Вопросы финансирования здравоохранения в современных экономических условиях не только продолжают сохранять свою актуальность, но имеют несомненную тенденцию к увеличению внимания и интереса, как врачей, так и экономистов к проблеме экономических аспектов деятельности медицинских учреждений и прежде всего стационаров [1,3, 4,5].
Целью исследования является анализ влияния на показатели экономической деятельности стационара скорой медицинской помощи госпитализации больных, имеющих сопутствующую дерматовенерологическую патологию [6, 7].
База и методика исследования. Базой исследования послужил крупный стационар скорой медицинской помощи (на 860 коек), который имеет в своем составе более 20 специализированных медицинских отделений различного профиля. В течение года в стационар по экстренным показаниям (в период изучения четырех лет) поступало 36000 – 40000 больных. Из общего числа больных у 1,6 % кроме основного заболевания в качестве сопутствующей патологии были установлены различные кожные заболевания, требующие консультации врача-дерматолога, а у 0,7 % в ходе госпитализации была выявлена положительная реакция Вассермана.
В базовом стационаре в 2008–2011 гг. была разработана и внедрена персонифицированная система учета финансовых доходов (по системе ОМС) и расходов на каждого пролеченного больного по таким статьям расходов, как заработная плата, начисления на заработную плату, питание и медикаменты. По таким статьям были учтены расходы на медицинское обслуживание, диагностику, лечение (оперативное и консервативное), питание у каждого больного путем наклеивания специальных марок на медицинскую карту стационарного больного. Данные статьи расходов в период исследования финансировались по системе ОМС и могли быть наиболее точно и объективно учтены при анализе экономических показателей деятельности стационара. На специально разработанную статистическую карту из медицинской карты стационарного больного были выкопированы необходимые сведения как медицинского, так и финансового характера. Больные с положительной RW (1088) и с кожными заболеваниями (2522) были изучены сплошным методом, а больные без дерматовенерологической патологии (4500) – методом случайной выборки.
Экономические вопросы работы стационаров в случае госпитализации вышеуказанных больных изучались по трем направлениям:
- Анализ доходов стационара по линии ОМС при госпитализации по экстренным показаниям больных с сопутствующей дерматовенерологической патологией;
- Анализ расходов на содержание таких больных [8];
- Стоимость их медикаментозного лечения [2].
Результаты исследования
Прежде всего представляет интерес доход, полученный стационаром от госпитализации больных с различной сопутствующей дерматовенерологической патологией (ДВП) в стационар скорой медицинской помощи [9].
Самый высокий доход в среднем на одного больного стационар получил при госпитализации больных без сопутствующей ДВП – 98376 руб. При госпитализации больных с сопутствующими кожными болезнями средний доход в расчете на одного больного составил 91009 руб. или 92,5 % от среднего дохода на одного пациента при госпитализации без сопутствующей ДВП. Наиболее существенные отличия в уровне среднего дохода на одного больного наблюдаются при госпитализации больных с положительной RW - 64662 руб., что составляет только 65,7 % от уровня среднего дохода на одного пациента без ДВП. Доход в расчете на одного больного заметно увеличивается с возрастом больных. Так, среди больных с положительной RW доход на одного больного растет с 44433 руб. у больных молодого возраста (до 25 лет) до 65239 руб. у больных трудоспособного возраста и 95429 руб. у больных 60 лет и старее. Также заметно растет доход от госпитализации одного больного с увеличением возраста больных с сопутствующей кожной патологией. Если у больных молодого возраста (до 25 лет) этот доход составляет 33492 руб., то в группе больных 25–59 лет этот доход составляет 72213 руб., а в группе лиц пожилого и старческого возраста – 108628 руб. Естественно, такая разница определяется прежде всего различием основной патологии, послужившей причиной госпитализации и связанной с различием возрастной структуры госпитализированных с кожными и венерическими заболеваниями в качестве сопутствующих заболеваний.
Большая часть изученных больных (59,7 % в группе больных с положительной RW и 62,5 % – с кожными заболеваниями) принесли стационару доход заметно ниже среднего уровня – до 50000 руб. Доля больных с минимальным доходом для больницы колеблется у лиц разного возраста при разных сопутствующих заболеваниях.
