Шизофрения – это психическое заболевание, характеризуется дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоции, моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью продуктивных и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижением энергетического потенциала, эмоционального обеднения, что обуславливает своеобразие этого заболевания, приводящими, как правило, к стойким нарушениям трудоспособности и социальной адаптации [1, 5, 9]. По данным Всемирной организации здравоохранения каждое десятилетие в мире возрастает количество психически больных на 8–10 %. В настоящее время их число приближается к 500 млн, при этом около 50 млн страдает шизофренией. Данное психическое заболевание чаще всего манифестирует в молодом возрасте от 15–16 до 25–30 лет и проявляется постепенной дезорганизацией психической деятельности пациентов, с уменьшением их участия в различных сферах жизни общества, последующим разрывом социальных связей и резким снижением качества жизни. Параноидная шизофрения является самой распространенной формой, она диагностируется в 70–75 % случаях заболевания шизофренией [2]. Слово «паранойя» можно перевести с греческого языка, как «вопреки смыслу» [3]. Центральными симптомами при данной форме выступает бред – безосновательное ложное суждение, не подлежащее психологической коррекции.
Цель исследования
Изучить особенности применения реабилитационных мероприятий для восстановления социального статуса пациентов с параноидной шизофренией.
Материал и методы исследования
Проведено простое рандомизированное исследование с участием 87 пациентов – 40 женщин и 47 мужчин, средний возраст которых составил 35,4+8,5 лет, страдающих шизофренией, параноидной формой в ГБУЗ Республики Мордовия «Мордовская республиканская психиатрическая больница». Все исследования проводили с согласия пациентов, в соответствии со статьей 11 «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и заключением Локального этического комитета Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» от 06.03.2015г, протокол № 12.
На первом этапе исследования проводился опрос больных на различных этапах лечения. В течение исследования оценивали динамику психопатологических симптомов и влияние социальной реабилитации на образ жизни больных, путем использования карт Авруцкого-Зайцева. На каждого исследуемого пациента оформлялись модифицированные карты для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных (Гурович И.Я., 1994). При оформлении опросных листов изучались следующие показатели: демографические данные (пол, возраст), социальные характеристики (образование, профессиональный статус, наличие группы инвалидности, ее длительность), ряд клинических данных (диагноз, длительность заболевания,), а также отношение пациентов к психосоциальному лечению и реабилитации, охват различными их видами (психосоциальные занятия на основе психообразовательной методики больных и их родственников, семейная терапия, тренинг социальных навыков, навыков повседневной жизни, социально-когнитивный тренинг, арт-терапия, инструментальная и эмоциональная социальная поддержка). Оценивались результаты реабилитационных мероприятий по изменению числа и длительности госпитализаций, комплайентности, динамике семейных отношений, трудовой занятости, отношению к досугу.
Второй этап был посвящен изучению влияния реабилитационных мероприятий на динамику основных психопатологических симптомов при параноидной форме шизофрении. Проводился анализ эффективности реабилитационной работы, включающей в себя занятия по тренингу бытовых и коммуникативных навыков, психообразованию и профилактике асоциального поведения.
Критерием включения пациентов в наблюдение являлось наличие шизофренического расстройства в параноидной форме, соответствующего критериям МКБ 10 (F 20.0 шизофрения, параноидная форма). Преобладающая выраженность в клинической картине психотических эпизодов бреда и галлюцинаций. Эпизодическое проявление психоза с прогредиентным развитием «негативной» симптоматики в промежутках между психотическими эпизодами.
Критериями исключения пациентов из исследования являлись: длительный предшествующий прием психотропных препаратов, клаустрофобия, острые и обострения хронических заболеваний внутренних органов, онкопатология, наличие органической причины психического расстройства, непереносимость исследуемых лекарственных препаратов, участие в других клинических исследованиях за последние три месяца. Все исследования проводили на 1, 10, 20 и 40 дни наблюдения. Статистическую обработку результатов проводили общепринятыми методами статистики с помощью стандартного пакета программ "Statistics 6.0", исследовали основные статистические характеристики: среднее, ошибка среднего. Достоверность различий рассчитывали с помощью Т-критерия Стьюдента в случае равенства дисперсий, его модификации (Т-критерий с раздельными оценками дисперсий) – в случае неравенства дисперсий. Критическую величину уровня значимости принимали равной 0,05 на персональном компьютере Authentic AMD. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза р = 95 % и более.