В последнее время особенно важным становится поиск альтернатив терапии различных патологических состояний [20]. В ответ на развитие технологий и появление новых лекарственных средств многие бактерии и вирусы, простейшие и грибы вырабатывают новые свойства и развивают устойчивость против давно зарекомендовавших себя лекарственных препаратов: антибиотиков, противовирусных препаратов. А ненадлежащее назначение препаратов, длительные курсы могут привести к нежелательным последствиям. Кроме того, имеющиеся лекарственные средства все менее эффективны в условиях стационаров с учетом селекции резистентных штаммов бактерий, измененной реактивности организмов стационарных больных, частых гнойно-септических осложнений [20].
В последние годы проблема антибиотикорезистентности, а также устойчивости возбудителей к другим препаратам (дезинфектантам, противовирусным) глобально встала перед ведущими странами мира, и они начали разрабатывать дорогостоящие стратегии сдерживания [9, 20, 21].
Еще одной гранью проблемы является рост вирусных заболеваний — все новые вирусы выходят на первый план с проявлениями эндогенной интоксикации, респираторных проявлений и диарей [20, 34]. Острые кишечные инфекции вирусной этиологии составляют 75%, и только в 25% случаев регистрируются кишечные инфекции бактериальной этиологии [34].
Не менее актуальна эта проблема в детской практике. Частые вирусные, бактериальные или микс-инфекции становятся настоящей бедой семей с маленькими детьми. Детскому возрасту свойственны более быстрые темпы развития токсикоза, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством механизмов иммунологической защиты и поддержания постоянства внутренней среды организма [17, 40]. Кроме того, в связи с анатомо-физиологическими особенностями (АФО) детского организма особенно остро стоит проблема побочных явлений большинства групп лекарственных средств. Частота побочных эффектов у детей выше, чем у взрослых (8% и 5% соответственно) [31].
Настоящей реинновацией становится эфферентная терапия (в том числе энтеросорбция). Энтеросорбция – это метод лечения различных заболеваний, основанный на способности энтеросорбентов связывать и выводить из организма различные экзогенные вещества, микроорганизмы и их токсины, эндогенные промежуточные и конечныe продукты обмена, способные накапливаться или проникать в полость ЖКТ в ходе течения различных заболеваний [3]. Кроме энтеросорбции, к эфферентной терапии относятся гемодиализ, перитонеальный диализ, плазмаферез, гемосорбция и некоторые другие [8]. Из клинической практики известно, что лечебный эффект применения энтеросорбентов в течение 5–7 дней сравним с эффектом гемосорбции [8]. Но главное преимущество энтеросорбции определяется малым количеством противопоказаний, отсутствием осложнений, изменений биохимического состава крови при выдержанном курсе лечения и определяется его неинвазивностью. Сорбенты способны поглощать эндо- и экзотоксины, фиксировать и элиминировать возбудителей бактериальной и вирусной природы. Дополнительная сорбция токсических продуктов воспаления и нарушенного пищеварения может существенно уменьшить проявления эндотоксикоза и, соответственно, клинических синдромов интоксикации и токсикоза, диарейного синдрома [34].
Энтеросорбция при инфекционных заболеваниях является патогенетически обоснованным способом терапии. Энтеросорбенты успешно используются не только в качестве патогенетической, но и этиотропной моно- и комбинированной терапии при кишечных инфекциях [34], а также при других инфекционных заболеваниях.
Клиническая эффективность некоторых энтеросорбентов при легких и среднетяжелых формах ОКИ не уступает широко используемым в клинической практике антибактериальным препаратам (фуразолидон, гентамицин, цефтриаксон и др.) [33, 43], следовательно, энтеросорбенты могут быть использованы и как средства этиотропной монотерапии [34].
В России продается и применяется большое количество различных энтеросорбентов, на основе как древесины, так и химически синтезированных материалов.
Во многих литературных источниках сформулированы современные требования к энтеросорбентам, которые необходимо учитывать врачу при назначении препарата ребенку [27]:
- отсутствие токсических свойств;
- безопасность (нетравматичность) для слизистых оболочек;
- хорошая эвакуация из кишечника;
- хорошие функциональные (сорбционные) свойства;
- поддержание кишечной микрофлоры;
- удобная лекарственная форма.
Наряду с текстурой сорбентов большую роль для сорбции имеет химическая природа поверхности. По данным завершившихся экспериментальных исследований применение сорбентов с максимально большой поверхностью, которая обеспечивается тонкими порами, в состоянии сдвинуть мгновенно все установившиеся равновесия в непредсказуемую сторону. Именно поэтому активные угли потеряли свою значимость в широкой медицинской практике, особенно в педиатрии [37]. Кроме того, вещества с сорбционными свойствами могут фиксировать на своей поверхности возбудителей бактериальной и вирусной природы, тем самым выключая их из патологического процесса [3].
