Проблема эктопической беременности (ЭБ) сохраняет свою актуальность до настоящих дней. Первое успешное хирургическое лечение прервавшейся трубной беременности (лапаротомия, лигирование разорвавшейся трубы и широкой связки) было выполнено в апреле 1883 британским хирургом Робертом Лоусоном Тайтом (Robert Lawson Tait). Первая лапароскопия по данному поводу была произведена в 1973 году Шапиро Х.И. (Shapiro H.I.) и Адлером Д.Х. (Adler D.H.) [38].
За последние 20 лет частота ЭБ увеличилась в 5 раз, составляет 16 случаев на 1000 беременностей [32]. Эктопическая беременность классифицируется в зависимости от локализации плодного яйца. Наиболее частая локализация – трубная (98–99 %); другая локализация встречается крайне редко: яичниковая в 0,1–0,7 %, брюшная в 0,3–0,4 % и в рудиментарном роге матки в 0,1–0,9 % случаев [27].
ЭБ составляет 1,3–2,0 % всех спонтанных беременностей; остается ведущей причиной материнской смертности в первом триместре беременности, составляет почти 5 % от общей материнской смертности [50].
В Российской Федерации за период 2006–2011 гг. отмечен рост частоты внематочной беременности с 1,62 до 1,87% от числа всех зарегистрированных беременностей, что составляет от 1,20 до 1,37 случаев на 1000 женщин фертильного возраста в популяции, 3,0 % в отношении к числу родов. При оценке экстренной хирургической помощи при внематочной беременности по Российская Федерации установлено, что в 2005 г. было прооперировано 46788 женщин (доля доставленных позже 24 часов – 28,2 %), в 2008 г. – 51097 (доля доставленных позже 24 часов – 27,6 %), в 2009 – 51042 (доля доставленных позже 24 часов – 28,7 %), в 2010 – 50751 (доля доставленных позже 24 часов – 28,6 %), в 2011 – 52151 (доля доставленных позже 24 часов – 29,5 %). Послеоперационная летальность составила в 2005 г. 0,03 %, в 2008 г. 0,03 %, в 2009 0,01 %, в 2010 0,09 %, в 2011 0,01 % [11].
Преимущественный возраст женщин при ЭБ составляет 20–35 лет [27]. Частота поражения маточных труб при первичном бесплодии составляет 29,5–70 %, при вторичном бесплодии – 42–83 % [34]. Заслуживает внимания тот факт, что у 1/3 женщин внематочная беременность была первой беременностью вообще. Трубная беременность признана фактором риска не только вторичного бесплодия, спаечного процесса, но и нейроэндокринных нарушений. Хирургическое лечение при трубной беременности может представлять угрозу для нарушения анатомического строения и функции маточной трубы, перитубарного пространства [8]. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах при трубной беременности также могут явиться причиной последующей трубной беременности, гетеротопической беременности [9;16;30].
Факторами риска эктопической беременности могут быть бесплодие, перенесенная ранее внематочная беременность, курение в анамнезе, экстренная контрацепция, использование внутриматочной контрацепции, воспалительные заболевания органов малого таза, возраст [39].
Применение левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы с целью экстренной контрацепции может рассматриваться как фактор риска эктопической беременности вследствие длительного воспаления, обусловленного внутриматочным устройством [50].
Наряду с достоверными факторами риска эктопической беременности (низкие уровни образования и социально-экономического положения, паритета, ранний сексуальный дебют, большое количество половых партнеров, перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза, индуцированный аборт, постабортный/пуэрперальный сепсис) подчеркивается значимость хламидийной инфекции (серопозитивность Chlamydia-IgG антител) [37].
Не только видовые характеристики возбудителя, но и длительность, выраженность инфекционного процесса, неудачи лечения, индивидуальный тропизм ткани к возбудителю, воспалительному процессу являются потенциальными факторами для прогнозирования исходов фертильности [45]. При отсутствии специфичной терапии только у 2 %–5 % женщин разовьётся воспалительное заболевание органов малого таза. Бессимптомное носительство Chlamydiatrachomatis может привести к нарушению проходимости маточных труб вследствие длительного воспалительного процесса, нарушающего структуру органа, эктопической беременности [42].
