В настоящее время в травматологии и ортопедии венозные тромбоэмболии являются одними из основных тяжелых осложнений, в том числе и смертельных осложнений [5; 6]. Несмотря на многочисленные рекомендации и протоколы, венозные тромбозы продолжают оставаться грозным осложнением при операциях на длинных трубчатых костях конечностей [5; 6; 22]. По публикуемым данным Европейского консенсуса по профилактике венозных тромбоэмболий, частота тромбоза глубоких вен в популяции составляет 160/100 000 населения в год [7; 10]. Частота развития фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) встречается в соотношении 60 на 100 000 населения в год [10]. Если смотреть на общемировую статистику, то можно увидеть еще более пугающие цифры: ежегодно от тромбоэмболических осложнений погибает до 6,5 миллионов человек [34]. Среди пациентов травматологического профиля отмечается до 50% венозных тромбоэмболических осложнений. Так, по данным Moorman M.L. et al., частота тромбоза глубоких вен после травматологических операций достигала 59% от общего числа пациентов [25]. Увеличение частоты венозных тромбоэмболических осложнений связано с увеличением количества оперативных вмешательств, увеличением возраста оперируемых пациентов [25].

По данным Geerts W.H., риск развития ВТЭО у пациентов с травмой (более 8 баллов при оценке по шкале ISS (шкала тяжести повреждений)) составил: у пациентов с переломом лодыжек 74%, с переломом костей голени 77% и с переломом бедренной кости 80% [11].

При поступлении пострадавших в профильный стационар достаточно часто можно наблюдать недооценку опасности развития венозных тромбоэмболических осложнений, что может привести к трагическому исходу или инвалидизации пациента. Lassen et al. показали в своем исследовании, что при применении тромбопрофилактики при переломах костей нижних конечностей частота ВТЭО снижается с 21 до 6% [19]. В свою очередь Jorgensen et al. показали снижение венозных тромбоэмболических осложнений при профилактике с 29 до 10% [16].

Известно, что большинство флеботромбозов развивается в первые трое суток после травмы или операции. Осложнения, которые связаны с тромбозом проксимальных вен голени и бедра, могут приводить не только к летальному исходу (около 20% случаев после хирургического лечения), но и к стойкой инвалидизации пациентов, связанной с развитием посттромботического синдрома (частота возникновения - до 50%) [1; 7; 11].

В связи с этим в настоящее время в травматологии и ортопедии уделяется большое внимание профилактике и лечению венозных тромбоэмболий. Однако, в отличие от ортопедии, в травматологической практике прослеживается недостаточное внимание к проблеме венозных тромбоэмболических осложнений [11; 12]. Существует большое количество клинических исследований, посвященных проблеме профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в ортопедической практике, и очень малое количество - в травматологической практике [18; 21; 26].

Цель: оценить эффективность применения различных антикоагулянтных препаратов после оперативного лечения переломов бедренной и большеберцовой костей.

Материалы и методы. Произведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов за период с 2013 по 2016 год, которым был выполнен в различные сроки с момента поступления интрамедуллярный блокируемый остеосинтез (БИОС) бедренной и большеберцовой костей.  Число пациентов после БИОС бедренной кости составило 175 человек, после БИОС большеберцовой кости – 236 человек. Возраст пациентов составил 49,2 года (95% доверительный интервал (ДИ) 28-72). Все операции проводились под спинно-мозговой анестезией, без установки длительного эпидурального катетера. Дренирование раны в послеоперационном периоде не проводилось.

Все пациенты были разделены на группы в зависимости от назначенного антикоагулянтного препарата. Эноксапарин натрия назначался в дозе 40 мг (4000 МЕ анти-Ха) 1 раз в сутки, дабигатрана этексилат – 220 мг 1 раз в сутки, надропарин кальция – 0,3 мл (3800 МЕ анти-Ха) 1 раз в сутки. Терапия эноксапарином и надропарином продолжалась в течение 21 сут. с момента оперативного вмешательства, а терапия пероральными антикоагулянтными препаратами продолжалась в течение 35 сут. Согласно клиническим рекомендациям первая иньекция эноксапарина и надропарина производилась через 12 часов после окончания операции, прием дабигатрана начинался через 4–5 часов после окончания операции.