Механизм развития эндогенной интоксикации обусловлен поступлением эндогенных патологических субстанций из очага их образования через кровь в органы фиксации и биотрансформации (печень, иммунную систему), органы выведения (печень, почки, легкие, кожу), а также органы и ткани депонирования патологических субстанций (жировую ткань, нервную, костную ткань, органы эндокринной системы, лимфоидную ткань). Вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) большинством авторов рассматриваются как универсальные маркеры эндогенной интоксикации. Они представляют собой более 200 наименований веществ различной природы с молекулярной массой до 10 000 Д, образующихся при нормальном и нарушенном метаболизме. Указанные вещества можно подразделить на 2 фракции: катаболическую и анаболическую. В физиологических условиях как концентрация, так и распределение ВНСММ поддерживаются в организме на постоянном и индивидуальном уровне. При этом они распределяются в крови между белками-носителями и гликокаликсом эритроцитов, способными транспортировать эти вещества. Областями влияния ВНСММ являются одновременно система коагуляции, сосудистая стенка, гладкомышечные элементы, митохондрии, лизосомы и другие элементы, на которые эти вещества влияют непосредственно или через включение каких-либо посредников. Анализ ВНСММ на токсичность показал, что они обладают также иммунодепрессивным эффектом — ингибируют реакции бласттрансформации лимфоцитов, образование розеток лимфоцитами, фагоцитарную активность лейкоцитов, замедляют нервную проводимость, а также влияют на процессы тканевого дыхания, подавляя способность аккумулировать и трансформировать энергию [28].
Классификация эндотоксинов [3]
- Продукты естественного обмена в высоких концентрациях.
- Активированные ферменты.
- Медиаторы воспаления.
- Цитокины, продукты метаболизма арахидоновой кислоты, ВСММ.
- Перекисные продукты.
- Ингредиенты нежизнеспособных тканей.
- Агрессивные компоненты комплемента.
- Бактериальные экзо- и эндотоксины.
К прямому эффекту сорбентов относится активный «сбор» токсических продуктов обмена и воспалительного процесса, биологически активных веществ (нейропептидов, простагландинов, гистамина, серотонина), а также патогенных бактерий и вирусов, бактериальных токсинов в кишечнике при движении в его просвете частиц энтеросорбента. Поскольку токсические продукты, прежде чем покинуть организм, многократно всасываются и вновь экскретируются кишечной системой, энтеросорбент прерывает «порочный» круг, фиксируя ауто- и экзотоксины с последующим их удалением.
Сорбция микробных клеток и их токсинов начинается с того отдела ЖКТ, где существует бактериальная транслокация. Связывание газов при гнилостном брожении дает возможность устранить метеоризм и улучшить кровоснабжение кишечника, поскольку раздутие газом петель кишечника приводит к торможению микроциркуляции и ингибированию обменных процессов. Продвигаясь по пищеварительному тракту, сорбент за счет раздражения рецепторных зон способен усиливать моторику кишечника и эвакуацию химуса.
Опосредованный эффект обусловлен предотвращением или ослаблением клинических проявлений эндотоксикоза, токсико-аллергических реакций, диарейного синдрома и др. Применение энтеросорбентов существенно снижает метаболическую нагрузку на органы экскреции и детоксикации (печень, почки и др.), способствует нормализации моторной, эвакуаторной и пищеварительной функций ЖКТ, оказывает нормализующее действие на микробиоценоз (особенно энтеросорбентов, содержащих пищевые волокна), способствует восстановлению целостности и проницаемости слизистой оболочки кишечника, кровообращения [22].
Наиболее значимыми являются дезинтоксикационный, антидиарейный, противовоспалительный, антиаллергический, метаболический и цитопротективный эффекты (нормализуют количество и реологические свойства защитного слоя слизи) [22].
Нарушение барьерной функции внутренних органов при разнообразных патологических состояниях, в первую очередь болезнях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дыхательной системы и почек, облегчает поступление в организм экзоаллергенов (пищевых, пылевых, лекарственных и т.д.), ксенобиотиков промышленного происхождения и нарушает процессы их детоксикации и элиминации.
Благодаря способностям энтеросорбентов к сорбции пищевых аллергенов, гистамина и других биологически активных веществ, бактериальных антигенов, циркулирующих иммунных комплексов метод энтеросорбции активно используется при аллергических заболеваниях [12]. При пищевой и лекарственной аллергии, атопическом дерматите использование сорбентов в комплексной терапии приводит к более быстрому регрессу кожных высыпаний и субъективных ощущений (уменьшению гиперемии, сухости, зуда кожи, отека и дерматита), нормализации функции ЖКТ. Отмечается положительная динамика лабораторных показателей, уменьшается число эозинофилов в крови, снижается уровень общего IgE [33, 34].
