Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) является одной из наиболее часто встречающихся причин обращения к врачу, на его долю приходится около 20 % амбулаторных посещений. По данным разных авторов, количество пациентов с СХТБ в стационарах и поликлиниках превышает общее количество пациентов с болезнями сердца, сахарным диабетом и онкологическими заболеваниями [1, 2, 3]. По данным последних европейских популяционных исследований, в Германии, Испании, Великобритании и Франции СХТБ страдает 3,8 % женщин. В США хронические тазовые боли испытывают 4,7 % жительниц, причем от 68 до 75 % из них – это женщины репродуктивного возраста. В России СХТБ в 73 % случаев рассматривают как симптом урогенитальных заболеваний, причем в 32 % из них с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), в 22 % – экстрагенитальных, в 1 % – психических нарушений, в 1,5 % случаев СХТБ имеет самостоятельное нозологическое значение [1, 6].
Определение СХТБ долго дискутировалось. В 2006 г. A.P. Baranowski из рабочей группы PUGO предложил такое решение: если боль локализуется в одной области, то следует считать, что у пациента имеется один болевой синдром, а если в двух областях – 2 синдрома соответственно. В том случае, если боль не имеет четкой локализации или локализуется в трех областях и более, в диагнозе следует отражать то, что у пациента выявлен СХТБ. При этом дальнейшей классификации боли, проводимой с учетом вовлечения органа в патологический процесс, не требуется [3, 4, 8, 9].
В последнее время интерпретация СХТБ существенно изменилась. Высказывается мнение о необходимости применения мультидисциплинарного подхода к диагностике, патогенезу, лечению боли. Так, эксперты Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) разработали рекомендации по хронической тазовой боли (ХТБ) для того, чтобы у медицинских работников была возможность оценивать лечебные мероприятия, проводимые по поводу ХТБ, с позиций доказательной медицины. В состав многопрофильной группы входят урологи, нейроурологи, анестезиологи, гинекологи и психологи [2, 5, 10, 14].
Цель исследования – изучить частоту и характер СХТБ у пациентов активного репродуктивного возраста с ИППП.
Материал и методы исследования
Проведено клинико-лабораторное обследование 236 пациентов в возрасте от 20 до 40 лет с СХТБ. Средний возраст составил 32,7±2,6 лет. Мужчин было 127 (53,8 %) человек, женщин – 109 (46,2 %). Продолжительность заболевания варьировала от 6 мес до 5 лет, в среднем составила 2,3±1,2 года. Перед проведением исследования все пациенты были подробно ознакомлены с предстоящей процедурой обследования, подписали добровольное информированное согласие на обработку персональных данных и медицинское вмешательство, а также использование полученных данных для научно-исследовательских целей.
Всем пациентам наряду с общеклиническим, биохимическим, инструментальным (УЗИ, уретроскопия, кольпоскопия) обследованием проводили исследования на сифилис, вирус иммунодефицита человека, гепатиты В и С, урогенитальные инфекции (гонорею, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмозы) с использованием бактериоскопического, бактериологического, молекулярно-биологического методов и иммуноферментного анализа.
Для измерения болевых ощущений использовали шкалу оценки боли (0 баллов соответствует отсутствию болевого ощущения, а значение 10 баллов – крайней степени боли). В зависимости от полученных результатов, назначали терапию в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями [6].
Критериями включения в исследование были: возраст от 20 до 40 лет, наличие жалоб на боль в области малого таза, которая не имела четкой локализации или локализовалась в трех областях и более, идентификация в биологическом материале (соскоб уретры, прямой кишки, цервикального канала, материал заднего свода влагалища, секрет предстательной железы) методом ПЦР и/или культуральным методом возбудителей инфекций (Chlamydiatrachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trihomonasvaginalis, Ureaplasmaspp., Mycoplasmahominis, Mycoplasmagenitalium, вируса простого герпеса).
Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита, было обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом уретры. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, было обнаружение 20 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения и клеток плоского эпителия более 1:1. Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, было обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в отделяемом цервикального канала и наличие выделений из цервикального канала.Диагностическим критерием, подтверждающим наличие простатита, было обнаружение 5 и более лейкоцитов в поле зрения в секрете предстательной железы.
При оценке результатов лечения учитывали излеченность ИППП, динамику регресса болевых ощущений.
Результаты исследования и их обсуждение
На основании жалоб, клинико-лабораторного и инструментального обследования в исследование был включен 91 (пациент c синдромом хронической тазовой боли и ИППП). Из них 48 мужчин и 43 женщины. Средний возраст составил 31,6±2,7 лет.
Продолжительность заболевания по данным анамнеза в среднем составляла 2,1 года. Среди жалоб чаще всего отмечались боли в нижней части живота (тянущего характера), в промежности с иррадиацией в прямую кишку, диспареуния, дизурия (табл. 1). Жалобы на наличие патологических выделений из половых путей – у 32 (35,2 %) человек, зуд и/или жжение в области наружных половых органов – у 24 (26,4 %).