Таблица 1

 Распределение пациентов по группам

Кроме того, всем пациентам проводилась дополнительная тромбопрофилактика с помощью аппарата перемежающейся компрессии и ношения компрессионного трикотажа.

Всем пациентам на 7-е сутки в послеоперационном периоде выполнялось ультразвуковое доплеровское исследование вен нижних конечностей.

Анализ безопасности антикоагулянтных препаратов проводился на основе частоты кровотечений в послеоперационном периоде. Эффективность применяемых препаратов рассматривалась по частоте возникающих клинически значимых тромбозов.

Учитывая тот факт, что на сегодняшний день отсутствуют данные о возможности применения дабигатрана этексилата у пациентов с переломами бедренной и большеберцовой костей, все пациенты, участвовавшие в исследовании, подписывали добровольное информированное согласие на прием препарата. Кроме того, на прием данного препарата было получено одобрение Этического комитета.

Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo ™ 3.4.1 и SPSS 17.0 для Windows. Количественные данные представлены в виде средней (М) и стандартного отклонения (SD). Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95% ДИ. Достоверными считались результаты при p < 0,05.

Результаты. Среди пациентов, перенесших БИОС бедренной кости, реже всего тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностировался в группе больных, которые получали антикоагулянтный препарат дабигатран – в 3-х наблюдениях (4,6%). Наибольшие показатели были отмечены в группе пациентов, получавших надропарин – 6 случаев (10,2%). Послеоперационные гематомы чаще всего выявлялись в группе пациентов, получавших надропарин – у 13,5% пациентов (p<0,05), тогда как в группе дабигатрана всего лишь в 7,6% случаев (p<0,05). Фатальная ТЭЛА имела место только в группе пациентов, которым проводилась профилактика эноксапарином - 1 (1,9%) случай, однако разница с другими группами по этому показателю была статистически незначимой. Бессимптомный венозный тромбоз, по данным УЗИ, на 7-сутки после операции в группах эноксапарина и дабигатрана диагностировали примерно с одинаковой частотой – 13,7 и 12,3% соответственно, тогда как в группе надропарина – почти в 1,5 раза чаще (табл. 2).

Таблица 2

Частота развития тромботических осложнений и кровотечений у пациентов после БИОС бедренной кости

Примечание. Здесь и в табл. 3: БВТ – бессимптомный венозный тромбоз.

Достоверность различий по сравнению с группой дабигатрана: * — p<0,05, ** — p<0,01.

У пациентов, которым тромбопрофилактика проводилась после БИОС большеберцовой кости, были получены очень интересные результаты, сильно отличающиеся от результатов у пациентов после БИОС бедренной кости. Так, тромбоз глубоких вен в группе дабигатрана диагностировался в 3,3% (p<0,05) случаев, тогда как в группе эноксапарина в 2,9% и надропарина в 6,4% случаев. Послеоперационные гематомы статистически значимо (p<0,05) реже формировались в группе пациентов, принимавших дабигатран – 4,4% против 5,9% и 11,5% в группах эноксапарина и надропарина соответственно. Тромбоэмболия легочной артерии, повлекшая летальный исход, констатирована в группе надропарина в 1 наблюдении (табл. 3).

Таблица 3

Частота развития тромботических осложнений и кровотечений у пациентов после БИОС б/берцовой кости

Обсуждение

В настоящее время к антикоагулянтным препаратам предъявляют очень высокие требования в отношении их безопасности, высокой эффективности и удобства применения не только на стационарном этапе, но и в амбулаторной практике [5].

