Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В Российской Федерации более 42 миллионов человек имеют повышенное артериальное давление (АД), что составляет около 40 % взрослого населения страны [5]. Наличие поражений органов-мишеней при АГ увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при любом уровне АД [2,8]. Артериальная гипертензия способствует изменению состояния единой сосудистой системы головного мозга и глаза на всех ее структурно-функциональных уровнях [3]. Морфологические изменения церебральных артерий проявляются нарушением системы ауторегуляции мозгового кровотока, которая достигается сужением церебральных артерий при повышении АД и расширением при снижении [4]. При этом утолщаются стенки мозговых сосудов с последующей облитерацией части артериол и нарушением микроциркуляции [10]. Состояние гемодинамического резерва ауторегуляции проверяется с помощью расчета индекса цереброваскулярной реактивности (ИР) и определяет возможности нарушений мозгового кровообращения [5]. Ухудшение цереброваскулярного резерва рассматривается как предиктор «неблагополучия» церебральной гемодинамики [1]. Для визуализации сосудов и определения их структурных поражений наиболее эффективно использование триплексного цветового сканирования [6,7,9]. В настоящее время не решена проблема аспектов гипертонического ремоделирования периферических сосудов, осуществляющих питание глаза (задние короткие цилиарные артерии), при высоком нормальном АД и артериальной гипертензии 1–2 степени без субклинического поражения органов-мишеней.

Цель исследования

Изучить ультразвуковые аспекты гемодинамического резерва задних коротких цилиарных артерий по эндотелийнезависимой вазодилатации у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и у больных артериальной гипертензией 1–2 степени без субклинического поражения органов-мишеней.

Материал и методы исследования

Нами, у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и АГ 1-2 степени и отсутствием субклинического поражения органов-мишеней, для оценки состояния эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) проведен функциональный нагрузочный тест с сублингвальным введением 0,25 мг нитроглицерина и ультразвуковым цветовым триплексным сканированием  на аппарате Siemens G60S с использованием датчика 5 – 12 Мгц. Исследование пациентов проводили в положении лежа на спине до приема нитроглицерина и через 5 минут после.  Определяли линейную скорость кровотока (Vmed, Vmax, Vmin, Vvol med), индекс резистентности (IR), индекс пульсации (IP) и отношение максимальной систолической скорости к максимальной диастолической скорости кровотока (S/D). Определение гемодинамического резерва осуществляли путем расчета  индекса церебро-васкулярной реактивности (ИР) определением отношения Vmax до приема нитроглицерина к Vmax после приема.  Референтные или положительные значения ИР=1,1-1,14.

С 2004 по 2015 г. на базе Центра артериальной гипертонии Ульяновского государственного университета было обследовано 267 работающих пациентов в возрасте от 20 до 60 лет. Средний возраст 45,0±12,2 лет. Мужчин – 113 человека (средний возраст 43,0±12,4 года); женщин – 154 (средний возраст 46,0±11,4 лет). Пациентов в возрасте от 20 до 40 лет – 144 (мужчин – 62, женщин – 82); от 41 до 60 лет – 123 (мужчин – 52, женщин – 71). Клиническая характеристика пациентов групп наблюдения представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика групп наблюдения

С информированного согласия больных АГ исследование ЭНВД задних коротких цилиарных артерий проводилось в условиях двухнедельного добровольного отказа от приема антигипертензивных препаратов.

Поражение органов-мишеней выявлялось в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004–2010 года). У всех пациентов до периода проведения исследования стаж АГ не превышал 3 года и отсутствовала регулярная антигипертензивная терапия.

Критерии исключения из исследования – наличие в анамнезе: инсульта; инфаркта миокарда; ишемической болезни сердца; стенозов и атеросклеротических изменений общих и внутренних сонных артерий; хронической сердечной недостаточности; фибрилляций предсердий и блокады ножек пучка Гиса; симптоматических (вторичных) артериальных гипертензий; диастолической, изолированной систолической форм артериальных гипертензий; печеночной недостаточности; сахарного диабета; злокачественных заболеваний; аутоиммунных заболеваний; ожирения; исключены пациентки, использующие пероральные противозачаточные средства, а также с проявлениями климактерического синдрома.

В качестве контроля представлены данные состояния эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) ЗКЦА у 50 пациентов, сопоставимых по возрасту и полу, с нормальным артериальным давлением и такими же критериями исключения из исследования. Статистическую обработку материала проводили с помощью русифицированного лицензионного пакета “Statistic 6,0”.

 Использовали для расчетов параметрические методы (t-критерий Стьюдента для связанных и несвязанных выборок). Данные представлены в виде M±SD, где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. Различие считали значимым при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для выяснения состояния кровоснабжения глаза в ответ на гипоксию и ишемию мы оценивали гемодинамический резерв ЗКЦА, питающей глаза, по аналогии с цереброваскулярным резервом мозга, определяющимся уровнем реактивности мозговых сосудов [7], т.к. сетчатка и сосудистые структуры глаза являются производными мозговых, вынесенных на периферию.

При проведении оценки состояния ЭНВД после сублингвального применения 0,25 мг нитроглицерина (НГ) у лиц с нормальным АД получены следующие данные изменения состояния ЗКЦА (табл. 2).