Нарушение трубной проходимости зависит не только от конкретного микроорганизма или микстов (хламидийной у 67,6 % женщин, уреаплазменной у 53 %, микоплазменной у 26,2 %, вирусов простого герпеса в 29 %, цитомегаловируса в 21,7 %), но и от иммунной и воспалительной реактивности организма [14].
До настоящего времени изучается клиническая значимость условно-патогенной флоры цервикального канала, маточных труб в трубной непроходимости. Установлена не всегда высокая информативность исследования условно-патогенной флоры цервикального канала при индивидуальном подборе антибактериальной терапии у женщин с острым воспалением придатков матки (ОВЗПМ) [21].
Нарушение продвижения плодного яйца по маточной трубе может быть обусловлено, например, недостаточно эффективным лечением ОВЗПМ: немотивированным отказом от лапароскопического хирургического лечения, нерационально подобранной антибактериальной терапии, раннего её прекращения, отсутствия реабилитации [20]. Длительный персистирующий, в основном аутоиммунный воспалительный процесс, спайкообразование, стойкая иммуносупрессия ухудшают прогноз сохранения фертильности у женщин, перенесших хирургическое лечение трубной беременности или имеющих причины для развития трубно-перитонеального бесплодия [1]. Подтверждением роли хронического воспаления в маточных трубах для эктопической беременности являются повышенная активность матриксных металлопротеиназ, снижение активности их ингибиторов в области нидации плодного яйца [2].
В нарушении проходимости маточных труб определенную роль может играть недифференцированная дисплазия соединительной ткани (ДСТ), при которой в тканях формируются патогномоничные изменения, которые уменьшают функциональную и структурную прочность коллагена и гладкомышечных волокон, соединительной ткани в целом [33]. Выраженность спайкообразования и распространенность спаечного процесса в малом тазу связаны с различными фенотипическими особенностями дисплазии соединительной ткани [7].
Выявлены генетические аспекты формирования послеоперационного спаечного процесса придатков матки [36]. Установлено, что носители гомозиготного варианта полиморфного аллеля T (Val34Leu) гена фибринстабилизирующего фактора (FXIII) обладают меньшим риском развития выраженного послеоперационного спайкообразования [36].
Состояние маточных труб может зависеть от наличия сопутствующей генитальной патологии (миомы матки, аденомиоза, доброкачественных кист яичников). Изменения в стенке маточной трубы при данной патологии могут явиться причиной нарушения фертильности, неэффективности вспомогательных репродуктивных технологий [5,6].
Структурные и функциональные изменения маточной трубы ассоциированы в 55 % случаев с перенесенными инфекционно-воспалительными заболеваниями половых органов, в 20 % с лечебными гидротубациями, в 25 % с наружным генитальным эндометриозом. Диагностические выскабливания полости матки, самопроизвольные и артифициальные аборты, хирургические на органах брюшной полости также сопряжены с увеличением частоты трубной беременности. Инфекционно-воспалительный процесс в брюшной полости, малом тазу считается основной причиной ангиогенно-воспалительного стресса в маточной трубе, спайкообразования [24].
При эндоскопическом хирургическом лечении обозначены и систематизированы основные подходы для профилактики спаечного процесса [43]. К хирургическим мерам профилактики спайкообразования относят: достижение полноценного гемостаза, предотвращение локальной ишемии ткани, избегать попадания на ткани талька, применение ареактивного шовного материала, минимизация хирургической травмы, снижение перенагревания или высушивания ткани, уменьшение инфекционных рисков, удаление интраперитонеальных кровяных сгустков [48].
Образование послеоперационных спаек после различных оперативных вмешательств на половых органах развивается у 70–90 % женщин. У женщин после реконструктивно-пластических операций по поводу миом матки с дистрофическими изменениями в волокне спайки установлена усиленная экспрессия маркера пролиферативной активности, маркеров межклеточного взаимодействия, ангиогенеза (Ki67, C-KIT, VEGF, ММР2, TIMP2, Col 1, Col 3 type) [19].
