Портальная гипертензия (ПГ) – один из ведущих синдромов, который характеризуется повышением давления в системе воротной вены (ВВ) [2]. Основной причиной данного осложнения является цирроз печени (ЦП). Частым и нередко фатальным проявлением ПГ является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, главным источником которого служит варикоз пищевода и желудка. Смертность от первого же эпизода пищеводного кровотечения достигает 50 %. В течение года у 90 % пациентов возникают повторные геморрагии [1,6].

Кровотечение из вариксов пищевода – клинически наиболее значимое и опасное осложнение ПГ. Риск его развития возникает при превышении градиента давления (ГПВД) свыше 12 мм рт. ст. [12,20,21]. Достижение адекватного и устойчивого гемостаза является сложной задачей, решение которой требует применения комплекса экстренных диагностических и лечебных мероприятий. Основные сосудистые коллекторы, в области которых чаще всего происходят такие геморрагии, располагаются в кардио-эзофагеальной зоне, а именно, в нижней трети пищевода и кардиальном отделе желудка. Именно здесь при ПГ формируется один из самых клинически значимых порто-кавальных анастомозов между левой и задней желудочными венами, с одной стороны, и непарной и полунепарной венами, с другой [26].

В диагностике ПГ основное место отводится тем исследованиям, с помощью которых можно получить наибольшую информацию о состоянии портального русла, печеночных вен, параметрах кровотока, наличии портосистемных шунтов. Визуализация ветвей ВВ и кровотока в них осуществляется с помощью УЗИ с допплеровским эффектом, спленопортографии, возвратной мезентерико-портографии, чрескожной транспеченочной катетеризации портальных вен [5,15]. Ведущая роль в диагностике вариксов пищевода и желудка принадлежит эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), позволяющей не только их визуализировать, но и прогнозировать развитие варикозного кровотечения [9].

На сегодняшний день существует большое количество методов лечения варикозных геморрагий. Многообразие предложенных способов гемостаза указывает на сложность и неоднозначность проблемы. Ведущая роль принадлежит эндоскопическим методикам, однако они не позволяют добиться стойкого продолжительного результата, так как не устраняют главную причину варикозных кровотечений, а именно – ПГ [3,7,27].

Эндоскопическая диагностика и классификации вариксов пищевода и желудка

Начальным этапом в детальной визуализации расширенных вен пищевода и желудка является эндоскопическое исследование.

В 1983 г. K.-J. Paquet предложил классификацию вариксов пищевода, выделив 4 степени [31]:

1 – Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически). 2 – Единичные, хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздухом отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена. 3 – Просвет пищевода сужен за счет выбухания вариксов в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздухом. На верхушках вариксов определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4 – В просвете пищевода  – множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1991 году Японским обществом по изучению ПГ (Japanese Research Society for Portal Hypertension) были опубликованы основные правила для описания и регистрации эндоскопических признаков вариксов пищевода и желудка, включающие 6 основных позиций [29]:

1. Определение распространенности вариксов по пищеводу и желудку относительно кардии (L).
2. Форма (внешний вид и размер, F).

F0 – отсутствие вен;

F1 – короткие, малого калибра вены;

F2 – умеренно расширенные, извитые вены;

F3 – значительно расширенные, узловатые;

3. Цвет как косвенный признак толщины стенок вариксов (C).
4. «Красные маркеры»  – телеангиоэктазии (TE), пятна «красной вишни» (CRS), гематоцистные пятна (HCS) – проявления эзофагита и факторы риска развития варикозного кровотечения.
5. Признаки кровотечения  – при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.
6. Изменения слизистой оболочки пищевода (они могут быть как проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, нередко сочетающейся с заболеваниями, протекающими с синдромом ПГ, так и следствием лечебного эндоскопического воздействия) – эрозия (E), язва (U), рубец (S).

Данная классификация наиболее полно характеризовала вариксы и степень их расширения. Кроме этого, упоминание такого прогностического фактора, как «красные маркеры» стенки вен, являлось необходимым для прогнозирования риска развития пищеводно-желудочной геморрагии. Ввиду сложности классификации она не нашла широкого применения в нашей стране среди эндоскопистов и специалистов в области портальной гипертензии.

В 1997 году N. Soehendra, K. Binmoeller предложили трехстепенную классификацию варикозной трансформации вен раздельно для пищевода и желудка.

