Имеются отдельные данные об участии в патогенезе хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) помимо алкогольного, аутоиммунного, метаболического факторов не только вирусных, но и бактериальных инфекционных агентов. Так, йерсинии могут вызывать хроническое воспаление, в том числе в печеночной ткани.[1, 4, 9]. Имеется немало работ, посвященных роли Chlamydophyllapneumonia в развитии различных форм ИБС [3]. Показано значительное влияние на клиническую картину ХГ и ЦП Chlamydophyllapneumonia, наличие антител к которой, особенно класса IgA, достоверно ассоциируется с наличием синдромов гиперспленизма, желтухи, высокой тимоловой пробы и признаками диспротеинемии, что утяжеляет клиническую картину ХДЗП, оказывая негативное модифицирующее действие на болезнь [2, 8]. Имеются данные о роли Mycoplasmapneumoniaе в запуске различной инфекционной и неинфекционной патологии [5, 6]. Вместе с тем мало данных о значении Mycoplasmapneumoniaе при ХГ и ЦП, за исключением предполагемого участия антимикоплазменных антител в патогенезе первичного билиарного цирроза [7]. В целом, роль данного возбудителя при ХДЗП практически не отражена в литературе.

Цель исследования: определить распространенность маркеров Mycoplasmapneumoniaу больных ХГ и ЦП в Астраханской области, изучить клинические особенности ХДЗП при наличии сывороточных маркеров данных микроорганизмов и их отсутствии.

Материалы и методы исследования. За период 2002–2010 гг. было обследовано 136 пациентов с ХГ и ЦП на наличие антител к Mycoplasmapneumonia (АТМР) методом твёрдофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Применялись тест-системы «Вектогеп Д-антитела-стрип» фирмы «Вектор-Бест». Пациенты, включенные в исследование, находились на обследовании и лечении в отделениях гастроэнтерологии АМОКБ № 1 и ГКБ № 3 с 2010 по 2015 гг. Средний возраст их составлял в среднем 46,3±0,7 лет, в том числе с ХГ-43,8±0,6 и с ЦП-48,6±0,7 лет. Мужчины составляли 58,24 %, женщины – 41,76 %. Распределение пациентов с ХДЗП по нозологическим формам было следующим: 57,1 % – вирусные, 22,2 % – смешанной этиологии (вирус+алкоголь), остальные формы –17,8 %. Контрольная группа состояла из 42 здоровых лиц. Статистическая обработка проводилась с помощью электронных таблиц Exсel (MS Office 2007), с вычислением достоверности различий между группами по критерию p (p<0,05), и определением коэффициентов корреляции R по Пирсону.

Результаты исследования и их обсуждение. Суммарная распространенность маркеров перенесенной инфекции Mycoplasmapneumoniae (АТМР IgG) оказалась в 1,5 раза выше у больных ХДЗП, по сравнению с донорами, однако подобных различий не наблюдалось в отношении АТМР IgА и АТМР IgМ. (рисунок 1).

Рис.1. Положительные тесты на антитела к Mycoplasmapneumoniae классов IgM, IgA, IgG у больных ХДЗП

Выявлена положительная корреляция между наличием АТМР и АТк Chlamydophyllapneumonia разных классов, что наблюдалось более чем в 2/3 случаев. Это позволяет говорить о наличии позитивных хламидийно-микоплазменных ассоциаций при патологии печени. Микоплазма в некоторой степени является «спутником» СР (таблица 1).

Таблица 1

Корреляции между сывороточными вирусно-бактериальными маркерами при ХДЗП и антителами к Mycoplasmapneumoniae классов IgA, IgM, IgG

Примечания. R-коэффициент корреляции Пирсона. р – достоверность корреляции. Е.о.п. – единицы оптической плотности.

Обращают на себя внимание высокие степени корреляции именно с антителами к хламидиям, совместно с которыми обычно и выявляются антимикоплазменные антитела.

Из других значимых корреляций следует отметить связь с тимоловой пробой (рисунок 2), с диспротеинемией, с синдромом желтухи.

Рис. 2. Корреляции между тимоловой пробой и наличием маркеров микоплазменной инфекции у больных ХДЗП (*p<0,01)

Был проведен анализ клинической значимости антител класса IgA к Mycoplasmapneumoniae (MPIgA) при ХДЗП. Позитивность по MPIgAпри ХГ часто сочеталась с наличием HCV-вирусной этиологии гепатита (70 %>10 %, p<0,05). В общей группе больных ХДЗП высокий уровень MPIgA был ассоциирован с большей степенью гиперспленизма (90 %>40 %, p<0,05). У них же чаще наблюдалась слабость (p>0,05), снижение аппетита (40 %>10 %, p<0,05), желтуха (30 %>10 %, p<0,05), кожные высыпания (20 %>5 %, p<0,05), носовые и десневые кровотечения (30 %>10 %, p<0,05). Имелась повышенная частота спленомегалии у позитивных по антителам больных ХДЗП по сравнению с негативными (60 %>20 %, p<0,05). Спектр клинических проявлений у больных ХДЗП с антителами к Mycoplasmapneumoniae соответствовал таковым у больных с маркерами хламидийной инфекции, но частота и выраженность, а также «набор» измененных признаков были меньше.

