В пульпе интактных зубов часто образуются кальцификации в виде отложения солей кальция – петрификаты и дентиклы. Они встречаются в пульпе постоянных и молочных зубов, у людей различного возраста, а также в пульпе зачатков зубов [1-6]. Частота кальцификаций по данным авторов различная – от 66 до 90 % и увеличивается с возрастом [1,3-6].
Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) в разделе под шифром К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей К04.2 Дегенерация пульпы. Дентиклы, петрификация пульпы. К кальцификациям пульпы зубов относят дентиклы и диффузное пропитывание ткани пульпы солями кальция – петрификаты. Их впервые описал в пульпе интактных зубов Л.П. Каченовский. На гистологических срезах им описаны как аморфные отложения в виде отдельных крупинок, которые затем сливаются в различные по форме и величине диффузные образования (конкрементоз пульпы). Соли кальция могут откладываться в дистрофически измененную ткань пульпы [3]. Петрификаты чаще всего наблюдаются в корневой, чем в коронковой части пульпы.
Дентиклами называют твердые образования в пульпе зуба различной формы и величины. В отличие от петрификации в них, по мнению некоторых авторов, имеется та или иная структура. Их классифицируют по ряду признаков: локализации и гистологической структуре. В зависимости от гистологической структуры дентиклы разделяют на:
- высокоорганизованные – в них имеются дентинные канальцы;
- низкоорганизованные – в них нет дентинных канальцев.
Морфологии и генезу этих образований в литературе посвящен ряд работ, причем полученные данные неполны и часто противоречивы. Изучение кальцификаций позволяет более глубоко оценить биологию пульпы зуба. Интерес к этому вопросу связан с тем, что кальцификации затрудняют диффузию лекарственных веществ, создают трудности при эндодонтическом лечении, и может возникнуть ряд осложнений [4,6].
Цель работы – изучить генез, морфологию, топографию кальцификаций в пульпе зуба человека, которые могут создавать трудности на всех этапах эндодонтического лечения.
Материал и методы исследования
Исследовали пульпу 180 постоянных интактных зубов (первых и вторых моляров) от 80 человек, погибших в результате случайных причин в возрасте 8–60 лет. После фиксации зубов проводили их декальцинацию (в зависимости от цели исследования часть зубов в 10 % растворе трихлоруксусной кислоты, а другую часть – в 17 %-м растворе трилона Б).
Для исследования был применен ряд морфологических и гистохимических методов: гематоксилин-эозином, азокармином по Гейденгайну, импрегнировали серебром по В.Я. Карупу. Часть срезов окрашивали по Вейгерту, ШИК-реакция по А.Л. Шабадашу, окраска альцеановым синим, реактивом Хэйла, толуидиновым синим при pH от 3,8 до 7,0 по схемам В.В. Виноградова, Б.Б. Фукса (1961) и К. Великан, Д Великан (1963) с контрольными реакциями.
Результаты исследования и обсуждение
Мы обнаружили кальцификации в пульпе 155 зубов (86,1 %) различные по структуре и размерам. По локализации кальцификации отмечаются в полости зуба, в устье корневого канала и непосредственно в корневой пульпе.
Приведенные морфологические и гистохимические данные позволяют вскрыть механизм кальцификации пульпы зуба. Нам впервые удалось показать, что кальцификации в пульпе интактного зуба всегда предшествует очаговая дезорганизация межклеточного вещества. При этом из его структур высвобождаются мукополисахариды и белки. Скопления этих веществ в основном веществе и в коллагеновых волокнах образуют матрикс, в котором затем вторично откладываются соли кальция и образуется очаг петрификации. При этом главную роль в обызыствлении ткани играют хондроитинсульфаты (рис. 1).
Рис.1. В очаге дезорганизации основного вещества пульпы зуба видна пикринофилия. Муж. 16 лет. Окраска пикрофуксином по ван Гизон. Микрофото: об.20,ок. 12,5
Характер указанных изменений неодинаков в различных структурах пульпы зуба. В основном веществе очаги имеют вид клякс, глыбок и глыб. В коллагеновых волокнах они вытянутой формы и захватывают участок волокна или все волокно и весь пучок. При этом фибриллярность пучка теряется. Очаговые изменения возникают также в стенке кровеносных сосудов и в пучках нервных волокон пульпы (рис.2).
