В 1981 году в США была создана некоммерческая организация ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education – Аккредитационный совет по постдипломному медицинскому образованию), занимающаяся аккредитацией всех программ постдипломного обучения врачей, включая интернатуру, резидентуру и дополнительное образование (fellowship). Аккредитацией каждой программы занимается специально созданная комиссия, по вердикту которой дается право на само осуществление образовательной деятельности по постдипломной подготовке. Оценка программ происходит исходя из соответствия требованиям, предъявляемым к программам. Причем требования разрабатывает также ACGME в сотрудничестве с профессиональными сообществами. Например, для программы резидентуры по пластической хирургии совместно c ASPS (The American Society of Plastic Surgeons – Американское Сообщество Пластических Хирургов). По каждой специальности ко всем программам подготовки, а также к резидентам и к преподавателям, причем вне зависимости от места прохождения резидентуры, предъявляются единые требования, начиная от штатной укомплектованности для реализации программы резидентуры до положенных часов сна резидента на дежурстве. Аккредитация программ происходит ежегодно, и при несоответствии единым требованиям программа закрывается до приведения её к единому установленному стандарту.
ACGME ежегодно организует конференции и семинары по составлению программ и их обновления, а требования к программам, как по узкой специальности, так и для резидентуры или интернатуры, представлены на сайте ACGME. Следует отметить упорядоченность и детализацию требований для создания программ с нуля или для их модернизации. В частности, программа резидентуры по пластической хирургии за 2016 год имеет более 200 подпунктов с пояснениями [3]. При этом в 2016 году ACGME были аккредитованы почти 10 тысяч программ по постдипломному медицинскому образованию.
Структура разделов программы резидентуры и особенности контроля за процессом обучения резидента представлены в данной статье на примере специальности пластическая хирургия.
Всего во время резидентуры по пластической хирургии изучается 12 обязательных разделов хирургии [3], знания и навыки по которым обучающийся должен продемонстрировать в ходе резидентуры. Это: хирургия врожденных дефектов; хирургия опухолей, включая опухоли головы и шеи; черепно-лицевая травма; эстетическая хирургия; пластическая хирургия груди; хирургия руки и кисти; хирургия нижних конечностей; хирургия туловища и гениталий; реконструкция ожогов; микрохирургическая техника, применимая в пластической хирургии; реконструктивная хирургия с переносом тканей, включая лоскуты и графты; хирургия доброкачественных и злокачественных поражений кожи.
Изучение вышеуказанных разделов хирургии происходит не в одном отделении, за которым резидент закреплен, а в процессе постоянной, как правило, ежемесячной ротации между профильными отделениями, что также дает возможность пластическому хирургу подобрать конкретное направление его деятельности в будущем. Даже при наличии у резидента хирургических навыков и требуемых знаний по отдельному разделу, которому он хочет посвятить свою карьеру, во время резидентуры он обязан пройти теоретическую подготовку и выполнить оперативный минимум, установленный программой по всем другим разделам [4].
Оперативный минимум – это минимальное количество хирургических операций или манипуляций, которые обязан выполнить резидент для освоения того или иного раздела. Без выполнения оного резидент отчисляется. Заметим, что выполненные операции заносятся резидентами в электронный журнал (Resident Case Log System – Система учета случаев (клинических) резидента) на веб-странице ACGME [5, 6, 1, 2]. Чтобы операция была засчитана, как выполненная, резидент должен принимать участие во всех её основных этапах: предоперационной подготовки, оперативном вмешательстве и послеоперационном ведении пациента. Помимо утвержденного перечня операций обязательных для выполнения во время резидентуры, ACGME уточняет, какие вмешательства можно засчитать как операцию и конкретизирует методику подсчета [7]. Например, если два резидента одновременно ассистировали на оперативном вмешательстве, ни один из них не вправе зарегистрировать операцию на себя, только если вмешательство было двухсторонним, каждый резидент может внести в журнал по одной операции. Или, при участии в операции по обширной трансплантации тканей, резидент может занести вмешательство как несколько операций сразу (за каждые 300 см2 тканей), но не более 5 раз. Используя установленную методику расчета, резидент выполняет свой оперативный минимум по разделу, например, для врожденных дефектов – 50 операций.
Освоение резидентом новых знаний и навыков по пластической хирургии оценивается по пяти уровням сложности (рисунок 1).
Рис.1. Оценочный лист резидента по пластической хирургии
Переходя к все более сложному уровню, резидент может получить звание старшего, причем вне зависимости от года обучения, что отражается в его резюме и на его стипендии. Инструмент, который помогает преподавателям оценить знания резидента, называется «Этапы (контрольные точки) пластической хирургии» (Plastic Surgery Milestones) [8]. Данный инструмент был разработан совместно с Советом Американских Пластических Хирургов (The American Board of Plastic Surgery). Он разбивает весь курс резидентуры на 18 областей, где должен проявить себя обучающийся, 12 из которых являются базовыми, а 6 дополнительными (При прохождении 3-х летней резидентуры по пластической хирургии). Если резидент поступил в шестилетнюю резидентуру, где помимо пластической хирургии изучается еще и общая хирургия, к 12 базовым областям для освоения ACGME добавляет еще три, а именно – абдоминальная хирургия, онкология с хирургией груди, а также травма с экстренной помощью [9]. По каждой из этих областей резиденту соответственно необходимо выполнить оперативный минимум из 20 операций, например, лапаростомия, торакостомия, катетеризация центральной вены и др. (таблица 1).