В общем анализе крови больных ХДЗП с высокими (+) уровнем MPIgA имелись признаки анемии; сниженный гемоглобин (109±5г/л<130±3г/л, p<0,01), эритроциты (3,6±0,1*1012/л <4,1±0,1*1012/л, p<0,05), умеренной тромбоцитопении (163±15*109/л <180±13*109/л,p>0,05), повышения СОЭ (27±3>15±2*мм/ч, p<0,05). Заметные изменения «демонстрирует» ХГ, при котором у MPIgA – позитивных больных имелись более высокие показатели гемоглобина (145г/лvs 130 г/л, p<0,05), лейкоцитов (6,7*109/лvs 4,7*109/л, p<0,01), лимфоцитов (25 % против 39 %, p<0,05), СОЭ (2 мм/ч против 16 мм/ч, p<0,05). Биохимические особенности представлены на рис. 3.

Рис.3. Уровень общего билирубина у больных общей группы ХДЗП (p<0,01) и ЦП (p>0,05), позитивных и негативных по антителам MPIgA

Наконец, инструментальные исследования (УЗИ, ФГС) выявили явления более выраженной гепатомегалии у больных ХДЗП, позитивных по MPIgA (рисунок 4).

Рис. 4. Размеры печени у MPIgA- позитивных и MPIgA-негативных больных ХДЗП (p<0,05)

Примечания. КВР – косой вертикальный размер печени, ТПД – толщина правой доли печени, ККР – кранио-каудальный размер и ТЛД – толщина левой доли печени

Следует отметить большую степень портальной гипертензии у больных ХДЗП с наличием MPIgA по таким параметрам, как диаметр селезеночной вены (p<0,05) и степень варикоза вен пищевода (p>0,05). У больных ХГ, позитивных по MPIgA, чаще выявлялся эрозивный гастродуоденит.

Больные с антителами класса IgM к Mycoplasmapneumoniae (MPIgM) среди больных ХДЗП встречались крайне редко, что указывает на малую частоту пациентов с активной или недавно перенесенной микоплазменной инфекцией. Фактически больных, позитивных по уровню MP-IgM среди больных ХГ, ЦП и в общей группе ХДЗП вообще не было, а те 4 пациента, которые учитывались в исследовании, имели пограничные, сомнительные уровни антител. По этой причине анализ в отношении клинической значимости данных антител не проводился. Позитивность по наличию антител класса IgG к Mycoplasmapneumoniae (MPIgG) имеет слабую связь с клиническими особенностями ХДЗП. Отметим большую длительность болезни при наличии высокого уровня MPIgG (4,4±1,2>2,0±0,7 лет, p>0,05), указывающую на относительную давность перенесённой инфекции. Отметим также большую встречаемость HBV-инфекции у больных ХГ с низким уровнем MycIgG, доходящую до 30 % (p<0,05). Вместе с тем между группами позитивных и негативных больных ХДЗП (ХГ, ЦП) не было отличий по таким важным параметрам, как активность воспаления, выраженность портальной гипертензии, асцита, гиперспленизма и энцефалопатии. Достоверно чаще у больных ХДЗП и ЦП с высокими уровнями MycIgG встречался синдром желтухи по сравнению с низким (соответственно 20 %>10 %, p<0,05 и 50 %>20 %, p>0,05). При ЦП желтуха достоверно сочеталась с кожным зудом (60 %>20 %, p<0,05), что характерно для синдрома холестаза. В общем анализе крови больных ХДЗП при высоком MycIgG имелась большая выраженность анемии (гемоглобин 113±5г/л<127±3г/л, p<0,05), повышение СОЭ (25±3мм/ч<17±2мм/ч, p<0,05), характерное также и для ЦП (33±5мм/ч<13±3мм/ч, p<0,01).

При сравнении результатов биохимических тестов преобладали изменения у лиц с ХДЗП с высоким уровнем MycIgG (Таблица 2).

Таблица 2

Биохимические тесты у больных ХДЗП с высокими и с низкими уровнями антител к Mycoplasmapneumoniae (MycIgG)

Примечание. * – р<0,05.

При этом коэффициенты корреляции между MycIgG и уровнем альбумина при ХДЗП составили r=-0,54, p<0,001, а между MycIgG и альбумин-глобулиновым индексом – r= -0,48, p=0,01, что является высоко достоверными показателями.

У больных ЦП имелись аналогичные изменения тимоловой пробы (10,3±1,7ед.<5,5±1,3ед., p<0,05), гипербилирубинемии (55±16мкмоль/л <39±8мкмоль/л, p>0,05).

При сравнении данных УЗИ брюшной полости у больных ХДЗП, позитивных и негативных по MPIgG, в группе больных ЦП без MPIgG признаки портальной гипертензии были более выраженными: например, диаметр воротной вены составлял соответственно 10,6±0,3мм и 12,0±0,5мм, p<0,05. В этой же группе обнаружено достоверное утолщение стенки желчного пузыря (до 6 мм, p<0,01) и большая частота наличия конкрементов в нем (p<0,05).

Никаких особенностей эндоскопической картины ЖКТ у больных ХДЗП с высокими и низкими уровнями MPIgG, а также между позитивными и негативными по MPIgG, обнаружено не было ни по выраженности варикоза вен пищевода, ни по воспалительным или эрозивно-язвенным поражениям желудка и 12-перстной кишки. Таким образом, антитела к Mycoplasmapneumoniae класса IgG имеют сравнительно небольшое значение в плане влияния на клинические особенности течения («модификации») ХГ и ЦП.

Выводы. У больных ХГ и ЦП антитела к Mecoplasmapneumoniae класса IgA, нередко появляющиеся параллельно антителам того же класса к Chlamydophyllapneumoniae, утяжеляют течение болезни, будучи ассоциированы с большей степенью нарушений общеклинических и лабораторно-инструментальных показателей. Прямая корреляционная связь между антителами классов IgM, A, G -маркерами хламидийной и микоплазменной инфекций позволяет говорить о «хламидийно-микоплазменном параллелизме» при ХДЗП.