В результате значительной антигенной стимуляции иммунокомпетентных клеток происходят гиперпродукция IgE (в первую очередь у лиц с наследственной предрасположенностью к атопии), дегрануляция тучных клеток с выделением биологически активных веществ (гистамина, серотонина, ацетилхолина и др.). Это в конечном итоге приводит к развитию эндотоксикоза и усугубляет состояние больного. Исходя из вышеизложенного становится очевидной необходимость проведения эндогенной детоксикации у детей с аллергическими заболеваниями [44].
На фоне энтеросорбции происходит повышение функциональной активности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, увеличивается число Т-лимфоцитов, уменьшается выраженность эозинофилии, снижается уровень циркулирующих иммунных комплексов, уменьшаются зуд и отек, снижаются частота и тяжесть приступов бронхоспазма. Существенным является то, что сорбенты повышают чувствительность к гормонам, позволяя в 2 раза снизить объем глюкокортикоидной терапии, а у некоторых больных и полностью ее отменить [35].
С учетом данных медицины, основанной на доказательствах, сорбционная терапия имеет более узкие показания к применению [27]. Так, эффективность сорбентов доказана в следующих клинических ситуациях.
- Острая диарея. Сорбенты рекомендованы в лечении острой диареи у детей (препараты на основе каолина-пектина, активированного угля, аттапульгита, смектита диоктаэдрического). Имеются также доказательства эффективности энтеросорбции при острой диарее у взрослых.
- Хроническая диарея различной этиологии.
- Профилактика колоректального рака.
- Профилактика и лечение запоров, дивертикулита и фекального недержания.
- Гиперхолестеринемия, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома.
- Синдром холестаза.
- Синдром раздраженного кишечника.
Спектр препаратов, рекомендуемых зарубежными исследованиями и руководствами, значительно меньше.
Наиболее широко используются препараты колестирамина не только по перечисленным выше показаниям, но и «off label» (при передозировке гликозидов и оксалурии).
Псиллиум, метилцеллюлоза включены в рекомендации по лечению запоров.
Каопектат применяют в лечении диареи, однако есть указания, что эффективность препарата доказана недостаточно.
Диосмектит, хорошо изученный в Европе, применяется при диареях, его репарационный эффект используется при лечении гастрита.
Лигнины в экспериментальных исследованиях показали антиоксидантные и противовоспалительные свойства, что позволяет надеяться на эффективность этих препаратов в комплексной терапии онкологических больных.
Цель нашего обзора — представить опыт применения в комплексном лечении различных патологий энтеросорбента российского производства Полисорб МП (МНН кремния диоксид коллоидный) в педиатрической практике. Опыт применения Полисорба МП в общей терапевтической и хирургической практике [5, 6, 10, 23, 34] представлен в ранее опубликованных литературных обзорах, но, поскольку за прошедшее с их написания время применение препарата интенсивно расширялось, в нашем обзоре данные носят современный и доказательный характер. Препарат имеет почти 20-летнюю историю клинического применения, накоплен достаточно большой научный багаж знаний.
Диоксид кремния коллоидный – высокодисперсный пирогенный кремнезем (диоксид кремния коллоидный).
Материал традиционно используют в фармации для стабилизации суспензий и линиментов, в качестве загустителя мазевых основ, наполнителя таблеток и суппозиториев. Он входит в состав композиции пломбировочных материалов, снижает гигроскопичность сухих экстрактов, замедляет выход БАВ из различных лекарственных форм; в качестве пищевых добавок, а также матриц для создания лекарственных форм с заданными свойствами, поскольку нет кристаллической структуры (аморфен) – безопасен [19].
Существенной особенностью Полисорба МП является непористая структура. Во время синтеза Полисорб МП имеет вид непористых, почти сферических частиц размером 5–70 мкм, порошки относятся к классу тонких и средней тонкости. Именно поэтому в нашей инструкции написано «размерами частиц до 0,09 мм», которые со временем за счет физико-химического взаимодействия объединяются в агрегаты размером от 100 до 200 мкм. Благодаря высокой дисперсности сорбционная поверхность составляет около 300 м2/г. Тестирование частиц проведено на лазерном анализаторе размеров частиц Analisette 22 NanoTec (Германия) в научном центре порошкового материаловедения, который как раз и занимался анализом наших частиц в 2012–2013 гг. Производство соответствует стандартам GMP.
У Полисорба МП сорбция молекул токсинов и других веществ происходит на поверхности частицы, в местах связей оксида кремния с гидроксильными группами [19]. В водной суспензии Полисорба МП таких частиц очень много, они образуют комплексы, и их суммарная сорбционная площадь очень велика.