На фармацевтическом рынке России в настоящее время, наравне с инъекционными препаратами, такими как эноксапарин и надропарин, появились и новые высокотехнологичные пероральные антикоагулянты – дабигатран и ривароксабан [3]. Фармацевтическими компаниями данные новые препараты позиционируются как более эффективные и безопасные по сравнению с инъекционными препаратами [4-6]. Но нельзя забывать о таком факте, что, по данным Lazarou J. et al., смертность от нежелательных побочных реакций новых препаратов вышла на 4-е место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и травм [20]. Поэтому к данным препаратам сохраняется настороженное отношение, особенно со стороны врачей травматологов-ортопедов.

Несмотря на великое множество клинических исследований новых пероральных антикоагулянтов в травматологии и ортопедии, существует очень маленькое количество исследований, посвященных применению данных препаратов именно в травматологии, особенно в русскоязычной литературе [2; 30]. В 2015 г. Файзуллин А.А. и Минасов Т.Б. опубликовали данные, которые указывают на то, что пероральный антикоагулянт ривароксабан обладает такой же эффективностью и безопасностью, как эноксапарин при профилактике после БИОС большеберцовой кости, и делают заключение, что данный антикоагулянт может являться реальной альтернативой инъекционным препаратам [4]. Однако ривароксабан в настоящее время не прошел должные клинические исследования по применению в травматологии и не может рекомендоваться для широкого применения [17; 22].

Но появляется все больше публикаций по применению НПОАК в травматологии при остеосинтезе костей нижних конечностей и костей таза [9; 13]. Так, в 2014 г. группа авторов из Японии обобщила свой опыт применения НПОАК по сравнению с эноксапарином при травме проксимального отдела бедренной кости [12]. Они показали, что эффективность и безопасность пероральных антикоагулянтов превосходит показатели эноксапарина. В свою очередь, Haque S. и Davies M.B. в 2015 году на большом клиническом материале показали преимущество пероральных антикоагулянтов перед инъекционными при переломах в области голеностопного сустава [14].

У всех антикоагулянтных препаратов имеется серьезное нежелательное явление – увеличение частоты кровотечений [18; 25]. Поэтому антикоагулянтные препараты должны с большой осторожностью применяться в травматологической практике, особенно если к этим препаратам не имеется антидота для нивелирования нежелательного явления [30; 33]. Из всех новых антикоагулянтных препаратов (НПОАК) таким антидотом в настоящее время обладает только дабигатран [29]. В 2016 г. von Heymann с соавт. опубликовал данные о том, что дабигатран является единственным препаратом, который можно применять в травматологии с максимальной эффективностью и минимальными нежелательными эффектами [32].

Особого внимания заслуживают ситуации, когда пациент, поступающий с острой травмой, имеет в анамнезе прием НПОАК по каким-либо показаниям. Что делать в таких случаях врачам-травматологам? Так, в 2014 г. Egea-Guerrero J.J. в соавт. опубликовал анализ неотложной травмы у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянтные препараты [10]. Было показано, что наибольшие нежелательные явления (тяжелые кровотечения) были отмечены со стороны пациентов, принимающих ривароксабан и апиксабан. Особенно это было отмечено у пациентов с травмой головного мозга, где резко возрастало количество интракраниальных кровоизлияний по сравнению с пациентами, которые принимали дабигатран.

Таким образом, данные, которые были получены в ходе настоящего исследования, позволяют сделать вывод о том, что из всех современных пероральных антикоагулянтных препаратов наиболее изученным в травматологии является дабигатрана этексилат. Наш опыт применения данного препарата при травмах костей нижней конечности позволяет говорить о том, что дабигатран по своей эффективности и безопасности превосходит инъекционные антикоагулянтные препараты. Конечно, применение пероральных антикоагулянтных препаратов в травматологии требует дальнейшего пристального изучения. Но уже сейчас можно говорить о том, что данные препараты будут являться инновационными в области травматологии, так же как и в ортопедии.