Депрессия – важная общемедицинская проблема, с которой сталкиваются не только психиатры, но и врачи других специальностей, в первую очередь терапевты, неврологи, кардиологи. Это объясняется тем, что проявления депрессивного состояния из-за выраженности соматовегетативных симптомов зачастую ассоциируются пациентами не с психическим расстройством, а с различными соматическими заболеваниями.
Клинико-эпидемиологическое исследование «КОМПАС» по выявлению депрессии среди пациентов терапевтического профиля, проведённое в 2002-2003 гг. в 35 городах России, показало, что депрессивные расстройства имеются у 45,9% обследованных. Частота расстройств депрессивного спектра оказалась сопоставима со столь распространенным в российской популяции заболеванием, как артериальная гипертензия. Выявляемость депрессивного состояния отличалась у пациентов с разным семейным положением, уровнем образования, доходом и социальным статусом. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями депрессия диагностируется более чем в половине случаев [1; 2].
Метаанализ 42 исследований показал, что распространенность депрессии была в два раза выше среди взрослых с диабетом по сравнению с аналогичными физическими лицами без диабета [3]. Некоторые исследования также показали связь между депрессией и макро- и микрососудистыми осложнениями сахарного диабета, развивающимися в течение последующих 5 лет. Клиническая и социальная значимость этого увеличивается по мере роста распространенности диабета 2 типа. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы уточнить основные механизмы этой ассоциации и разработать меры для снижения риска развития осложнений сахарного диабета у пациентов с сопутствующей депрессией [7].
В то время как изучалась связь между депрессией и развитием микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета, о взаимосвязи между депрессией и диабетической ретинопатией сведений не хватает, хотя диабетическая ретинопатия является одним из наиболее частых осложнений у больных сахарным диабетом.
Результаты ретроспективного пятилетнего исследования Pritral Chanal, David V. Inglesby, Marcus Sleightholm, Eva M. Kohner, проведённого в 1985 г., по выявлению взаимосвязи артериального давления и диабетической ретинопатии показали, что тяжесть последней возрастает у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, у которых систолическое АД выше 160 мм рт. ст. Высокое артериальное давление влияет на раннее развитие ретинопатии, но переход в более тяжелую форму зависит от комплаентности и качества контроля гликемии [9].
Результаты проспективного когортного пятилетнего исследования Nida Sieu, Wayne Katon, Elizabeth H.B. Lin (2011), проведённого среди 2 359 взрослых пациентов с сахарным диабетом 2 типа в г. Сиэттл, США, показали, что депрессивные расстройства коррелируют с высоким риском диабетической ретинопатии [8]. Взаимосвязь между депрессией и диабетом является двунаправленной: наличие депрессии повышает риск последующего развития сахарного диабета, и диабет приводит к возникновению депрессивных эпизодов [5]. Своевременная коррекция психоэмоционального статуса у больных сахарным диабетом будет способствовать профилактике развития диабетической ретинопатии.
Цель работы – оценить выраженность и взаимосвязь тревожно-депрессивного синдрома (ТДС) и клинико-лабораторных показателей у больных пожилого возраста с гипертонической болезнью и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, проживающих на терапевтическом городском участке.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе одной из городских поликлиник. Изучались 134 пациента с установленным ранее диагнозом гипертоническая болезнь III стадии, 1-2 степени, риск 4, сопутствующий сахарный диабет 2 типа, неинсулинозависимый (было разослано 250 приглашений, отклик составил 53,6% - 134 пациента).
По наличию депрессии пациенты были разделены на две группы, первую составили 92 пациента (68,7%) с депрессией, вторую – 42 (31,3%) человека без наличия депрессии.
Использованы следующие психометрические шкалы: Бека, Спилбергера-Ханина, алекситимии.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов составил 67,9±4,6 года, длительность заболеваний в среднем – 9,9±3,4 года. Среди обследуемых было мужчин 63 (47,0%), женщин - 71 (53,0%). По социальному статусу пациенты распределились: не работающие (пенсионеры) – 81,3%, работающие – 18,7%. При оценке семейного статуса одинокими явились 73,9%, живут семьями – 26,1%. Отмечают стрессовый фактор в семье более 30%. Среди работающих стрессовый фактор, связанный с работой - 55,7% пациентов. При исследовании глазного дна диабетическая ретинопатия выявлялась у всех. Данные обследования пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1
Данные обследования пациентов
|
Показатели |
1 группа (n=92) |
2 группа (n=42) |
|
Уровень ситуативной тревожности |
47,4±6,4 |
31,5±5,4 |
|
Уровень личностной тревожности |
51,3±4,5 |
40,8±5,0 |
|
Уровень алекситимии |
77,5±2,4 |
61,5±1,9 |
|
Глюкоза, ммоль/л |
12,7±3,9 |
6,2±1,2 |
|
Холестерин, ммоль/л |
5,5±0,3 |
4,83±1,1 |
|
ЛПНП, ммоль/л |
3,2±0,2 |
2,9±0,4 |
|
ЛПВП, ммоль/л, |
1,2±0,1 |
1,31±0,2 |
|
ИМТ, кг/м2 |
32,6±2,0 |
24,3±1,8 |
|
САД, мм рт. ст. |
172,0±9,4 |
141,6±6,7 |
|
ДАД, мм рт. ст. |
91,3±8,7 |
86,8±6,1 |
|
САД максимальное, мм рт. ст. |
182,5±6,3 |
173,7±4,7 |
|
ДАД максимальное, мм рт. ст. |
105,2±7,4 |
97,7±5,6 |
|
Пульс, ударов в мин |
88,1±8,7 |
69,4±7,0 |
Кроме признаков депрессии, у обследуемых пациентов был выражен фактор тревожности (79%) (рис. 1), как ситуативной, так и личностной, который отражал напряжение, беспокойство, нервозность, устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. У данных пациентов уровень тревожности составил: ситуативной 47,4±6,4, личностной 51,3±4,5 в первой группе, 31,5±5,4 и 40,8±5,0 соответственно во второй группе, что проявилось нарушением внимания, иногда нарушением тонкой координации. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями.