1 г Полисорба способен поглотить до 5 г воды (гидрофильный) [95].
Непосредственно с водой Полисорб образовывает нестойкие взвеси, а при специальной обработке — микрогетерогенную суспензию («коллоидный раствор»), внешне напоминающую молоко и не расслаивающуюся в течение продолжительного времени (до 48–60 ч).
Трехмерные молекулы Полисорба МП, с одной стороны, меняют текстуру кишечного содержимого, а с другой — могут давать пристеночные эффекты, подобные действию обволакивающих средств, и, как и другие сорбенты, увеличивают содержание непереваренного остатка [33].
Высокая сорбционная активность к веществам белковой природы доказана в эксперименте. По сорбции белка значительно превосходит остальные сорбенты (на втором месте — энтеросгель, на третьем — смекта).
Учитывая, что основными патогенными факторами при многих заболеваниях являются токсины белковой природы, предпочтение при проведении энтеросорбции в данных случаях необходимо отдавать Полисорб МП [18]. Бакагглютинирующая способность препарата составляет 10 млрд. микробных тел/г. Склеивая между собой микробные тела, Полисорб МП блокирует их жизнедеятельность, т.е. проявляет себя как препарат, обладающий бактериостатическими свойствами [13].
Область его применения постоянно расширяется.
У детей – это гипербилирубинемия новорожденных, ОКИ и ПТИ, дисбактериозы различного происхождения, лечение острых и рецидивирующих крапивниц, атопического дерматита и нарушения пуринового обмена.
Опыт работы с коррекцией гипербилирубинемии новорожденных изучался в 3 исследованиях.
Боровикова Е.В., Каюмова Д.А. и соавт. [33] изучали эффективность применения препарата Полисорб в сочетании с традиционной терапией гипербилирубинемии недоношенных детей. Обследованы 34 ребенка, возраст детей от 10 суток до 1 месяца. Группа сравнения (10 детей) получала традиционную терапию (лечение основного заболевания, инфузионная и фототерапия). Основная группа получала, помимо традиционной терапии, Полисорб в дозе 0,3 г/сутки в 3 приема между кормлениями 10 дней. Максимальные цифры билирубина отмечались при поступлении в отделение до 210+30,9 мкмоль/л.
На фоне лечения клиническое разрешение желтухи на 8–10-е сутки (13–15 дней в группе сравнения), уровень билирубина снизился до 82,32+8,71 мкмоль/л (88,79+7,45 мкмоль/л в группе сравнения).
Первишко О.В. и соавт. из Кубанского государственного медицинского университета [7] изучали ту же патологию у детей 43–65 дней жизни (затяжная конъюгационная желтуха) и эффективность Полисорба в дополнение к препаратам других групп. В исследовании принимали участие 54 детей: в первой группе (28 детей) использовались терапия препаратами, улучшающими отток желчи, и пробиотики, во второй группе (26 детей) дети получали в дополнение к терапии энтеросорбцию Полисорбом в течение 5+1 суток в виде водной взвеси. Несмотря на нормализацию клинических и биохимических показателей крови в двух клинических группах, сроки нормализации в двух группах отличались – в первой группе нормализация показателей и выздоровление происходили на 42+5 сутки, во второй группе – нормализация клиники на 11+2 суток, биохимии крови – к 22+3 суткам.
Афонин А.А. и соавт. [1] изучали эффективность коррекции гипербилирубинемии 60 доношенных новорожденных детей от 2 дней до 1 месяца жизни с физиологической желтухой. В первой группе (45 детей), помимо традиционной терапии (фототерапия, инфузионная терапия декстрозой, гепатопротекторы, фенобарбитал), дети получали Полисорб МП 1 г в сутки в виде водной взвеси.
В группе сравнения – 15 детей – применялась традиционная терапия без Полисорба МП. В основной группе детей, получавших Полисорб МП, значительное снижение уровня общего билирубина в крови (с 174,27 мкмоль/л до 68,36 мкмоль/л) было отмечено к 7-му дню жизни, а клиническое разрешение желтухи — к 9–11-му дню. Произошла нормализация биологических параметров в виде снижения АсТ с 1,31 мкат/л до 0,28 мкмоль/л, АлТ с 0,35 мкмоль/л до 0,25 мккат/л. Снижение уровня билирубина и трансаминаз в группе сравнения шло значительно медленнее (уровень общего билирубина уменьшился с 171,47 до 109,90 мкмоль/л на 7-е сутки, АсТ с 1,33 мкмоль/л до 1,19 мкмоль/л, АлТ с 0,34 мкмоль/л до 0,31 мкмоль/л на 7-й день) и потребовало продолжения комплексной терапии, а нормализация показателей общего билирубина наступила на 13–15-й день от начала лечения.
