Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жизни с курсом ПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Клиническое обследование больных проводилось на базе отделения ОВП КрасГМУ.
В соответствии с поставленными задачами реализация программы научного исследования проводилась по следующим этапам:
- клиническое обследование пациентов с АГ низким и со средним сердечно-сосудистым риском;
- исследование КЖ больных АГ;
- изучение приверженности к лечению пациентов с АГ;
- повторное клиническое обследование пациентов, проведенное через 1 месяц, 3 и 6 месяцев наблюдения на фоне применения комбинированной гипотензивной терапии;
- создание компьютерной базы данных с учетом качественных и количественных показателей и статистическая обработка полученного материала.
Обязательным и необходимым условием включения пациентов в исследование было получение письменного информированного согласия на участие и проведение исследования, подтвержденное положительным решением этического комитета ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. От каждого пациента было получено информированное добровольное согласие на участие в исследовании, проведение дополнительных методов диагностики и лечения в соответствии со статьей 32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (в ред. Федерального закона от 01.12.2004 № 151-ФЗ).
В соответствии с поставленными задачами в исследование было включено 268 больных с АГ с низким и средним сердечно-сосудистым риском. Больные были разделены на три клинические группы:
Первая группа – это лица с артериальной гипертонией, получающая рамиприл (Эгис), составила 29,5±2,8 % (n=79), в возрасте от 31 до 48 лет, медиана - 39,0 [34,0;43,0] лет.
Вторая группа – это лица с артериальной гипертонией, получающие фиксированную комбинацию престариум+амлодипин (престанс) (компания Сервье), составила 33,9±2,9 % (n=91) в возрасте от 36 до 49 лет, медиана – 41,0 [39,0;47,0] лет.
Третья группа – это лица с артериальной гипертонией, получающие фиксированную комбинацию престариум+амлодипин (эгипрес) (Эгис) 36,6±2,9 % (n=98) в возрасте от 35 до 58 лет, медиана – 41,0 [38,0;51,0] лет.
Анамнез болезни АГ в I группе составил 6,0 [5,0;11,5] лет, во II группе 6,0 [5,0;10,5] лет, в III группе – 6,0 [4,5;9,5] лет. Группы сопоставимы по длительности АГ (р1-2=0,05, р2-3=0,04, р1-3=0,08).
Дизайн исследования представлен на рисунке. В исследовании был использован метод сравнительного изучения групп наблюдения.
Дизайн исследования
Критерии включения пациентов в исследование:
- мужчины и женщины от 31 до 58 лет включительно;
- лица с эссенциальной АГ с низким и средним сердечно-сосудистым риском;
- наличие информированного согласия.
Критерии исключения пациентов из исследования:
- мужчины и женщины в возрасте до 31 лет и старше 58 лет;
- отказ от участия в исследовании;
- участие пациента в других клинических исследованиях;
- симптоматическая артериальная гипертония;
- ИМ или инсульт, перенесенный ранее шести месяцев до проведенного исследования;
- сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии обострения или декомпенсации;
- ХСН (Функциональный класс (ФК) III-IV по NYHA);
- непереносимость и противопоказания к приему ИАПФ антагонистов кальция.
В ходе обследования у больных, включенных в исследование, оценивали: паспортные данные, анамнеза, клинический осмотр, офисное АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса массы тела (ИМТ), консультации специалистов (окулист, невролог). Нами использовались общепринятые критерии диагностики, классификации АГ и Российские рекомендации (РМОАГ/ВНОК, 2013).
Уровень АД измеряли по методу Н.С. Короткова на обеих руках двукратно с интервалом 3–5 минут после 15-минутного отдыха. Систолическое АД регистрировалось при появлении 1-го тона Короткова (1 фаза), диастолическое АД – при полном его исчезновении (5 фаза) с точностью до 2 мм рт. ст. Критериями АГ служили рекомендации экспертов РМОАГ и ВНОК (2013). Если значения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) относились к разным категориям, то степень АГ определяли по наибольшему значению.
