Спектр глубокой хирургической инфекции тазобедренного сустава включает первично гематогенный (септический) бактериальный коксит послеоперационную (после остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости) и перипротезную инфекцию. Протокол лечебных мероприятий в значительной степени зависит от этиологии, формы и стадии процесса, но, по определению, должен базироваться на применении оперативных методов, потенцированных консервативными мероприятиями.
При продолжающемся инфекционном процессе большинством авторов признается необходимость открытой артротомии, которая считается «золотым стандартом» лечения бактериальных кокситов [3,14]. Но даже при своевременно выполненной артротомии и адекватной антибактериальной химиотерапии прогноз лечения остается неопределенным, а количество осложнений – весьма существенным. Летальность, обусловленная септическими артритами, колеблется от 10 % до 15 % и тем выше, чем тяжелее сопутствующая патология, включая хронические заболевания сердца, почечную недостаточность, сопутствующую иммуносупрессию и старческий возраст [37].
При первичных гематогенных остеомиелитах вертлужной впадины выполняются различного рода резекции, дополняемые всевозможными вариантами костно-пластического замещения дефектов [2, 8]. В связи с трудностями оперативного доступа и тяжестью состояния больных приемлемым вариантом лечения считается выполнение паллиативных операций, заключающихся в иссечении свищей, дренировании абсцессов и флегмон, вскрытии гнойных затеков [4,10]. Классическая гнойная хирургия насчитывает более 11 вариантов гнойных затеков этой области, которые разделяют на внутритазовые и внетазовые [3, 29]. Существует мнение, что операциям на костных структурах, явившихся причиной развития гнойных затеков, должны предшествовать санационные вмешательства, направленные на дренирование гнойников с целью снижения интоксикации, улучшения витальных функций и пр. [9, 31].
Более радикальный подход к лечению вторичных гнойных кокситов, вызванных остеомиелитом вертлужной впадины, по мнению ряда авторов, состоит в артротомии и вынужденной резекции головки бедренной кости, что обосновывается или недостаточностью и неэффективностью дренирования полости сустава при её сохранности [5], или деструкции дна ацетабулюм такой степени, что это вызывает протрузию головки бедренной кости в полость малого таза [30]. Обоснованность и необходимость радикальной резекции головки и шейки бедренной кости при остеомиелите вертлужной впадины доказывают K. Anagnostakos с соавт. (2014), считая, что санационные операции на вертлужной впадине невозможны без удаления, как правило, скомпрометированных структур проксимального отдела бедренной кости, а дальнейшие реабилитационные мероприятия необходимо осуществлять путем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [11].Такая же противоречивая тактика реализуется и в лечение гематогенных остеомиелитов проксимального отдела бедренной кости, где признаны классические артротомии и резекции головки и шейки бедренной кости с целью создания неоартроза или миопластические варианты замещения пострезекционных дефектов частями портняжной и четырехглавой мышц бедра [1].
В перечисленных случаях отказ от последующих ревизионных операций объясняется высоким риском рецидива инфекции [28]. Применение в комплексе с операцией Girdlestone [39], применение различных долговременных носителей антибактериальных веществ, в виде изготовленных из полиметилметакрилата бус или коллагеновых губок, пропитанных антибиотиками, увеличивают антибактериальный эффект, но механическая нестабильность тазобедренного сустава, гофрирование мягких тканей, с образованием плохо дренируемых карманов, а также неизбежно возникающее укорочение конечности, негативно влияют на окончательный функциональный результат [24, 34].
Более обширный материал представили C. L. Romanò с соавт. в 2011 году. Двухэтапное эндопротезирование выполнено 19 пациентам с септическими кокситами (20 суставов), реинфекция после выполнения второго этапа выявлена у одного пациента, улучшение функции по шкале Харриса констатировано от 27,5 баллов до лечения к 61,8 баллу после установки спейсера и до 92,3 балла после завершающего протезирования. Такой результат позволил авторам заключить, что применение спейсеров и бесцементных ревизионных систем обеспечивают надежное решение проблемы лечения бактериальных кокситов в средне-отдаленные сроки [45].
H. Hsieh с соавт. (2004, 2006) и S. S. Mohanty с соавт. (2013), приводят в ряде исследований данные о бесперспективности органосохраняющего подхода при развитии бактериального коксита, в котором находится фиксирующая конструкция – при латеральных переломах. Предпочтительным, по мнению авторов, является введение в полученный после резекции инфицированной кости дефект антибактериального носителя, в качестве которого могут использоваться бусы или временный протез, изготовленные из полиметилметакрилата с добавлением антибиотика. В выборе между этими носителями приоритет отдаётся использованию спейсера, так как установка последнего позволяет избежать функциональных недостатков резецированного сустава, а имплантацию окончательного эндопротеза представить менее сложной процедурой [23, 32]. При этом этапное эндопротезирование рассматривается как единственно возможная процедура снижения смертности и возможного улучшения функционального состояния пациентов [17,19].
Поздняя глубокая периэндопротезная инфекция является еще одной весьма вероятной причиной развития бактериального коксита и остеомиелита бедренной кости и вертлужной впадины. В настоящее время достигнут консенсус по объёму необходимых лечебных мероприятий в случае установления факта развития инфекции, относящейся к II или III типам по классификации Coventry – Fitzgerald, Tsukayama, особенно в случае септической нестабильности любого из компонента имплантата [6]. Первичная резекционная артропластика (операция Girdlestone), применяемая на этапе санации костных структур, являлась в течение долгого периода основой методологии купирования периэндопротезного инфекционного процесса [15, 16]. A. C. Disch и соавт. (2007) продемонстрировали результат лечения 32 пациентов с удалением протеза, радикальной хирургической обработкой кости и применением только системной антибактериальной терапии. В течение 41 месяца наблюдения у 30 пациентов не наблюдалось рецидива инфекции [18].
