группе и 38,39±0,38 недель во II группе.
Принципиальным аспектом настоящего исследования явился поиск возможных доклинических предикторов ДРД (до развития характерного болевого синдрома, асинхронности и дискоординированности сократительной активности матки). При оценке параметров сократительной активности миометрия в I периоде родов у женщин I и III групп в 32 % и 30 % соответственно было отмечено повышение базального тонуса свыше 10 мм рт. ст. У женщин II группы – только в 4 % (p<0,001), у женщин группы контроля подобного повышения не было.
«Зрелость» шейки матки, как интегральный маркербиологической готовности организма к родам, была оценена у женщин с началом родовой деятельности. Несмотря на то, что 29 (78 %) женщин I группы и 36 (72 %) женщин III группы поступили в родильный дом с установившейся регулярной родовой деятельностью, зрелость шейки матки была значительно меньшей – 7,58±0,25 баллов, чем у женщин IV группы – 11,03±0,18 баллов (p<0,001). Оказалось, что зрелость шейки матки в активной фазе родов 7,47±0,22 (менее 8) баллов по шкале E.H. Bishop, независимо от наличия или отсутствия ГСД, ассоциирована с риском ДРД. При межгрупповом сравнении выявлена достоверно большая биологическая зрелость шейки матки у женщин II группы в сравнении с I группой – 9,66±0,28 баллов.
Обращает внимание достоверное различие значений такого показателя, как сила схватки (амплитуда сокращения), которая у женщин I группы была достоверно меньше не только в сравнении с III и IV группами, но и со II. У женщин с ГСД и ДРД (I группа) в I периоде родов установлено наименьшее значение силы схватки: 26,07±0,69 мм рт. ст. vs. 28,5±0,64 мм рт. ст. у женщин с ДРД без ГСД (III группа), 33,54±0,37 мм рт. ст. у женщин с ГСД без ДРД (II группа) и 33,61±0,42 мм рт. ст. в группе контроля (IV группа). Таким образом, можно предположить, что сила схватки 26,07±0,69 мм рт. ст. в I периоде родов у женщин с ГСД является фактором прогноза ДРД.
Уровень гликемии в родах у женщин I и II групп при поступлении в родильный блок был сопоставим: 4,72±0,25 ммоль/л и 4,44±0,12 ммоль/л соответственно. В динамике у женщин с ГСД и ДРД (I группа) данный показатель был значительно выше – 5,4±0,14 ммоль/л (p<0,001), чем у женщин с ГСД без ДРД (II группа) – 4,72±0,15 ммоль/л. У женщин I группы увеличение уровня глюкозы крови в родах потребовало в ряде случаев назначения инсулинотерапии. Нами было впервые установлено, что увеличение уровня гликемии на 16 % и более (с 4,72±0,25 ммоль/л до 5,4±0,14 ммоль/л) с прогрессом родов, необходимость дополнительной инсулинотерапии является фактором прогноза ДРД у женщин с ГСД.
При оценке адренореактивности организма женщины в родах выяснилось, что у женщин I группы величина показателя β-АРМ составляла 73,5±6,65 % и была достоверно выше (p<0,001) показателей во II и IV группах: 48,5±3,21 % и 40,87±4,38 % соответственно. Обращает внимание также достоверное межгрупповое различие с аналогичным показателем в III группе – 59,5±2,01% (p<0,01). Также в настоящем исследовании было определено, что показатели β-АРМ 59,5±2,01% и выше являются фактором прогноза ДРД независимо от наличия ГСД. Впервые было установлено, что при ГСД показатель β-АРМ – 73,5±6,65 % и выше является фактором прогноза ДРД.
При наличии ДРД всем женщинам (100 %) с момента постановки диагноза выполнялось обезболивание посредством длительной эпидуральной анестезии (ДЭА). Во II группе ДЭА применялась достоверно реже, чем в I группе (24 %, р<0,001). У женщин IV группы для эффективного обезболивания было достаточно психопрофилактики.
При оценке способа родоразрешения выяснилось, что у женщин 84 % (n=31) женщин I группы, 46 % (n=92) женщин II группы и 84 % (n=42) женщин III группы, несмотря на ДРД в сочетании с ГСД или без него, родоразрешение произошло через естественные родовые пути. Женщины IV группы в абсолютном числе родили через естественные родовые пути.
Несмотря на индивидуальное ведение родов, мониторирование состояния плода и сократительной активности матки, своевременную диагностику ДРД, нормализацию гликемии, обезболивание родов путем ДЭА, у 4–8 % женщин I–III групп роды осложнились острой интранатальной гипоксией плода; у 2–3 % женщин – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), с отсутствием эффекта от лечения ДРД в 5 % в I группе и 6 % в III группе, что потребовало родоразрешения путем кесарева сечения.
При консервативном родоразрешении оценка продолжительности родов оценивалась с некоторой степенью условности, так как часть женщин при поступлении в стационар имели укороченную шейку матки и раскрытие маточного зева до 5 см. Продолжительность родов у женщин с ГСД была ассоциирована с наибольшей длительностью родов: при ДРД (I группа) 485,82±5,83 мин vs. 433,53±4,27 мин (р<0,001) при отсутствии ДРД (II группа) и 452,61±4,64 (р<0,001) мин при ДРД без ГСД (III группа).
При оценке осложнений родов установлено, что гипотоническое кровотечение осложнило роды только у женщин с ДРД (I и III группы). Достоверного различия ни в частоте кровотечения (13 % и 2 % соответственно), ни в объёме кровопотери (860±90 мл и 900 мл соответственно), выявлено не было.
Таким образом, в ходе настоящего исследования было установлено, что у женщин с ГСД повышение количества околоплодных вод вплоть до многоводия, необходимость в инсулинотерапии, развитие диабетической фетопатии, госпитализации в стационар в активной фазе родов, сниженная сократительная активность миометрия в прелиминарном периоде и в I периоде родов, недостаточная биологическая «зрелость» шейки матки, колебания гликемических показателей в родах, адренореактивность женщины в разной степени ассоциированы с риском развития ДРД.