Вариксы пищевода: 1 степень – диаметр вен не превышает 5 мм, они вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода. 2 степень – диаметр вен от 5 до 10 мм, вены извитые, расположены в средней трети пищевода. 3 степень  – диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

Вариксы желудка: 1 степень – диаметр вен не превышает 5 мм, они плохо различимы над слизистой желудка. 2 степень – диаметр от 5 до 10 мм, вены единичные, полипоидного вида. 3 степень  – диаметр более 10 мм, выглядят в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.

S. K. Sarinetal [32] в своей классификации (1999) выделил 4 типа желудочных вариксов.

А. Гастроэзофагеальный варикоз:

1-й тип (GOV1) – гастроэзофагеальные вариксы, соединенные с пищеводными венами вдоль малой кривизны желудка;

2-й тип (GOV2) – гастроэзофагеальные вариксы, соединенные с пищеводными венами вдоль свода желудка.

В. Изолированный желудочный варикоз:

1-й тип (IGV1) – в области дна желудка;

2-й тип (IGV2) – в других отделах желудка.

По механизму развития отметим, что GOV1 формируется, когда левая желудочная вена, пенетрируя стенку желудка, соединяется с глубокими подслизистыми венами нижней трети пищевода. Для него обычно характерен пищеводный варикоз F3 (согласно японской классификации). Наоборот, при GOV2 вариксы встречаются только в 50 % случаев. IGV1 наиболее часто имеет место при сегментарной (левосторонней) ПГ (например, при тромбозе селезеночной вены) или при наличии спонтанных спленоренальных шунтов. Примерно у каждого второго больного эктопический варикоз (включая IGV2) связан с подпеченочной формой ПГ при тромбозе ВВ. Механизм развития этого феномена неясен [29].

Наиболее адаптированной к потребностям клинической практики и удобной в использовании является классификация, предложенная А.Г. Шерцингером [21]. Расширение вен до 3 мм соответствует 1-й степени, 3–5 мм – 2-й степени, 5 мм и более – третьей. Как указывает автор, она позволяет практически безошибочно предсказывать риск развития кровотечения у подавляющего большинства больных с ПГ. Согласно многим исследованиям, вариксы третьей степени, как правило, сочетаются с эрозивным эзофагитом и васкулопатией, что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором по риску развития кровотечения. Что касается описания вариксов желудка, то об их состоянии можно судить по толщине и выбуханию складокслизистой кардиального отдела и проксимальной трети тела желудка (при сегментарной внепеченочной ПГ), в инверсионном положении эндоскопа и максимальной инсуффляции воздухом. Отметим, что варикозной трансформации вен пищевода третьей степени часто сопутствует выраженное расширение вен кардиального отдела желудка. Значительно реже выявляют несоответствие степени варикоза пищевода и желудка, когда при вариксах пищевода 1-й степени в кардиальном отделе желудка обнаруживают резко выраженное расширение вен в виде крупных, напряженных, выбухающих в просвет органа складок слизистой оболочки и наоборот. Данную закономерность необходимо учитывать в диагностическом аспекте при выявлении причин ПГ, так как в большей мере это характерно для больных с внепеченочным портальным блоком.        

Несмотря на многообразие ныне существующих классификаций, заключение эндоскопического исследования должно содержать следующие пункты: 1. Подтверждение наличия вариксов, степень их расширения, локализация источника кровотечения; 2. Констатация факта продолжающегося кровотечения; 3. Диагностика тяжести портальной гастропатии; 4. Сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.

В ряде случаев эндоскопическое исследование является методом диагностики ПГ, впервые проявившей себя острым пищеводно-желудочным кровотечением из вариксов пищевода или желудка [3,4,7,33]. Важную информацию можно получить при выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) органов верхнего этажа брюшной полости с дуплексным сканированием системы ВВ. Во время исследования печени в режиме серой шкалы оценивается несколько параметров: переднезадний размер правой и левой долей, контур, эхогенность органа, плотность ткани; проводится измерение диаметров вен печени (воротной и печёночных) с обязательной визуализацией их просвета. Для гемодинамической характеристики кровотока необходимо использование режима цветного дуплексного сканирования, позволяющего уточнить его направление в воротной и селезёночной венах, а также наличие порто-кавальных шунтов. Метод также позволяет определить количественные показатели гемодинамики (среднюю линейную и объемную скорости кровотока в воротной и селезёночной венах) [13, 19].

Компьютерная спленопортография – высокоинформативный метод визуализации системы ВВ, позволяющий выявить анатомические особенности венозного русла верхнего этажа брюшной полости и внутрипеченочной ангиоархитектоники, а также получить информацию о генезе ПГ. Данное исследование позволяет установить тип ПГ и определить тактику ведения пациентов [19,20].