Опыт лечения кишечных инфекций в детской практике [25, 29]
Изучено 13 исследований по данной теме. Основные выводы следующие.
- В сравнительных (с другими энтеросорбентами) про- и ретроспективных, статистически достоверных исследованиях наглядно показано: сокращение и более быстрое исчезновение симптомов интоксикации (тошноты, рвоты, лихорадки), в том числе снижение лабораторно подтвержденных показателей интоксикации (лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня средних молекул, уровней лейкоцитоза в крови и т.д.).
- Быстрое исчезновение или снижение длительности синдрома диареи (в среднем до 1,8–2 суток) и нормализация характера стула.
- Снижение длительности лихорадки.
- Санация кишечника от патологических возбудителей (вирусных и бактериальных).
- Уменьшение аллергических высыпаний.
- Сокращение сроков пребывания в стационаре в связи с улучшением и выздоровлением.
Наибольший эффект сорбент проявляет при назначении его с первых дней заболевания. Кроме того, отмечено лучшее купирование симптомов по сравнению с другими сорбентами (такими как уголь активированный, энтеродез, фильтрум, смекта).
В настоящее время одной из важных проблем биологии человека является опасность загрязнения токсическими веществами и их метаболитами сосудистого русла, внесосудистых тканей, рецепторного аппарата клеток и других систем организма [15]. Это может быть результатом антропогенных, экзогенных влияний и повреждений [16], а также эндогенных проявлений различной природы. Экзогенную интоксикацию и нарушение физиологических процессов организма способны вызвать многие вещества (экзогенные токсические вещества), относящиеся как к отдельным химическим элементам (например, тяжелые металлы, галогены, мышьяк, бериллий, селен), так и к различным классам химических соединений, а также бактериальные токсины, пищевая токсикоинфекция, кислородное голодание и др. Токсические вещества поступают в организм через дыхательные пути, пищеварительный тракт, кожу и слизистые оболочки или путем парентерального введения. Причиной интоксикации может быть и не само попавшее в организм вещество, а продукты его превращения, оказывающие токсическое действие, поскольку, попадая в организм человека, металлы значительно медленнее, чем органические соединения, подвергаются биотрансформации и способны кумулироваться в органах и тканях, что отрицательно сказывается на параметрах состояния здоровья детского и взрослого населения [22].
О.Ю. Устинова изучила сравнительную эффективность элиминационной терапии различными сорбентами тяжелых металлов (марганца, никеля, свинца, хрома) у детей, больных бронхиальной астмой, проживающих в условиях промышленно развитого города. [39]. Обследованы 236 детей с легкой формой бронхиальной астмы без сопутствующей органической патологии желудочно-кишечного тракта и проживающих на близкой к металлургическому комбинату территории. Группа сравнения – 41 ребенок с той же патологией. Помимо стандартного клинико-функционального обследования, детей обеих групп обследовали на предмет содержания в крови свинца, хрома, никеля, марганца в динамике: до начала лечения и сразу после лечения (на 15-й день терапии). Химико-аналитические исследования выполнялись методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии. Базисное лечение проводилось в обеих группах в соответствии с Международным консенсусом. Детям группы наблюдения, помимо базисной терапии, проводилась (с 1-го по 14-й день) элиминационная терапия сорбентами различного происхождения в возрастных дозировках: 58 детей получали активированный уголь, 54 ребенка получали лигнин (полифепам), 68 детей — поливинилпирролидон (энтеросгель), 56 детей — кремнезем (полисорб). В начале исследования содержание всех металлов в крови не имело статистически значимых различий в обеих группах, в то время как применение энтеросорбентов существенно снизило уровни содержания металлов в крови детей. Наилучший элиминационный эффект относительно выведения тяжелых металлов выявлен у препарата Полисорб — уровень содержания в крови хрома снизился на 66% от исходного уровня, на 65% — никеля, на 24% — марганца и на 20% — свинца. В то же время другие сорбенты показали в 1,3 раза худшие результаты по элиминации тяжелых металлов.
Опыт применения препарата Полисорб при аллергических заболеваниях
Известно, что 40% людей имеют наследственную склонность к атопии, и этот контингент населения особо чувствителен к неблагоприятным условиям окружающей среды. Со временем у этих лиц формируются аллергические заболевания с повышенным уровнем IgE, т.е. атопические аллергические заболевания (І тип гиперчувствительности по Р. Gell, R. Coombs, 1969).
Практически любой пищевой продукт может стать аллергеном и причиной развития пищевой аллергии. Более выраженными сенсибилизирующими свойствами обладают продукты белкового происхождения, содержащие животные и растительные белки, хотя прямая зависимость между содержанием белка и аллергенностью продуктов отсутствует.