Предварительная оценка величины риска по европейской системе Systematic Coronary Risk Evalution (SCORE) с учетом следующих факторов: пол, возраст, статус курения, величина АД и уровень общего холестерина (ОХС), использовалась нами на этапе отбора больных для исследования. Для РФ по системе SCORE низкому уровню соответствует вероятность смерти в ближайшие 10 лет < 5 %; среднему риску – 5–9 %; высокому – 10–14 %; очень высокому ≥ 15 %.
Уточнение величины риска проводилось на основе «Фремингемской модели» (Framingham Scale) стратификации, учитывающей результаты дополнительного клинического, лабораторного и инструментального методов обследования больных (таблица).
Распределение (стратификация) по степени риска больных АГ (Рекомендации экспертов ВНОК, 2010)
|
Показатели |
Уровень артериального давления (мм рт. ст.) |
||
|
Наличие ФР, ПОМ, АКС |
АГ 1 степени 140-159/90-99 |
АГ 2 степени 160-179/100-109 |
АГ 3 степени ≥180/>110 |
|
1. Нет ФР, ПОМ, АКС |
Низкий риск (риск 1) |
Средний риск (риск 2) |
Высокий риск (риск 3) |
|
2. 1-2 ФР (кроме СД) |
Средний риск (риск2) |
Средний риск (риск 2) |
Очень высокий риск (риск 4) |
|
3. 3 и >ФР, ПОМ, МС/СД |
Высокий риск (риск 3) |
Высокий риск (риск 3) |
Очень высокий риск (риск 4) |
|
4. АКС |
Очень высокий риск (риск 4) |
Очень высокий риск (риск 4) |
Очень высокий риск (риск 4) |
Примечание. ФР – факторы риска; ПОМ – поражение органов мишеней; МС – метаболический синдром, СД – сахарный диабет; АКС – ассоциированные клинические состояния.
Вероятность развития риска ССО (риск инсульта или ИМ в ближайшие 10 лет) с использованием «Фремингемской модели» (Framingham Scale) соответствует низкому риску (риск 1) менее 15 %; среднему риску (риск 2) 15–20 %; высокому риску (риск 3) 20–30 %; очень высокому риску (риск 4) более 30 %.
Комплекс необходимых исследований для уточнения величины стратификации риска ССО осуществлялся в клинико-диагностических и инструментально-диагностических лабораториях лечебно-диагностического центра в период амбулаторного наблюдения пациентов.
В ходе визитов и между визитов расчитывали внутривизитную и межвизитную, соответственно, вариабельность АД.
Для расчета внутривизитной и межвизитной вариабельности АД использовали пакет приложений программы Excel. Вводили данные об уровне САД и ДАД для каждого пациента. При расчете внутривизитной вариабельности брали САД и ДАД не менее двух измерений на каждом визите. Далее выбирали функцию «стандартное отклонение» в строке формул.
В настоящее время не существует четких критериев нормального значения вариабельности АД. По данным эпидемиологических исследований с анализом межвизитной вариабельности АД, наименьшему риску общей смертности соответствует межвизитная вариабельность САД < 4,8 мм рт. ст.
Всем пациентам было выполнено СМАД (ТМ-2430, A&D, Япония) в амбулаторных условиях. Регистрация АД проводилась с интервалами 15 минут в период бодрствования (с 7 до 23 часов) и 30 минут в период сна (с 23:01 до 6:59). Во время проведения СМАД пациенты вели дневник, в котором отмечали время дневного бодрствования и ночного сна. При анализе показателей СМАД использовали средние значения систолического и диастолического АД в дневное и в ночное время с учётом дневника пациента. Нормальными показателями считались средние значения АД в дневное время < 135/85 мм рт. ст. и в ночное время < 120/70 мм рт. ст. (контролируемая АГ). При выявлении усреднённых показателей днём ≥ 135/85 мм рт. ст. и/или в ночное время ≥ 120/70 мм рт. ст. диагностировали АГ.
О результатах исследования будет доложено во второй части исследования.