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе исследования проводилось заполнение опросных листов, опрос больных по бытовым навыкам, коммуникативным навыкам, психообразованию и профилактике асоциального поведения. Опрос производился на трех этапах лечения (при поступлении в психиатрический стационар, в общепсихиатрическом отделении и лечебно-реабилитационном отделении). При формировании мотивации интерес к включению в реабилитационную программу проявили 75,6 % от всех обследованных, 15,4 % – отнеслись безразлично, 10 % – отказались от участия в ней. Однако реально в реабилитационную программу включилось 92,3 % больных, составивших основную исследовательскую группу. В значительной степени уровень заинтересованности пациентов в участии в реабилитационных программах определялся активностью работы в этом направлении социальных работников, врачей психиатров, медицинских психологов – 75,7 % пациентов отметили их в качестве источника информации о реабилитации. При проведении анализа опросных листов оценивалась польза проводимых социально-реабилитационных мероприятий. В динамике наблюдений за больными с диагнозом «Шизофрения», которые принимали участие в реабилитационных мероприятиях, определяется снижение показателей психопатологических симптомов (отсутствие критики к состоянию здоровья, участие в культурных и развлекательных мероприятиях, снижение интереса к окружающему, малодоступность, молоконтактность) с 260+0,6 баллов до 80+0,3 (по шкале Авруцкого- Зайцева). При тренинге бытовых навыков пациенты активно усваивали навыки по приготовлению пищи, стирки, ухода за комнатными растениями, приобретения продуктов питания в магазине и т.д. Наиболее усваиваемыми оказались занятия по тренингу бытовых навыков, посвященные ориентации в ценах, оплате коммунальных услуг, где показатели возросли от 127+0,8 до 337+0,4 баллов. На фоне реабилитационных мероприятий обнаружена тенденция к снижению выраженности нарушений процессов в самообслуживании по сравнению с исходными данными, что выразилось в уменьшении числа пациентов, имеющих нарушения в самообслуживании. При оценке коммуникативных навыков эффективность реабилитационных мероприятий возросла от 76+1,1 до 270+0,9 баллов, отмечается равномерное возрастание количества баллов на всех четырех этапах опроса с увеличением эффективности на 60+0,1 баллов. Наиболее эффективными оказались занятия музыкотерапией, библиотерапией, а также другие групповые занятия, т.к. именно при этих формах реабилитации больные тесно общаются друг с другом и находят друзей по интересам, продолжая дальнейшее общение вне занятия. В рамках занятия происходит развитие мотивации и потребности к общению, улучшение познавательной деятельности (мышления, речи, памяти, внимания, умения концентрироваться и проч.), развитие коммуникативной направленности мышления; формирование адекватной самооценки, а также навыков саморегуляции и самонаблюдения. Круг общения у 41 % больных был сужен до формальных коммуникаций с близкими родственниками, а у 39 % – круг общения был ограничен пациентами психиатрических учреждений. Только 20 % пациентов сохранили контакты с одноклассниками, коллегами, соседями. Согласно самооценке социальная активность (способность к самостоятельному оформлению документов, поиску работы, оказанию помощи родственникам, а также наличие у пациента домашних обязанностей, организации им своего свободного времени, наличие друзей, хобби) была снижена у 72,3 % больных, а у остальных пациентов – удовлетворительной. Навыкам по психообразованию больные активно обучались на третьем этапе лечения, о чем свидетельствует увеличение количества баллов с момента поступления на третий этап, сумма составила 127+1,02 баллов и при выписке она равняется 303+0,9 баллам. Активно усваивались навыки о побочных действиях применяемых препаратов, также работа с инструкциями по применению препаратов, до больных доводились общие сведения о заболевании. Групповая работа по психообразованию дала возможность обсудить полученную информацию с другими участниками, соотнести ее с собственным опытом. Занятия в группе позволили поддержать пациента на стабильном уровне функционирования, помогают пациенту лучше понимать характер и особенности психического заболевания и то, как оно влияет на больного и членов его семьи. Профилактику асоциального поведения больные активно усваивали на втором и третьем этапах лечения, при переводе на третий этап лечения сумма балов по опросным листам составила 221+1,3 балла, при выписке из стационара – 334+1,4 балла. Были разобраны такие понятия как: правовая ответственность, уголовная ответственность, социально – опасные поступки, на втором этапе лечения больные не могут дать определения данным понятиям, но указывают на то, что им говорили об этих понятиях, но они не запомнили; при выписке из стационара 66 из 87 больных понимают значение данных определений, своими словами проговаривают их и способны решать ситуационные задачи, применяя данные понятия.
Заключение
Важным аспектом работы медико-реабилитационного отделения является включение больных, страдающих параноидной шизофренией и характеризующихся хроническим течением заболевания (а также достаточно частыми повторными поступлениями в психиатрические больницы), в реабилитационные программы, чему способствует предварительная информированность и изначальный уровень «реабилитационной заинтересованности».
Факторами, позитивно влияющими на успешность реабилитации больных шизофренией в стационарных условиях, являются: наличие заинтересованности в реабилитации у ближайшего окружения пациентов, исходная сохранность социального функционирования в областях социально-полезной деятельности и взаимоотношений с окружающими. Негативное влияние на успешность реабилитации в стационарных условиях оказывают: выраженность клинических характеристик болезни (в частности таких, как позитивная симптоматика, нарушения мышления и общая тяжесть психического расстройства).
Наиболее продуктивными оказались реабилитационные мероприятия, проводимые на третьем этапе лечения, где сумма баллов по бытовым, коммуникативным навыкам, психообразованию и асоциальному поведению увеличилась в среднем на 56 %. Во время лечения в стационаре, у больных с данным диагнозом имеется положительная динамика в оценке физического самочувствия, здоровья, психического состояния и удовлетворенностью жизнью. Учитывая эти показатели, можно сказать, о повышении качества жизни больных, что выражается не только в ускорении редукции основных психопатологических симптомов заболевания, но и в более быстром и полном восстановлении социальных взаимоотношений, физической, психологической и духовной сферы социального функционирования, а также повышает общую оценку адаптации.