Таблица 1
Частота встречаемости симптомов в зависимости от гендерной принадлежности
|
Группа наблюдения |
Диспареуния |
Дизурия |
Боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку |
Боли в нижней части живота |
|
Мужчины |
17 |
45 |
42 |
33 |
|
Женщины |
39 |
21 |
26 |
43 |
|
Всего |
56 (61,5%) |
66 (72,5%) |
68 (74,7%) |
76 (83,5%) |
Комплексное обследование показало, что у 19 пациентов (19,8 %) обнаружен урогенитальный трихомониаз в сочетании с рецидивирующим течением генитального герпеса (1-я группа), у 17 (17,7 %) – трихомонадно-микоплазменная (2-я группа), у 12 (12,5 %) – трихомонадно-уреаплазменная (3-я группа), у 12 (12,5 %) – хламидийно-микоплазменная (4-я группа), у 11 (11,5 %) – трихомонадно-кандидозная (5-я группа), у 8 больных (8,3 %) – смешанная трихомонадно-хламидийная инфекция (6-я группа), у 7 (7,3 %) – хламидийно-кандидозная инфекция (7-я группа), у 5 (5,2 %) – хламидийная (8-я группа) (рис. 1). Гепатит С обнаружен у 8 (8,3 %) пациентов.
Рис. 1. Характеристика патологического микробиоценоза у пациентов с СХТБ
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в большинстве случаев у больных с СХТБ выявляется микст-инфекция, чаще всего трихомониаз в сочетании с вирусом герпеса, микоплазменной, уреаплазменной и хламидийной инфекциями (около 58 %), которые характеризуются наибольшей распространенностью в различных популяциях человека в настоящее время [11, 12, 13, 15].
При гинекологическом/урологическом обследовании отклонения от нормы были выявлены у всех пациентов: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия уретры – у 12 % женщин и 67 % мужчин, инфильтрация стенок уретры – у 9,6 % женщин и 62,5 % мужчин, необильные слизистые выделения из уретры – у 7,3 % женщин и 54,2 % мужчин, скудные слизисто-гнойные выделения из уретры – у 2,4 % женщин и 8,3 % мужчин, гиперемия слизистой оболочки вульвы – у 60,9 % женщин, гиперемия слизистой оболочки влагалища – у 70,7 % пациенток, патологические выделения в заднем своде влагалища – слизисто-гнойные (58,5 %), жидкие, пенистые (19,5 %), сливкообразные (12,4 %), белые, густые (9,6 %)).
Патологические изменения слизистой оболочки шейки матки (гиперемия и/или отечность) регистрировались у 30 (73,1 %) пациенток, патологические выделения из цервикального канала слизисто-гнойного характера – у25 (60,9 %) женщин. При бимануальном исследовании у 3 (7,3 %) пациенток выявлена болезненность, плотная консистенция и ограничение подвижности матки.
При ректальном исследовании у 12 (25 %) мужчин определялась болезненная и уплотненная предстательная железа. Среди осложнений, которые наблюдались у пациентов с ИППП, прежде всего, следует выделить простатит у мужчин (25 % случаев) и эндометрит у женщин (7,3 % случаев).
Изучение шкалы оценки болевых ощущений показало, что 63 (69 %) человека оценивали свои болевые ощущения в среднем на 1–2 балла, 11 (12 %) – на 5 баллов и 17 (19 %) человек – на 7 баллов (рис. 2). Наиболее выраженные болевые индексы выявлены при сочетании урогенитального трихомониаза и простого герпеса, а также при смешанной трихомонадно-хламидийной инфекции.
Рис. 2. Шкала оценки болевых ощущений (в баллах) пациентов с СХТБ и ИППП до лечения
Всем пациентам в соответствии с установленным диагнозом проведено лечение и осуществлен контроль излеченности от ИППП. Контроль излеченности показал, что у 88 (96 %) пациентов была достигнута эрадикация возбудителей бактериальной инфекции. При анализе результатов лечения генитального герпеса (в течение 2 лет) рецидивы не наблюдались у 14 (73 %) пациентов. Снижение частоты рецидивов (до 1–3 раз в год) отмечено у 5 (27 %) человек. В 3 (4 %) наблюдениях результаты лечения оказались неудовлетворительными. Соответственно, показатели шкалы интенсивности боли уменьшились до 0 у 83 (91 %) человек, до 2–3 баллов у 8 (9 %) пациентов (рис. 3).
Рис. 3. Шкала оценки болевых ощущений (в баллах) пациентов с СХТБ после лечения ИППП
Подобные результаты были получены и другими авторами при применении комплексных схем лечения СХТБ у больных с урогенитальной патологией [4, 7]. Поскольку у пациентов репродуктивного возраста обоего пола СХТБ чаще всего обусловлен развитием деструктивно-воспалительных процессов в органах мочеполовой системы в результате длительной персистенции бактериально-вирусной инфекции, в том числе и ИППП, то наиболее эффективными схемами лечения СХТБ являются те, в которых сочетаются антибактериальная, иммунокоррегирующая, при необходимости – гормональная, и регенераторная терапия.
Таким образом, по данным проведенного клинико-лабораторного обследования установлено, что у 38,6 % с синдромом хронической тазовой боли выявляются инфекции, передаваемые половым путем. Количественные и качественные характеристики боли коррелируют с этиологическими особенностями выявляемой патологии и результатами лечения ИППП. Эрадикация возбудителей ИППП позволяет снизить показатели шкалы интенсивности боли у пациентов с синдромом хронической тазовой боли до 0 в 91 % случаев. Для комплексной оценки состояния пациентов с синдромом хронической тазовой боли целесообразно тщательное, всестороннее, с использованием различных (бактериологических, молекулярно-биологических) методов обследование с целью выявления ИППП.