Применения современных эндоскопических хирургических методов лечения, возможностей реабилитации и профилактики, эктопическая беременность являются одной из основных причиной нарушения фертильности женщины [8]. Для дифференциальной неинвазивной диагностики патологических состояний в ургентной гинекологии нашла применение соноэластография и применение адаптированной классификации Tsukuba для интерпретации результатов [10]. Размеры плодных масс в трубе более 2 см в диаметре и уровень хорионического гонадотропина более 1855 МЕ/л являются достоверными предикторами разрыва маточной трубы (чувствительность 93.5 %) [44]. Описан случай эктопической тройни, развивающейся в маточном угле у женщины с трубной беременностью в анамнезе [41]. Своевременная диагностика данной патологии, иссечение маточного угла при лапароскопическом доступе позволили сохранить женщине фертильность, избежать патологической кровопотери (составила 20 мл).
Современные методы диагностики (видеолапароскопия, интраоперационное ультразвуковое исследование) позволяет на раннем сроке подтвердить диагноз трубной беременности, предотвратить тяжелые осложнения (разрыв трубы, массивную кровопотерю), использовать все ресурсы для сохранения фертильности женщины [15;23]. Внедренные достижения в гинекологии, хирургии позволяют восстанавливать анатомо-функциональную целостность маточных труб с применением минимально-инвазивных технологий [6]. Выбор объёма оперативного лечения при трубной беременности зависит от множества факторов. Степени инвазии трофобласта в стенку маточной трубы, особенно при ампулярной локализации, определяет более радикальный подход и значительно снижает прогноз в плане естественной фертильности [40].
Органосохраняющее лечение (сальпинготомия) является мерой сохранения фертильности женщины. Выбор метода оперативного лечения зависит от таких факторов, как: характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия); репродуктивные планы пациентки в будущем; морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всем протяжении плодовместилища); повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции; локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы; выраженный спаечный процесс в малом тазу; эктопическая беременность после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах по поводу ТПБ.
Для органосохраняющего оперативного лечения установлены четкие условия: стабильная гемодинамика; размер плодного яйца менее 5 см; расположение плодного яйца в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе. При размере плодного яйца более 5 см, эктопической беременности в анамнезе, содержании β-ХГЧ более 15 000 МЕ/мл рекомендовано выполнение сальпингэктомии [29]. При рецидиве ЭБ в ранее оперированной маточной трубе или выполненных ранее реконструктивно-пластических операций по поводу трубно-перитонеального бесплодия, интерстициальной локализации плодного яйца, выраженном спаечном процессе органов малого таза рекомендовано выполнение сальпингэктомии [4].
Согласно открытому, мультицентровому, рандомизированному контролируемому исследованию Европейской Группы по хирургии приэктопической беременности (European Surgeryin Ectopic Pregnancy (ESEP) у женщин с ЭБ при здоровой контралатеральной трубе сальпинготомия не улучшает значительно репродуктивные перспективы в сравнении с сальпингэктомией [46].
Объём оперативного лечения при ЭБ остается предметом дискуссии до настоящего времени [47]. При эктопической беременности и необходимости тубэктомии с целью минимизации инвазивной эндоскопии используют вагинальный доступ (пункция стенки влагалища). При данной методике весь объём операции выполняется одним хирургом, применяется двухканальный эндоскоп. Оказалось, что безопасность и эффективность трансвагинальной эндоскопической сальпингэктомии при трубной внематочной беременности эквивалентна лапароскопической процедуре. Незначительный послеоперационный болевой синдром, косметический результат являются отличительной характеристикой трансвагинального эндоскопического доступа, делает его более предпочтительный по сравнению с лапароскопическим [49].
Восстановление целостности трубы после её разреза производится с применением биполярной коагуляции краёв раны (мощность около 20 ВТ) или с применением радиоволновой энергии [17].
Современные исследователи единодушны в необходимости проведения реабилитационный мероприятий, направленных на сохранение фертильности у женщин, перенесших ЭБ, хирургическое лечение.