Таблица 2

Показатели цветового триплексного сканирования задних коротких цилиарных артерий при нормальном АД до и после приема 0,25 мг нитроглицерина

Примечание: Значимость различий * < 0.05.

У пациентов с нормальным АД функциональный нагрузочный тест с нитроглицерином показал, что в результате эндотелийнезависимой вазодилатации ЗКЦА статистически значимо снижаются средняя, максимальная и минимальная линейные скорости кровотока, IR и S/D, при остающемся неизменным IP. Значимо увеличивается средняя объемная скорость кровотока. При этом индекс васкулярной реактивности (ИР), отражающий гемодинамический, цереброваскулярный резерв или церебральный перфузионный резерв (ЦПР), имеет нормальную (положительную) реакцию (ИР=1,13 - 1,14). Данные свидетельствуют о нормальном, адекватном функционировании механизмов ауторегуляции кровотока.

Для оценки влияния различной степени повышения артериального давления на гемодинамический резерв полученные данные при высоком нормальном АД представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели цветового триплексного сканирования задних коротких цилиарных артерий при высоком нормальном АД до и после приема 0,25 мг нитроглицерина 

Примечание: Значимость различий * < 0.05.

Как видно из таблицы, после приема нитроглицерина в группе пациентов с высоким нормальным АД эндотелийнезависимая вазодилатация способствовала статистически незначимому уменьшению средней, максимальной и минимальной линейной скорости, при значимом повышении периферического сопротивления кровотоку (по S/D), на фоне незначимого увеличения средней объемной скорости кровотока. При этом  ИР оказался равен 1,10. В данном случае индекс церебро-васкулярной реактивности находится на нижней границе нормы, что в совокупности с данными линейной и объемной средней скоростей кровотока свидетельствует об участии компенсаторных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока уже при высоком нормальном АД.

Состояние гемодинамического резерва ЗКЦА у пациентов с АГ 1 степени отражено в таблице 4.

Таблица 4

Показатели цветового триплексного сканирования задних коротких цилиарных артерий при АГ 1 степени до и после приема 0,25 мг нитроглицерина

Примечание: Значимость различий * < 0.05.

При АГ 1 степени выявлено незначимое увеличение линейной скорости кровотока и средней объемной скорости на фоне значимого снижения IR, отражающего плотность или тонус сосудов. Данный факт свидетельствует о повышении тонуса, ригидности сосудов микроциркуляторного русла ЗКЦА при АГ 1 степени, т.е. миогенную природу повышения АД. ИР оказался отрицательным в пределах от 0,95 до 0,98 у всех пациентов данной группы. Это отрицательные значения индекса церебро-васкулярной реактивности, свидетельствующие о значительном, близком к срыву, напряжении механизмов сосудистой мозговой регуляции.

Особенности состояния показателей гемодинамического резерва ЗКЦА у пациентов с АГ 2 степени представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели цветового триплексного сканирования задних коротких цилиарных артерий при АГ 2 степени до и после приема 0,25 мг нитроглицерина

Примечание:  Значимость различий * < 0.05.

Анализ результатов функционального нагрузочного теста с нитроглицерином в группе пациентов с АГ 2 степени показал, что имеется еще большие, чем в группе с повышением АД 1 степени, плотность и тонус сосудистых стенок ЗКЦА и периферическое сопротивление кровотоку. При этом линейная скорость кровотока практически не изменяется под действием нитроглицерина на фоне значимого увеличения IR и S/D. Индекс реактивности составил от 0,94 до 0,98, т.е. отрицательная реакция.

Заключение

Таким образом, гемодинамический, цереброваскулярный резерв или церебральный перфузионный резерв (ЦПР) микроциркуляторного русла, определяемый по состоянию эндотелийнезависимой вазодилатации ЗКЦА в ответ на функциональную нагрузку при сублингвальном введении 0,25 мг нитроглицерина, оказался значительно сниженным, начиная с высокого нормального артериального давления и достигая максимума при 2 степени АГ. Значимых уменьшений скорости кровотока по ним не происходит за счет плотности, ригидности и, возможно, тонуса артерий, увеличения периферического сопротивления кровотоку в микроциркуляторном русле и капиллярной сети, а также затруднения венозного оттока. С увеличением степени повышения АД у пациентов с АГ без субклинического изменения органов-мишеней и небольшой длительностью ее существования (до 3 лет) гипертоническое ремоделирование ЗКЦА, в виде увеличения плотности и ригидности их, возрастает, способствуя снижению ЦПР, что приводит к активации и в последующем  к дисфункции миогенных механизмов ауторегуляции мозговых сосудов. Данные факты свидетельствуют о необходимости антигипертензивной терапии на ранней стадии АГ, а также выявлению причин полученного эффекта после приема нитроглицерина.  Статистически значимых гендерно-возрастных отличий не выявлено, что свидетельствует о схожести механизмов  изменения сосудов на начальном этапе развития гипертонического ремоделирования. При этом состояние эндотелийнезависимой вазодилатации правых и левых ЗКЦА существенных отличий не имеет.