Рис. 1. Распространенность тревожно-депрессивных расстройств
Алекситимия отражает особенности расстройства коммуникативных процессов, у пациентов фактор алекситимии составил 77,5±2,4 в первой, 61,5±1,9 – во второй группе, что проявилось следующими признаками: затруднение в описании соматических ощущений, возникали трудности в общении с пациентами, речь пациентов бедна при описании своего состояния и жалоб, очень низкая эмоциональность, невозможность выразить свои жалобы. Все это способствует формированию депрессивно-ипохондрических признаков. Большинство обследуемых пациентов крайне ограничены в своих желаниях, фантазиях, если они проявляются, то они носят тоскливый, несбыточный характер. Ряд исследований, в частности M. Danquier (1974), подтверждают прогностически неблагополучную роль алекситимии в прогнозировании сердечно-сосудистых заболеваний.
В первой группе преобладали пациенты с избыточной массой тела 32,6±2,0 кг/м2 – 56,3% пациентов. Во второй группе – с нормальной массой тела 24,3±1,8 кг/м2 – 53,2% пациентов. Выявлена корреляционная связь между индексом массы тела и психоэмоциональными расстройствами: чем больше индекс массы тела, тем больше уровень ситуативной и личностной тревожности (r=0,4; p<0,05).
Стресс и эмоциональное неблагополучие могут приводить к декомпенсации сердечно-сосудистой патологии. Возможно, механизмом этой связи является увеличение частоты сокращений сердца и АД. В исследовании выяснилось, что у больных с нарастанием психоэмоциональных расстройств отмечалось повышение уровня АД: чем больше уровень ситуативной тревожности, тем больше максимальное систолическое АД 182,5±6,3 мм рт. ст., r=0,3, р<0,05. Корреляционный анализ выявил зависимость между систолическим АД и депрессией (r=0,6; p<0,05), между частотой пульса и уровнем тревожности (r=0,4; p<0,05).
Уровень глюкозы в группе больных с психоэмоциональными расстройствами имел тенденцию к более высоким цифрам, чем в группе, где отсутствовала депрессия: 12,7±3,9 ммоль/л в противовес 6,2±1,2 ммоль/л, p<0,05 (рис. 2).
Рис. 2. Уровень глюкозы крови в зависимости от наличия депрессии
Липидный профиль во второй группе более близок к норме, чем в первой (рис. 3).
Рис. 3. Липидный профиль в первой и второй группах больных
Отмечалась значимая корреляционная связь в первой группе между уровнем холестерина 5,5±0,3 ммоль/л, ЛПВП 1,2±0,1 ммоль/л, ЛПНП 3,2±0,2 ммоль/л и аффективными нарушениями, r=0,4; p<0,05.
При оценке степени развития диабетической ретинопатии получено, что пролиферативная ретинопатия (3 стадия) преобладает в первой группе (r=0,7; p<0,05), тогда как во второй группе превалирует непролиферативная и препролиферативная (1 и 2 стадия) [4; 6; 10]. На сегодняшний день в литературе отмечается расхождение мнений о взаимосвязи плохого гликемического контроля и депрессии. В некоторых исследованиях не была выявлена корреляция между депрессией и длительностью диабета, контролем гликемии. Диабет был единственным значимым фактором, определяющим наличие депрессии после сопоставления с другими показателями [10].
Выводы
Тревожные состояния выявлены у 79% лиц пожилого возраста, депрессивные – 68,7%, частота ТДС у пациентов увеличивается с возрастом.
Более подвержены психоэмоциональным расстройствам лица женского пола.
Выявление ТДС у пациентов с гипертонической болезнью и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа является прогностически неблагоприятным признаком и фактором риска прогрессирования исследуемых заболеваний.
Тяжесть диабетической ретинопатии коррелирует с повышенным уровнем депрессии.
Необходимо ввести скрининговые методы выявления тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом, в том числе использование психометрических шкал. Назначение комбинированной терапии с включением антидепрессантов будет способствовать замедлению прогрессирования исследуемых заболеваний и повышению качества жизни.