Эндоскопическая ультрасонография – позволяет с высокой точностью определить состояние подслизистых и перфорантных вен в нижней трети пищевода, а также функционирование перфорантных вен, участвующих в формировании вариксов. Эндосонографический мониторинг склеротерапии либо лигирования вен позволяет в ранние сроки определить до 30 % случаев обтурации вен и контролировать результаты проводимой терапии [13]. Однако данный метод исследования требует наличия дорогостоящего оборудования, а также опытного специалиста, в связи с чем широкого применения в клинической практике не нашел.

Тем не менее совокупность полученных данных позволяет установить диагноз, источник геморрагии и определить тактику лечения.

Методы лечения варикозных пищеводно-желудочных кровотечений

Важную роль в комплексе консервативных мероприятий по остановке кровотечения из вариксов пищевода играют препараты, снижающие давление в системе ВВ. Медикаментозное лечение рассматривается в качестве неотъемлемого компонента комплексной терапии больных с осложненной ПГ. Препараты, применяемые с этой целью, можно разделить на 2 группы: первая – для остановки кровотечения из пищеводных вариксов (соматостатин, вазопрессин и его аналоги), вторая – для предупреждения кровотечений из вариксов (β-адреноблокаторы, препараты нитроглицерина). В настоящее время средствами выбора в медикаментозном лечении пищеводных кровотечений считаются соматостатин и его синтетический аналог октреотид, а также синтетический аналог вазопрессина-терлипрессин. Эффективность вазопрессина, по данным разных авторов, колеблется от 30 % до 60 % [22,23]. Основные недостатки при использовании этих препаратов связаны с системными эффектами вазоконстрикторов: спазмом сосудов, увеличением сердечного выброса, редукцией кровообращения во внутренних органах [28]. Использование вазоконстрикторов сопровождается снижением давления в системе ВВ и портальной перфузии, что может привести к ухудшению функционального состояния печени. Механизм гипотензивного действия нитратов связан со снижением печеночного сосудистого сопротивления и дилатацией порто-системных коллатералей. Эта группа препаратов влияет и на системное давление, в связи с чем их применение при остром пищеводном кровотечении является небезопасным [27].

Следует упомянуть о механическом способе гемостаза. В 1950 г. R. Sengstaken и A. Blakemore впервые в клинике применили пищеводный зонд с двумя баллонами и тремя просветами. Использование пищеводного зонда с пневмобаллонами отличается эффективностью и позволяет добиться остановки кровотечения у 70 %–80 % больных. Однако при локализации кровоточащих вен в кардиальном отделе желудка и дистальнее эффективность снижается или практически отсутствует. Кроме того, после извлечения зонда рецидив в течение 5–7 суток возникает в 20 %–50 % случаев [25].

Среди эндоскопических методов остановки кровотечения в ряде случаев применяется метод эндоскопической инъекционной склеротерапии [7,31]. Технические особенности его различаются по способу введения склерозирующего вещества: а) интравазальная склеротерапия, – при которой препарат вводится непосредственно в варикозно-измененный узел; б) паравазальная склеротерапия – когда препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с варикознотрансформированным узлом; в) комбинированный метод  – предполагает использование комбинации обеих методик. Несмотря на высокую эффективность склеротерапии, способ имеет ряд недостатков, таких, как формирование язв в области инъекции, реактивного плеврита, перфорация и стриктуры пищевода [16].

В последнее десятилетие ведущее место в эндоскопическом гемостазе занимает эндоскопическое лигирование (ЭЛ). Как показал опыт использования, данная манипуляция по эффективности превосходит инъекционную склеротерапию и сопровождается меньшим количеством осложнений [10,11].

ЭЛ преследует 3 основных задачи:

- диагностика и остановка кровотечения из вариксов пищевода и желудка;

- профилактика рецидива кровотечения из них;

- превентивное лечение – профилактика первой геморрагии.

Процедура лигирования пищеводных вариксов широко применяется в профилактике кровотечений. Однако при данной манипуляции не происходит облитерации подслизистых и перфорантных вен вне области наложения латексных колец, что может явиться причиной раннего рецидива геморрагии [10,17].

Как показали исследования, доля больных с рецидивом варикозного поражения пищевода увеличивается с 25,2 % через 6 месяцев наблюдения до 50,8 % спустя 1 год от начала лечения. Все это определяет необходимость проведения повторных сеансов ЭЛ для профилактики повторных пищеводных кровотечений [27].