Среди больных с кожными заболеваниями доля пациентов с доходом для больницы до 50000 руб. снижается с увеличением возраста с 65,1 % в группе лиц до 25 лет до 40,7 % в группе лиц 60 лет и старше. Разумеется, с увеличением возраста растет доля больных с доходом для больницы 150000 руб. и больше: с 15,4 % в группе лиц молодого возраста до 30,7 % в группе лиц 60 лет и старше.
Доходы, получаемые за пролеченных больных, кроме диагноза и возраста больных, безусловно находятся в прямой корреляционной связи с длительностью пребывания таких больных в стационаре.
Так, в группе больных с положительной RW доходы в расчете на одного больного растут с 17865 руб. у больных, находившихся в стационаре не более одной недели, до 41837 руб. у больных с длительностью пребывания на койке от одной до двух недель, 79723 руб. у больных с длительностью пребывания в стационаре от двух до трех недель и 209220 руб. – с длительностью пребывания более трех недель.
Аналогичная ситуация наблюдается в группе больных с кожными сопутствующими заболеваниями. Среди больных, находившихся в стационаре не более одной недели, средний доход стационара составляет 19133 руб., от одной недели до двух недель – 59889 руб., от двух до трех недель – 86494 руб., а в груше больных с длительностью пребывания на койке более трех недель – 209178 руб.
Доля больных с минимальным и максимальным доходом для стационара, а также средний доход в расчете на одного больного весьма заметно отличаются не только у больных, госпитализированных в отделения разного профиля, но и у больных, госпитализированных в отделения одного профиля, но имеющих различную ДВП в качестве сопутствующей патологии. Как было отмечено выше, средний доход на одного больного с заболеваниями кожи оказался в 1,5 раза выше, чем у больных с положительной RW. Правда, если доля больных с минимальным доходом отличается не очень существенно (соответственно 62,3 % и 59,7 %), то доля больных с максимальным доходом (150000 руб. и более) у больных с кожными заболеваниями в 2,7 раза больше (17,5 %), чем у больных с венерической патологией (6,5 %).
Большой интерес при экономическом анализе деятельности стационара представляет изучение их расходов. Речь идет о расходах, финансируемых в период изучения вопроса по линии ОМС. Естественно, важнейшим условием успешной работы стационара является превышение доходов, полученных за госпитализацию больных, над расходами, затраченными на их лечение. В среднем по стационару «себестоимость» (расходы) лечения больных без сопутствующей ДВП составляет за изученный период 87047 руб. на одного больного. Таким образом, разница между доходом (полученным по линии ОМС) и расходом (по статьям расходов, предусмотренными в изученный период времени по ОМС) составляет 11329 руб. на одного больного. Больные с сопутствующей ДВП приносят стационару несколько более низкий доход, чем больные без ДВП, но у них наблюдаются и более низкие расходы. Причем, как было отмечено выше, больные, имеющие сопутствующие кожные болезни, не очень сильно отличаются по уровню как дохода, так и расхода (85433 руб.), от больных без ДВП. Разница между доходом и расходом у них составляет 5576 руб. Среди больных с положительной RW и доходы и расходы (59298 руб.) в расчете на одного больного заметно ниже, чем у больных с кожными заболеваниями и тем более у больных без ДВП. А вот разница между доходом и расходом в расчете на одного больного у пациентов с положительной RW примерно такая же (5364 руб.), как и у больных о сопутствующими заболеваниями кожи.
Таким образом, у больных с различной ДВП отмечается, примерно, одинаковая разница между доходом от их госпитализации и суммой расходов на их лечение, и она практически в два раза меньше разницы между доходом и расходом среди госпитализированных в стационар скорой медицинской помощи больных без сопутствующих венерических и кожных заболеваний.
Как и доходы от госпитализации изученных больных, так и средние расходы на их лечение также растут с увеличением возраста пациентов.