Из эндогенных факторов значительную роль в формировании аллергии играют сопутствующие заболевания печени, почек, пищеварительного канала, дыхательной системы, кожи и пр. Анализ физического статуса аллергологических больных показал высокий процент (67,5%) сопутствующей патологии, особенно патологии печени (хронические гепатохолециститы, желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей), пищеварительного канала (дисбактериозы кишечника, энтероколиты, глистные инвазии и др.), почек и т.д. Эти заболевания играют немаловажную роль в патогенезе рецидивов аллергических заболеваний как с иммунологическим механизмом развития, так и без такового. Наличие дисбактериоза кишечника, даже субкомпенсированных форм, часто обусловливает присутствие в кишечнике продуктов неполного переваривания. Они в свою очередь поддерживают клинические проявления пищевой аллергии, так как сами могут являться аллергенами, и в то же время усиливают воспалительные изменения слизистой оболочки ЖКТ за счет прямого раздражающего воздействия [12].
У большинства детей первых лет жизни атопический дерматит (АД) является следствием пищевой аллергии. Вследствие поступления аллергена энтеральным путем у большинства детей с пищевой аллергией в аллергический процесс вовлекается пищеварительная система. Значение пищевой аллергии в формировании атопического дерматита у детей показано в ряде исследований [2, 26, 45]. Гастроинтестинальная аллергия диагностируется у 89% детей, больных атопическим дерматитом, обусловленным пищевой аллергией. У этих детей, особенно первого года жизни, гастроинтестинальная аллергия носит характер аллергической энтеропатии или аллергического колита и чаще всего имеет такие проявления, как боли в животе (колики), метеоризм, срыгивание, рвота [42]. Повторяющееся воздействие пищевых аллергенов ведет к хроническому воспалению, зуду, вызывающему расчесы с последующим формированием лихенифицирующего повреждения кожи [45].
Поражения желудочно-кишечного тракта занимают второе место среди патологии, вызываемой пищевыми аллергенами. Клинические проявления IgE-опосредованных заболеваний желудочно-кишечного тракта обычно встречаются в комплексе с поражением кожи и манифестируют в виде различных симптомов (рвота, тошнота, боль, диарея). К не-IgE-медиируемым реакциям на пищевые продукты относятся энтероколит, индуцированный пищевыми белками; проктит/проктоколит, индуцированный пищевыми белками у детей раннего возраста; энтеропатия, индуцированная пищевыми белками, и целиакия [2].
Энтеросорбция как эффективный детоксикационный прием с успехом применяется при пищевой и медикаментозной аллергиях, крапивнице, псориазе, атопическом дерматите, экземе, красной волчанке и других заболеваниях [4]. Энтеросорбция широко применяется для лечения острой аллергии, а также во время ремиссии. Ее используют для лечения пищевой, лекарственной и пыльцевой аллергии, крапивницы, дермореспираторного и дермоинтестинального синдрома.
При аллергических заболеваниях на фоне энтеросорбции происходит увеличение клеточного и гуморального иммунитета, увеличивается количество Т-лимфоцитов, уменьшается эозинофилия, снижается уровень циркулирующих иммунных комплексов, стабилизируются иммуноглобулины М и Е, ослабляется зуд и уменьшаются явления отека и крапивницы. При бронхиальной астме уменьшаются частота и тяжесть приступов бронхоспазма. Существенно при этом, что энтеросорбенты повышают чувствительность к гормонам, это позволяет снизить в среднем в 2 раза объем глюкокортикоидной терапии, а у некоторых больных и полностью отменить гормоны. Механизм терапевтического действия энтеросорбентов при бронхоспастических состояниях связывают с сорбцией пищевых аллергенов, гистамина, серотонина, циркулирующих иммунных комплексов, бактериальных антигенов и нормализацией кишечной микрофлоры [12].
Полученные данные показали необходимость и результативность использования энтеросорбентов для выведения эндотоксинов и повышения чувствительности клеточных рецепторов к лекарственным препаратам. Доказано, что применение энтеросорбентов достоверно снижает эндогенную интоксикацию организма, уменьшает токсическое влияние цитотоксических лекарственных препаратов, способствует клиническому выздоровлению и улучшает качество жизни больных [14].
Я.И. Жаков применял Полисорб МП в отделении патологии раннего возраста (35 детей), в гастроэнтерологическом (22 ребенка) и аллергологическом (34 ребенка) отделениях детской клиники. В отделении патологии раннего возраста курсовое лечение Полисорбом МП в основном получали дети с острыми аллергическими реакциями (19 человек) и дисбактериозом кишечника (16 человек). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что энтеросорбент Полисорб МП является высокоэффективным препаратом для лечения аллергических заболеваний, связанных с пищевой сенсибилизацией, а также дисбактериоза кишечника [12].