Все же в настоящее время большинство исследователей склоняются к мнению, что эксцизионная артропластика должна использоваться только в качестве последнего и окончательного средства в решении комплекса проблем, связанных с инфекцией протезированного сустава. Признавая, что функциональный результат лечения при таком исходе будет неоптимальным, предпочтение отдается гарантированной успешности подавления бактериального процесса [35,43]. Еще более радикальным мероприятием выглядит артродез или экзартикуляция конечности, оправданный случаями неконтролируемой инфекции, малоподвижного образа жизни, неустранимых мягкотканных или костных дефектов [22,27].
При тяжелом течении инфекции, бактериальном остеолизе, наиболее результативной признается тактика двухэтапного эндопротезирования с использованием антибактериального спейсера на первом этапе [20,21,36]. Наглядным примером эффективности спейсеров явилось сравнительное проспективное исследование, опубликованное в 2007 году [33], где были изучены результаты лечения 68 пациентов: 38 – с использованием спейсера (основная группа) и 30 – без использования (контрольная группа). Наблюдение в последующий срок от 2 до 8,5 лет (в среднем 4 года) после выполнения второго этапа лечения показало, что в основной группе отсутствие рецидивов инфекции документировалось в 89,1 %, во второй – в 66,7 %. В основной группе конечный клинический результат по шкале Харриса составил 75 баллов против 69 баллов – в контрольной.
Эрадикация возбудителя при применении спейсеров достаточно высока и составляет, по литературным данным за последние пять-шесть лет, от 84 % до 100 % случаев, а отсутствие рецидивов инфекции в течение не менее двух лет после выполнения второго этапа ревизионного эндопротезирования колеблется от 89,6 % до 96,7 % [13, 25]. Тем не менее эти показатели значительно (в 2–5 раз) выше, чем показатели инфекционных осложнений при первичном эндопротезировании, что предоставляет пространство для дальнейших исследований.
В настоящее время также нет общего мнения о продолжительности необходимого выжидательного интервала между выполнением первого и второго этапов ревизионного протезирования. Его величина очень вариабельна и чаще составляет от 6 недель до 3 месяцев [39]. Тем не менее, в проспективном исследовании C. L. Romanò и соавт. (2011) средние сроки определяются величиной 22 ± 5,1 недели [45], в статье S. R. Diwanji с соавт. (2008) – 23 неделями [44], в исследовании A. Scharfenberger с соавт. (2007) – 10,9 месяцами [40], а в монографии В.М. Прохоренко, В.В. Павлова (2010) – рекомендуемая пауза может достигать 12 месяцев [7]. Большинство исследователей считают, что определение средних сроков выполнения восстановительного этапа не может служить действенным ориентиром лечения, в каждом конкретном случае время выполнения операции должно определяться уровнем предикторов воспаления и клинической картиной [26]. Этот взгляд аргументируется отсутствием в настоящее время доказательных клинических исследований сокращения или продления временных промежутков, обеспечивающих лучший средне-срочный или отдаленный результат [12]. Абсолютно соглашаясь с мнением, что только клинические данные позволяют определить оптимальный момент выполнения окончательной ревизии, стоит отметить диссонанс между временным периодом элюции антибиотика из спейсера, а значит продолжительностью подтвержденного антибактериального эффекта, которое в большинстве приведенных исследований составляет не более 4–6 недель, и заявляемым авторами временем функционирования спейсера.
Заключение
Исходя из анализа изученных литературных данных, следует констатировать, что в известных лечебных схемах, используемых для купирования глубокого инфекционного процесса тазобедренного сустава, отсутствует единый подход. Проблемы лечения гематогенных кокситов сводятся к выработке показаний и алгоритма применения радикальной оперативной тактики, определения возможности и условий для выполнения восстановительного ортопедического этапа (эндопротезирования).
В случае лечения послеоперационных остеомиелитов, развивающихся как осложнения остеосинтеза переломов проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, конкретизация структуры оперативных мероприятий является нерешенной проблемой. В её спектр входят: выработка показаний к удалению фиксирующих конструкций, способ дальнейшей стабилизации перелома и инфицированного сустава, обеспечение сохранения функциональных возможностей при поддержании эффективного уровня антибактериального воздействия.
В лечении поздней глубокой периэндопротезной инфекции, несмотря на видимые успехи в достижении консенсуса по выработке алгоритма санации, остается недостаточно исследованным ряд вопросов, включая выбор технологии удаления компонентов протеза и полимерной мантии, показания к полному или частичному удалению эндопротеза, способ эрадикации возбудителя, определение типа устанавливаемого спейсера, а также профилактики связанных с этим осложнений (вывихи, разрушения спейсера и миграция).
Кроме этого в настоящий момент созрела необходимость выработки единой концепции хирургического лечения инфекции тазобедренного сустава на основе принципов оптимальной санации при максимальном сохранении костной ткани с использованием дополнительных факторов физического воздействия и локальных антибактериальных носителей (спейсеров), обеспечивающих сохранение функции сустава.