Для снижения частоты и выраженности спайкообразования органов малого таза после хирургического лечения по поводу трубной беременности рекомендовано интраоперационная антибиотикотерапия, гидрофлотация с цефалоспоринами и введение в брюшную полость противоспаечного барьера. Данная методика способствует уменьшению выраженности спаечного процесса с 18 баллов до 4 баллов по шкале аднексальных спаек Американского общества фертильности [13].
Применение противоспаечного барьера после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах значительно улучшает ближайший репродуктивный прогноз, так как современные противоспаечные гели обладают уникальными механизмами – гидрофлотацией, скольжением и механическим разделением поверхностей (мембраны) [25]. Эффективность применения противоспаечного геля при трубно-перитонеальном бесплодии составляет 50–67 %, частота наступления спонтанной беременности составляет 33,3 % [18].
С целью усовершенствования методов реабилитации женщин, перенесших трубную беременность, применяется противоспаечный барьер, вводимый при гистероскопии в просвет маточных труб через 3 месяца после туботомии, удаления плодного яйца. Подобная методика двукратно повышает вероятность наступления в дальнейшем маточной беременности (82 % против 42 % без подобного применения мезогеля) и уменьшает риск повторной трубной беременности [28].
Помимо этого, при лапароскопических операциях широкое применение получили динамическая хромогидротубация, позволяющая оценить проходимость маточных труб, и применение противоспаечного барьера. Использование противоспаечного барьера снижает количество и распространенность послеоперационных спаек, способствует сохранению фертильности женщин, перенесших эндоскопическое лечение трубной беременности [35].
В отечественной и зарубежной литературе представлены данные о применении метотрексата с целью воздействия на ткань трофобласта при трубной беременности. Метотрексат рекомендуется использовать путем разового, локального интраоперационного введения при прогрессирующей эктопической беременности на ранних сроках, наличии выраженного спаечного процесса в малом тазу, перенесенных хирургических вмешательствах на маточных трубах в прошлом, наличии ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции [8].
Выявлена неблагоприятная в плане восстановления естественной фертильности зависимость между степенью выраженности спаечного процесса и снижением как регуляторных аутоантител, так и уровня показателей плазменного звена гемостаза сыворотке крови (антитромбина III, фибриногена, концентрации эндогенного гепарина и активности анти Ха фактора) [18].
Особую значимость в восстановлении целостности ткани получило широкое применение самофиксирующихся хирургических нитей, позволяющих при сопоставлении тканей прочно их фиксировать без необходимости завязывания узлов [26].
В современной литературе уделяется большое внимание роли постабортной реабилитации. В.Н. Серов (2010) подчеркивает уникальную роль комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в профилактике отдаленных последствий перенесенного аборта. Согласно рекомендациям ВОЗ, постабортные осложнения подразделяются на ранние (возникшие во время операции: кровотечение, перфорация матки) и отсроченные (возникшие в течение 1 месяца после операции). К отсроченным постабортным осложнениям, наряду с гематометрой, эндометритом, остатками плодного яйца, прогрессированием беременности, психогенными расстройствами, относят дебют или обострение воспалительных заболеваний матки и придатков, вплоть до нарушения проходимости маточных труб, и дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, нарушения менструального цикла. Отдаленные последствия перенесенного аборта могут клинически реализоваться через 3–5 лет после аборта [31].
У женщин, планирующих беременность, применение КОК рассматривается не только как мера профилактики, но и лечения ВЗОМТ при их наличии. КОК позволяют осуществлять профилактику рецидива обострения ВЗОМТ, эффективны в реабилитации после перенесенного обострения хронического сальпингоофорита [3].
Таким образом, эктопическая беременность сохраняет свою актуальность в связи с высоким риском нарушения репродуктивной функции, заболеваемости и смертности женщин детородного возраста. Современные методы позволяют у большинства женщин выявить трубную беременность на этапе прогрессирования. При хирургическом лечении важно не только применение минимально инвазивных технологий, но и сохранение функциональной состоятельности маточной трубы. В настоящем обзоре изложены современные представления о методах диагностики, лечения женщин с эктопической беременностью, способы реабилитации репродуктивной функции.