О.Г. Степановым обследован 101 ребенок в возрасте от 2 до 7 лет. Доказано, что терапия Полисорбом МП дает наиболее отчетливый положительный эффект при лечении острых случаев пищевой аллергии, особенно у больных с гастроэнтерологической патологией в сочетании с дисбиотическими изменениями (сокращение пребывания в стационаре на 3,8 суток в сравнении с детьми, не получавшими Полисорб МП). Отмечена высокая эффективность Полисорба МП в отношении условно-патогенной флоры (снижение высеваемости в 70% случаев) и кишечной палочки с измененными свойствами (43%) [36].
Т.Н. Углева, Н.А. Заединова и соавт. на базе детской клинической больницы изучали эффективность Полисорба МП у 80 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет с экземой и нейродермитом и другими аллергологическими заболеваниями кожи в стадии обострения. Полисорб использовали при поступлении в качестве первого курса терапии. У некоторых детей при рецидиве заболевания использовали повторные курсы с перерывом в 2–3 недели. Результаты исследования показали высокую эффективность применения Полисорба МП у детей с аллергологическими заболеваниями кожи. Положительная динамика наблюдалась у большинства больных в виде уменьшения гиперемии и инфильтрации кожных покровов, уменьшения зуда, мокнутья. Наиболее выраженный клинический эффект отмечен у детей с небольшой давностью заболевания экземой и диффузным нейродермитом, характеризующимся тотальным поражением кожи, большой давностью заболевания, наличием поливалентной аллергии и полиорганностью поражения. Важно отметить нормализацию частоты и характера стула у больных при приеме Полисорба. Достигнутые положительные клинические результаты сохранялись и после отмены препарата на фоне соблюдения гипоаллергенной диеты. У большинства больных улучшались результаты бактериологического исследования кала: уменьшались частота высева и количество условно-патогенной микрофлоры, отмечалась лучшая приживляемость бифидо- и лактобактерий при приеме бактериальных препаратов [38].
С.А. Пятницкая и соавторы [24] оценивали клиническую и лабораторную эффективность препарата у 100 детей обоих полов в возрасте от 6 месяцев до 15 лет с диагнозами: острая и рецидивирующая крапивница, атопический дерматит и нарушение пуринового обмена с ацетонемической рвотой. В ходе работы было сформировано 2 группы: 1) исследуемая группа – 60 детей, получавшая наряду с традиционной терапией (антигистаминные препараты, местные средства, гепатопротекторы и др.) препарат «Полисорб МП» в возрастных дозировках; 2) контрольная группа, сопоставимая по возрастно-половому составу с исследуемой – 40 детей, которые получали традиционную терапию заболевания и энтеросорбенты других производителей (энтеросгель, активированный уголь). Критериями оценки эффективности препарата Полисорб МП являлись: 1) при крапивнице – длительность сохранения кожного зуда и уртикарных элементов сыпи, повторные волны высыпаний, продолжительность анэозинофилии в гемограмме; 2) при атопическом дерматите – индекс SCORAD, продолжительность эозинофилии; 3) при нарушении пуринового обмена – длительность тошноты и рвоты, снижение аппетита, слабость, уровень ацетона в моче. При применении Полисорба МП у детей с крапивницами, атопическим дерматитом и нарушением пуринового обмена отмечена более быстрая динамика купирования симптомов заболеваний. Терапевтическое действие препарата Полисорб МП позволяет сократить сроки пребывания детей с крапивницами, атопическим дерматитом и нарушением пуринового обмена в стационаре.
Опыт лечения интоксикационного синдрома у больных острыми респираторными вирусными и бактериальными инфекциями, гриппом и т.д.
Представлен в 3 основных исследованиях.
В исследование под руководством Н.А. Долговой включили 80 детей от 1 до 3 лет с острыми респираторными вирусными инфекциями. Основную группу составили 40 детей, получавших симптоматическое лечение и Полисорб МП. Контрольную группу составили 40 детей, получавших только симптоматическую терапию. Отмечено, что Полисорб МП способствовал сокращению длительности лихорадки (основная группа — 3,5 дня, группа контроля – 5 дней); симптомов интоксикации (основная группа — 4 дня, группа контроля – 6,6 дня); сокращение среднего койко-дня (основная группа – 5,5 дней, группа контроля – 8,3 дня).