Среди больных с сопутствующими кожными заболеваниями расходы на содержание одного больного в целом и в возрастной группе 25–59 лет, а также 60 лет и старше заметно превышают такие расходы в соответствующих возрастных группах больных с положительной RW. У лиц до 25 лет как в группе больных с положительной RW, так и в группе больных с кожными заболеваниями расходы на их содержание в больнице, включая лечение, составляют практически одинаковую сумму: 44802 руб. и 44749 руб. Среди больных с кожными заболеваниями в первых двух возрастных группах (до 25 лет и 25–59 лет) расходы на содержание больных заметно превышают доходы от их госпитализации (соответственно на 11257 руб. и 3168 руб.), но у больных в старшей возрастной группе (60 лет и старше), наоборот, доход от госпитализации (108698 руб.) заметно превышает расход на их лечение (95489 руб.). В среднем среди больных с кожными заболеваниями доход выше расхода на одного больного и составляет чуть большую сумму (5576 руб.), чем у больных с положительной RW – 5364 руб. Это связано с тем, что в группе больных с кожными заболеваниями более половины (54,0 %) составляют лица 60 лет и старше, у которых доход от госпитализации заметно превышает расход на их содержание в стационаре и лечение.
Вторым существенным фактором, влияющим на уровень расходов на содержание и лечение больных в стационаре, является длительность пребывания больных в стационаре. Между тем в группе больных с сопутствующими кожными заболеваниями средняя длительность пребывания в стационаре скорой медицинской помощи практически в 1,3 раза выше (14,1 дн.) по сравнению с больными, имеющими венерическую патологию (10,9 дн.). Естественно, что с увеличением длительности пребывания больных в стационаре растут расходы на их содержание и лечение. Это относится как к больным с положительной RW, так и к больным с кожными сопутствующими заболеваниями.
Средняя сумма расходов в расчете на одного больного с положительной RW растет с 16654 руб. в группе пациентов, находившихся в стационаре не более одной недели, до 33674 руб. в группе пациентов с длительностью пребывания в стационаре от одной до двух недель, 65242 руб. у пациентов с длительностью пребывания на койке от двух до трех недель и очень резко увеличивается в группе пациентов с длительностью пребывания на койке более трех недель (до 202088 руб.). Аналогичные закономерности проявляются и среди больных с сопутствующими кожными заболеваниями. Среди них средняя сумма расходов на одного больного растет с 16479 руб. в группе больных с длительностью пребывания не более одной недели до 44377 руб. у больных, которые находились в стационаре от одной до двух недель, 74488 руб. у больных с длительностью пребывания от двух до трех недель и 220705 руб. у больных, которые находились в стационаре 22 дня и более.
Средняя стоимость одного койко-дня как у больных с положительной RW, так и у больных с кожными заболеваниями наиболее высокая в группе пациентов с длительностью пребывания не более одной недели, а затем средняя стоимость одного койко-дня незначительно снижается, а у больных с высокой длительностью пребывания в стационаре (более трех недель) достигает максимума как в группе больных с положительной RW, составляя 128 % от среднего уровня, так и в группе больных с кожными заболеваниями, составляя 137 % от среднего уровня в данной группе больных.
И средняя стоимость содержания и лечения одного больного и средняя стоимость одного койко-дня у больных с кожными заболеваниями несколько выше, чем у больных с положительной RW.
Определенный интерес представляют расходы на содержание одного больного у пациентов с положительной RW и сопутствующими кожными заболеваниями в отделениях разного профиля.
Первое, что обращает на себя внимание – это различный уровень расходов на содержание одного больного в отделениях одного и того же профиля, но у больных с положительной RW и с кожными заболеваниями. Так, в отделениях 13 профилей (за исключением анестезиологического, урологического, эндовидеохирургического и нефрологического) средняя стоимость содержания и лечения больного с кожными заболеваниями выше и, как правило, заметно выше, чем такая стоимость в отделениях аналогичного профиля у больных с положительной RW. Очевидно, определенную роль при этом играют следующие факторы: различие возраста больных в этих двух группах (средний возраст у больных с положительной RW меньше, чем у больных с кожными заболеваниями), различная средняя длительность пребывания в стационаре (10,9 дн. у больных с положительной RWи 14,1 дн. у больных с кожными заболеваниями). Наконец, структура диагнозов у госпитализированных в отделения одного профиля за редким исключением может существенно отличаться в двух изученных группах больных.
Важной частью расходов на лечение больного в стационаре являются расходы на медикаменты и перевязочные средства. Безусловно, недостаток расходов на медикаменты свидетельствует об организационных недостатках в оказании медицинской стационарной помощи больным, вынуждает врачей рекомендовать родственникам больных приобретать в аптеках медикаменты за счет личных средств, что является нарушением соответствующего законодательства.