Принципиальным моментом в выборе тактики лечения пациентов с синдромом ПГ является наличие геморрагии в анамнезе, асцита, гепато-ренального синдрома, выраженность хронической печеночной недостаточности. На основании этого определяется тактика лечения подобных больных. Она предполагает выделения групп пациентов, эндоскопические вмешательства которым проводятся на высоте кровотечения, с целью первичной профилактики, а также его рецидивов, и разработку алгоритма лечения для каждой группы больных:

1. Группа больных с варикозным пищеводным кровотечением в анамнезе. Основной задачей у таких пациентов является предотвращение рецидива геморрагии. В подобных случаях ЭЛ необходимо выполнять в плановом порядке.
2. Группа больных без варикозного кровотечения в анамнезе. Лечение варикоза пищевода с высоким риском возникновения кровотечения направлено на первичную его профилактику. У этих пациентов методом выбора считается ЭЛ или ЭС. Мотивом для осуществления активных действий, направленных на эрадикацию вариксов пищевода, помимо эндоскопических и клинических критериев, служит факт территориальной удаленности населенных пунктов от специализированных медицинских учреждений.
3. Группа пациентов с продолжающимся варикозным кровотечением.

         Многочисленные литературные источники указывают, что лечение при продолжающемся пищеводно-желудочном варикозном кровотечении должно включать два аспекта: надежный гемостаз и предотвращение ранних рецидивов. Для достижения этой цели следующим этапом лечебной программы является выполнение шунтирующей операции TIPS/ТИПС [14,20]. Если, несмотря на проведение экстренного эндоскопического лигирования, склерозирования, медикаментозной или сочетанной терапии, а также использования зонда-обтуратора, кровотечение не купируется или возникает его ранний рецидив (приблизительно у 10–20 % пациентов), то в этих случаях оправданным является применение хирургического шунтирующего пособия в виде трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS/ТИПС) [8,20]. Данное вмешательство обеспечивает снижение портального давления, порто-печеночного венозного градиента, тем самым устраняя главное патогенетическое звено варикозных пищеводно-желудочных кровотечений [24].

Быстрое и успешное внедрение метода лигирования вариксов пищевода и желудка в программу профилактики и лечения портальных кровотечений обусловлено рядом его преимуществ по сравнению со склеротерапией (Табл. 1). Приводим показательные данные MarekT.etal., 2003 [30].

Таблица 1

Сравнительная оценка осложнений при эндоскопических методах эрадикации

Кроме этого, ЭЛ быстрее позволяет достичь желаемого эффекта, имеет меньшее количество осложнений и легче переносится пациентами, нежели склерозирующая терапия (табл. 2).

Таблица 2

Преимущества метода эндоскопического лигирования (Marek T. Etal., 2003)

Заключая научный обзор, обратим внимание на то, что ближайшие и отдаленные результаты применения ЭЛ при варикозе пищевода и желудка являются обнадеживающими. Отмечена более высокая эффективность метода эндолигирования в сравнении с методом инъекционной склеротерапии, что проявляется снижением количества рецидивов кровотечения в среднем на 20 % и снижении летальности в среднем на 10–15 %. Следует подчеркнуть, что для достижения полного устранения варикозных вен при использовании данного метода требуется на 2–3 сеанса меньше, чем при инъекционной склеротерапии, процент эрадикации варикозных вен при лигировании (70-80 %) выше, чем при склеротерапии (40–60 %) [30].

Анализируя литературные данные, мы убедились, что метод эндолигирования не обладает высокой агрессивностью и может быть использован у всех больных с варикозными венами пищевода и желудка при отсутствии противопоказаний к проведению ЭГДС. Важным является применение фармакотерапии, которая должна рассматриваться как неотъемлемый компонент комплексного лечения подобной группы больных. Сочетанное применение эндоскопического лечения и шунтирующей операции позволяет достичь стойкого длительного положительного результата. Данная тактика ведения должна рассматриваться как стандарт лечения пациентов с варикозными кровотечениями при ПГ на современном этапе.

Выводы:

1. ЭЛ при варикозе пищевода и желудка является эффективным методом первичной профилактики кровотечения, надежным средством гемостаза на высоте геморрагии; эффективным способом профилактики у больных с кровотечением в анамнезе.
2. Эндоскопические методы лечения должны проводиться в сочетании с медикаментозной терапией основного заболевания.
3. Этапное использование ЭЛ и операции TIPS/ТИПС позволяет достичь наилучших результатов в лечении варикозных пищеводно-желудочных кровотечений.