Рис. 2. Отложение белковых веществ в основном веществе и пучке коллагеновых волокон пульпы зуба. Жен. 60 лет. Окраска азокармином по Гейденгайну. Микрофото: об.20,ок.12,5
В зависимости от структуры ткани пульпы различна и форма очага кальцификации. Так, в коронковой части пульпы очаг обычно округлый, что, очевидно, связано с рыхлым характером строения ткани (рис. 3). В корневой пульпе петрификаты наблюдались в центральном слое по ходу пучков коллагеновых волокон, образуя диффузные очаги с облитерацией канала. Интересно отметить, что свободным от петрификаций всегда остается узкое пространство в пододонтобластическом слое пульпы.
Рис. 3. Гамма-метахромазия в очагах дезорганизации основного вещества в коронковой части пульпы зуба. Муж. 16 лет. Окраска толуидиновым синим. Микрофото: об.20, ок. 12,5
Изучение динамики развития очага петрификации в пульпе зуба после его возникновения показало, что он может не увеличиваться или, как это часто бывает, продолжает свой рост за счет рецидивирующей дезорганизации межклеточного вещества соединительной ткани пульпы. Достигнув какой-то величины, он может становиться ядром для развития дентикла, либо, увеличиваясь в размерах, сохраняет структуру петрификата. При этом на любой из стадий развития вокруг очага может наблюдаться дифференцировка клеток пульпы во вторичные одонтобласты, и тогда новые слои очага строятся с дентинными канальцами. С этого момента такой очаг кальцификации является дентиклом (рис. 4).
Рис. 4. По периферии очага (дентикла) видны многочисленные вторичные одонтобласты, посылающие отростки в очаг. Видны дентинные канальцы. Муж. 15 лет. Окраска толуидиновым синим ph 5,0. Микрофото: об.10, ок.12,5
При отсутствии вторичных одонтобластов очаг кальцификации остается петрификатом.
Из 155 интактных зубов с наличием кальцификаций мы обнаружили вторичные одонтобласты в пульпе 83 зубов, что составляет 53,5 %. Интересно отметить, что мы обнаружили их только в коронковой части пульпы зуба. В корневой пульпе вторичные одонтобласты нам наблюдать не удалось. Такое различие в реакции клеток пульпы на один и тот же процесс, по нашему мнению, связано с различиями в морфологической структуре ткани пульпы – рыхлым строением в коронковой части и фиброзным в корневой.
Таким образом, образование дентикла в пульпе зуба – не самостоятельный процесс, как принято было считать, а лишь проявление реакции ткани пульпы на очаг дезорганизации. Такая реакция вокруг очага может проявляться или отсутствовать. Все, очевидно, зависит от состояния организма и жизненных свойств пульпы зуба. Образование кальцификаций в пульпе интактного зуба следует считать дистрофическим процессом, а образование вторичных одонтобластов – как клеточную реакцию на очаг дезорганизации.
По локализации кальцификации отмечаются в полости зуба, устьях корневых каналов и непосредственно в корневой пульпе. Они могут в одних случаях частично, в других полностью заполнить полость зуба или облитерировать канал корня. Чаще в полости зуба отмечается конгломерат, который заполняет всю пульповую камеру и соединен со стенкой дентина. В таких случаях от пульпы зуба остается лишь небольшой участок ткани. Этот остаток ткани пульпы был всегда в состоянии резкого фиброза, гиалиноза или сетчатой дистрофии, в нем было мало клеточных элементов и кровеносных сосудов.
Из этого следует, что очаги кальцификации, и особенно на поздних стадиях развития, блокируют пути обмена от кровеносных сосудов к клеточным элементам доставку кислорода и других питательных веществ и тем ведут к дистрофическим изменениям пульпы.
Облитерация вследствие кальцификации носит ограниченный или диффузный характер, но преобладают диффузные очаги кальцификации с облитерацией канала, что приводит к непроходимости корневых каналов (рис. 5).
Рис. 5. Слияние различных по размерам и «зрелости» очагов кальцификации в корневой части пульпы зуба с замещением ткани пульпы. Муж. 45 лет. Окраска азокармином по Гейденгайну. Микрофото: об.20,ок.12,5
Все это создает значительные трудности в реализации качественного эндодонтического лечения. По мере приближения к апикальной трети корневых каналов степень облитерации снижается. Интересно отметить, что свободное от петрификации всегда остается узкое пространство в пододонтобластическом слое пульпы.
Наличие кальцификаций в пульпе обосновывает необходимость профилактики врачебных ошибок и возможных осложнений при эндодонтическом лечении.