Доля расходов на медикаменты и перевязочные средства в общей сумме расходов на лечение больных в стационаре скорой медицинской помощи составляет примерно 1/4 часть всех расходов от доходов, полученных по системе оплаты ОМС. В группе больных без ДВП доля расходов на медикаменты составила 24,4 %, а в расчете на одного госпитализированного больного – 21235 руб. в среднем. Такую же долю в общих расходах (24,4 %) на одного больного с положительной RW составили расходы на медикаменты, а в расчете на одного больного – 14494 руб. Чуть большую долю (25,7 %) составили расходы на медикаменты в группе больных с сопутствующими кожными заболеваниями. В расчете на одного больного такие расходы составили 21954 руб.
В расчете на один койко-день расходы на медикаменты и перевязочные средства колебались от 1329 руб. у больных с положительной RW до 1557 руб. у больных с сопутствующими кожными заболеваниями и 1712 руб. у больных без ДВП.
Расходы на медикаменты и перевязочные средства имеют определенные отличия у больных разного возраста с разной сопутствующей ДВП. В расчете на одного больного с положительной RW наиболее высокие расходы на медикаменты и перевязочные средства имеют место среди больных пожилого и старческого возраста (21302 руб.), а наиболее низкие расходы по данной статье (14086 руб.) в группе больных 25–59 лет.
Различия в расходах на медикаменты весьма выражены у больных разного возраста, имеющих в качестве сопутствующих кожные заболевания. С увеличением возраста таких больных расходы на медикаменты неуклонно растут с 6273 руб. в группе больных до 25 лет до 20536 руб. в группе больных 25–59 лет и 23769 руб. у лиц 60 лет в старше, составляя в среднем 21454 руб.
Несмотря на то, что более интенсивный этап лечения, и соответственно затраты на лечение, в том числе на медикаменты и перевязочные средства, приходится на первые дни госпитализации, прослеживается четкая связь между длительностью пребывания больных в стационаре и расходами на медикаменты для таких больных. В группе больных с положительной RW средние затраты на медикаменты и перевязочные средства неуклонно растут с увеличением длительности пребывания их в стационаре с 4655 руб. у пациентов, находившихся в стационаре не более 6 дней, до 31520 руб. в группе больных, которые находились в стационаре более трех недель. Аналогичные закономерности имеют место и среди больных, госпитализированных в больницу скорой медицинской помощи и имеющих в качестве сопутствующих кожные заболевания. В этой группе больных средние расходы на медикаменты растут с 6220 руб. в группе больных с длительностью пребывания в стационаре до 7 дней до 11456 руб. у больных, находившихся в стационаре от 7 до 14 дней, и 56721 руб. у больных с длительностью пребывания в стационаре 22 дня и более.
Если в группе больных с положительной RW пациенты, находившиеся в стационаре более 3-х недель, требуют расходов на медикаменты в 6,8 раза больше, чем больные с длительностью пребывания менее одной недели, то в группе больных с кожными заболеваниями при длительном пребывании в стационаре (22 дня и более) такие пациенты требуют расходов на медикаменты в 9 раз больше, чем пациенты с длительностью пребывания в стационаре до одной недели.
Выводы
Экономические показатели госпитализации в больницу скорой медицинской помощи больных, имеющих в качестве сопутствующей патологии дерматовенерологические заболевания, имеют определенные отличия как по сравнению с больными без ДВП, так и между больными с положительной RW и с кожными заболеваниями.
В среднем, как доходы по ОМС, так и расходы на содержание и лечение больных с сопутствующей ДВП несколько (у больных с кожными заболеваниями) или заметно (у больных с положительной RW) ниже, чем у больных без ДВП, причем при госпитализации всех больных в среднем доходы превышают расходы. Средняя стоимость одного койко-дня у больных с кожными заболеваниями выше, чем у больных с положительной RW, но при длительности пребывания на койке как до одной недели, так и более трех недель средняя стоимость одного койко-дня у больных с кожными заболеваниями и у больных с положительной RW практически одинаковая. Расходы на медикаменты в среднем составляют меньшую сумму в день (1329 руб. у больных с положительной RW и 1557 руб. у больных с кожными заболеваниями), чем у больных без дерматовенерологической патологии (1712 руб.). Однако за весь период лечения больного в стационаре у больных с кожными заболеваниями расходы на медикаменты превышают такие расходы у больных без ДВП за счет более длительного пребывания первых в стационаре.