В детской больнице № 2 города Барнаула под руководством Н.Н. Кузнецовой проведен анализ применения Полисорба у детей раннего возраста с респираторной патологией: острыми ринофарингитами – 138 детей, острыми ларинготрахеитами — 53 ребенка, острыми бронхитами – 60 человек, острыми пневмониями – 67 человек. В результате исследования сделано заключение, что у детей, принимавших Полисорб МП, общий информационный синдром сократился до 2 суток, ацетонемическая рвота и ацетонурия прекращались на 2–3 суток. Кроме того, в исследовании под руководством члена-корреспондента АМН РК профессора С.П. Лысенкова участвовали 52 ребенка от 2 до 14 лет с двухсторонней бронхопневмонией (15 детей) и острой хирургической патологией (аппендикулярный перитонит – 12, острый остеогенный остеомиелит – 3 детей), а также острой кишечной инфекцией – 22 ребенка. Статистически достоверно показано, что применение Полисорба снижает явления токсикоза по снижению уровня средних молекул и лейкоцитарного индекса интоксикации в течение 2,5–3 суток (в группе контроля к 3,5–5-м суткам), а также способствует более ранней нормализации лейкоцитоза и показателей гемодинамики, более раннему восстановлению моторики и снижению количества спаечных непроходимостей по сравнению с группой контроля.
Опыт лечения ожоговой травмы.
С.В. Нагумов и А.А. Жидовинов [22] из Астраханской Государственной Медицинской Академии изучали эффективность использования препарата Полисорб МП у детей с ожоговой травмой. Основную группу составили 29 детей от 8 месяцев до 16 лет, находящихся в отделение анестезиологии и реанимации областной детской больницы с термическими поражениями с площадью поверхности от 10 до 45%. Лечение велось с применением Полисорба МП со 2-х суток травмы. Контрольная группа — 26 детей, сходных по возрасту и степени ожогов, получавших традиционную терапию. В основной группе отмечено снижение уровня интоксикации (по уровню средних молекул, меньшей выраженности лейкоцитоза, СОЭ, более низкие уровни АЛАТ и АСАТ, креатинина), а также уменьшение количества подъемов температуры, продолжительности фебрильных периодов, более раннее восстановление работы кишечника и нормализация стула по сравнению с контрольной группой. Сделан вывод о положительном влиянии препарата на течение раннего периода ожоговой болезни, снижение интоксикации, частоты и выраженности пирогенных реакций, на улучшение соматических состояний пациента, восстановление состояния пациента, восстановление нормальной работы кишечника после ожоговой травмы.
Опыт коррекции нарушений безглютеновой диеты у детей, страдающих целиакией.
Под наблюдением Д.С. Фуголь [30] и соавт. находились 30 детей в возрасте 1,5–13 лет (средний возраст 5,3 года), страдающих целиакией. 20 детям в составе терапии вводили Полисорб МП до приема пищи. 10 детей получали энтеросорбент на основе лигнина. Достоверность различий оценивали по непараметрическому критерию Пирсона. Результаты исследования свидетельствуют о большей эффективности Полисорба МП по сравнению с лигнин-содержащим сорбентом в комплексной терапии обострений целиакии при нарушении безглютеновой диеты: в купировании болей в животе, симптомов верхней диспепсии (тошноты, рвоты), расстройств стула, высыпаний на коже.
Эффективность терапии после приема Полисорба МП повышается как за счет дезинтоксикационного воздействия, так и за счет усиления фармакочувствительности [41].
К особенностям терапии энтеросорбентами следует отнести то, что их не следует совмещать с другими медикаментами — интервал между их приемами должен быть не менее 1,5–2 ч.
Клинический эффект энтеросорбентов зависит от своевременности их назначения — чем раньше назначается препарат, тем выше коэффициент сорбции и клинический эффект [34].
Отрицательным фактором ряда сорбентов является сорбция витаминов, минеральных солей и других полезных веществ, а также неспецифическая сорбция ферментов (пепсина, трипсина, амилазы), что требует коррекции заместительной терапии ферментными препаратами. Что касается диоксида кремния коллоидного, то при исследовании длительного введения препарата в разных дозах было выявлено, что в терапевтических дозах он не вызывает заметных сдвигов в активности ферментов слизистых оболочек кишечника; отличается меньшим (по сравнению с другими сорбентами) выведением витаминов и микроэлементов и быстрым восстановлением обычных уровней без дополнительной лекарственной нагрузки [19].
Для врача не менее важно, чтобы энтеросорбентный препарат был зарегистрирован официально в качестве лекарственного средства, а не биологически активной добавки (БАД), что гарантирует не только его безопасность, но и доказанную клиническую эффективность и позволяет врачу рекомендовать препарат к применению по зарегистрированным показаниям.
Очень ценно, что натуральный и безопасный состав препаратов полезен и здоровым людям с целью профилактики заболеваний органов пищеварения и предотвращения метаболических расстройств: позволяет достигать более высокого качества жизни — приоритетной задачи медицины [27].