Таблица 1
Перечень общехирургических навыков, которые должны быть сформированы в процессе интегрированной резидентуры по пластической хирургии
|
Хирургия пищеварительного тракта/абдоминальная хирургия (20 случаев) · Лапароскопическая/эндоскопическая хирургическая техника · Лапаротомия · Закрытие брюшной стенки · Герниоррафия · Анастомозирование кишечника или его ушивание · Другие случаи Хирургия молочной железы и онкология (20 случаев) · Мастэктомия · Лампэктомия · Подмышечная лимфаденэктомия · Другие операции на молочной железе · Опухоли мягких тканей конечностей · Резекция опухолей туловища · Резекция опухолей головы и шеи · Неподмышечная лимфаденэктомия Травматология/ лечение критических состояний/анестезия (20 случаев) · Катетеризация центральной вены · Торакотомия · Трахеостомия · Интубация · Фасциотомия · Ведение пациентов в критическом состоянии · Реанимация при травме и стабилизация · Реанимация при ожогах · Другие случаи |
Вне зависимости от оцениваемой области, идентичные уровни сложности имеют сходные критерии. На первом уровне у резидента имеются лишь начальные знания по предмету. На уровне два обучающийся показывает уже специфичные знания в данной области, но необходимые навыки еще не выработаны. Уже на третьем уровне резидент демонстрирует большую часть знаний и практических навыков, на формирование которых нацелена резидентура. Для окончания резидентуры этот уровень является обязательным. На четвертом уровне резидент показывает все необходимые знания и демонстрирует все навыки, преподаваемые в резидентуре, как правило, данного уровня сложности удается достигнуть резидентам выпускного года. Пятого уровня сложности достигают лишь единицы резидентов, навыки и знания которых вышли за пределы программы резидентуры и более свойственны для опытного пластического хирурга.
Отметку о достижении резидентом нового уровня на «Этапах пластической хирургии» делает не один преподаватель, а группа специалистов на заседаниях, проходящих каждые полгода. Её структуру, устав и требования определяет все та же ACGME. Организованную группу специалистов по пластической хирургии, способную оценить достижения резидента, называют Комитетом по клинической компетентности (Clinical Competency Committee) [10]. Согласно требованиям ACGME в состав Комитета по клинической компетенции должны входить минимум трое преподавателей, ведущие данную программу резидентуры, а также профессорско-преподавательский состав из других учебных заведений, но являющиеся профессионалами по оцениваемой специальности. Иногда в Комитет включают старшего резидента. Набор в комиссию производит директор программы резидентуры. После заседания Комитет подает отчет директору программы о проделанной работе резидентом, и даются рекомендации о повышении резидента или об отчислении. Базовые задачи и место в образовательном процессе Комитета сформулированы в требованиях к программе резидентуры, уточненные характеристики и особенности изложены в многостраничном «Руководстве по Комитету по клинической компетентности».
Целью обучения в резидентуре является не только развитие у резидента практических навыков по избранной специальности, но также обязательное ведение научно-исследовательской деятельности, формирование коммуникативных навыков и освоение деонтологических норм. Поэтому во время резидентуры помимо освоения профессиональных навыков и знаний контролируются также иные аспекты деятельности резидента. Например, для контроля педагогической активности ACGME совместно с Американским Сообществом Пластических Хирургов разработан специальный оценочный лист [11]. Заполняемый, в том числе студентами, у которых преподавал резидент (рисунок 2), данный инструмент не является основным при оценке и влияет на решение Комитета только частично.
Рис.2. Лист оценки резидента как преподавателя
Наличие единых средств контроля не только за обучением резидента, но и жестких, четко конкретизированных требований к программам постдипломного образования врачей, утвержденных на территории всего государства, а не университета, является важнейшим условием для обеспечения единого качества подготовки специалистов, а значит, и качества медицинской помощи. Регулярная оценка не только теоретических знаний, но и практических навыков унифицированными инструментами дает возможность контролировать как процесс, так и результат освоения каждого раздела пластической хирургии, а не проводить обрывочный срез знаний на выпускных экзаменах. Наличие уровней сложности освоения дисциплины подталкивает резидента постоянно самосовершенствоваться. Хороший «послужной список», зафиксированные поощрения руководства в виде повышения до старшего резидента, отражается не только на размере стипендии, но главное, от них напрямую зависят предложения от будущих работодателей.