Под анемиями, связанными с питанием, понимается группа патологических состояний, сопровождающихся развитием синдрома анемии вследствие неадекватного поступления некоторых нутриентов в организм и обозначенных в Международной классификации болезней десятого пересмотра в классе 3.
Витамины и микроэлементы являются в большинстве своем эссенциальными веществами, задействованными в выполнении сложных функций организма, поэтому важно их достаточное поступление с рационом [6; 10]. Недостаточная обеспеченность организма этими веществами, в том числе связанная с нерациональным питанием, соблюдением диет, может приводить к изменениям в обмене веществ, одним из которых является нарушение процессов кроветворения [2]. Анемии, связанные с питанием, необходимо рассматривать как полимикронутриентозависимую патологию - к нутриентам, имеющим значение в их развитии, относятся железо, цинк, медь, кобальт, витамин В12, витамин С, фолиевая кислота (В9), витамины В2, В6, В1, А, Е [7]. Синтез гемоглобина осуществляется эритроцитами, для этих процессов необходим энергетический обмен веществ (витамины В1, B2, ниацин), белок и нуклеиновые кислоты (задействованы витамины В2, В6, В12, ниацин и фолиевая кислота), генетические модуляции (витамин D, йод), защита от окисления (витамины C и Е, магний, селен, цинк). По данным регистрации, распространенность анемии у взрослого населения региона составляет в среднем 1%. Однако это лишь верхушка айсберга. Как следует из результатов специально организованного нами выборочного клинико-лабораторного исследования, реальная распространенность синдрома анемии у омичей составляет 14%. Установлено, что кроме указанных 14% лиц с анемиями, латентный дефицит железа в организме имеется еще у 30,5% взрослых омичей (эта стадия может быть обозначена как преданемия). Прелатентный дефицит железа (в депо организма) имеется еще у 22% населения.
В свою очередь анемии являются социально значимой патологией, во многом определяющей продолжительность и качество жизни населения, формирование иных болезней [7; 9]. Оценка заболеваемости анемиями и их последствий должна учитываться в комплексной оценке здоровья и среды обитания в ходе социально-гигиенического мониторинга и надзора за питанием [1; 4; 5]. Относясь к группе алиментарно зависимой патологии, анемии имеют общие сходные причины и направления профилактики с другими микронутриентными дефицитами [8; 11].
Данные факты определяют необходимость поиска причин такой ситуации для последующего обоснования путей профилактики анемий [3].
Материалы и методы
Объектом исследования было взрослое население Омской области (простая стратифицированная репрезентативная выборка, n=241). В исследование включены 106 мужчин и 135 женщин в возрасте 18-75 лет (медиана – 43,4 года). Исследование проведено в 2015-2016 годах.
Гигиеническая оценка фактического питания проведена методом анализа частоты потребления пищи. Дополнительно использована специальная анкета-опросник для изучения пищевых привычек и факторов образа жизни. На основании данных о количестве потребляемой пищи был произведен расчет величин потребления и обеспеченности населения основными питательными веществами, энергией, витаминами и минералами, другими ингредиентами с помощью оригинальной компьютерной программы на основе модуля Visual Basic for Applicationes к MS Excel 2000. Программа включала базу данных химического состава пищевых продуктов и блюд, подготовленную на основе таблиц «Химического состава продуктов», данных, полученных при углубленном литературном поиске, с учетом содержания съедобной части, потерь на очистку продукта, потерь ингредиентов при различных способах кулинарной обработки.
Обеспеченность витаминами оценивалась по их уровню в сыворотке крови, обеспеченность микро- и макроэлементами - по уровню их содержания в сыворотке крови, а также в волосах. Обследованные не принимали биологически активные добавки к пище, содержащие витамины и микроэлементы на момент забора крови и в течение 4 недель до него. Критерием исключения было наличие острых или обострения хронических заболеваний в течение месяца до исследования.
Лабораторные исследования сыворотки крови проводились в аккредитованной лаборатории с помощью иммунохемилюминесцентного анализа: (В9 (фолиевая кислота), В12 (цианкобаламин)), высокоэффективной жидкостной хроматографии (В6 (пиридоксин)), методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (ВЭЖХ-МС) (витамин А (ретинол), Е (токоферол), С (аскорбиновая кислота), В1 (тиамин)). Определение микроэлементов в биосубстратах (кровь, волосы) в крови проводилось методом атомно-эмиссионной и масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой. Полученные результаты содержания нутриентов в биосубстратах исследуемых сравнивались с референтными значениями с учетом рекомендаций лаборатории.
Полученные данные обрабатывали с помощью пакета STATISTICA-6 и возможностей МS Excel. Нормальность распределения проверяли с использованием критерия Шапиро-Уилки. Различия между выборочными долями оценивали с помощью метода углового преобразования Фишера. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты оценки содержания нутриентов в рационе (в сравнении с «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии…», М., 2008) и обеспеченности ими организма участников группы исследования (в сравнении с референтными значениями, по результатам исследования биосубстратов) приведены на рисунке. Среди исследуемых у 19,2% выявлена недостаточная обеспеченность организма железом. Данные оценки фактического питания согласовались с этим фактом - у 31,1% обследуемых имело место недостаточное поступление железа с рационом. Однако удельный вес гемового железа составлял лишь 19,7%.
Удельный вес участников исследования с недостаточным содержанием некоторых нутриентов в рационе и c недостаточной обеспеченностью ими организма (в %)
Цинк является кофактором большой группы ферментов, участвующих в белковом и других видах обмена, поэтому необходим для нормального протекания многих биохимических процессов; требуется для синтеза белка, в т.ч. коллагена и гемоглобина; участвует в кроветворении [7]. Обращает на себя внимание тот факт, что для более 54% людей, по данным оценки фактического питания, характерно было недостаточное потребление этого элемента с пищей. При проведении исследований биосубстратов у 26,3% обследуемых выявлена недостаточная обеспеченность цинком, медиана содержания этого микроэлемента в сыворотке находилась на нижней границе нормы (10,4 мкмоль/л). Обращает на себя внимание тот факт, что содержание цинка в волосах жителей Омской области отличается более низким уровнем, чем в других регионах, что позволяет отнести это к региональным особенностям.
Результаты изучения фактического питания, как и результаты оценки пищевого статуса, свидетельствуют о недостаточном потреблении меди у 24,8% омичей и о недостаточной обеспеченности достаточно большой части населения (29,4%). В организм медь поступает в основном с пищей.
Низкое содержание либо отсутствие витамина В12 приводит к гипопролиферативной анемии с незрелыми, макроцитарными эритроцитами в системе кровообращения. Содержание витамина В12 в сыворотке крови у большинства обследуемых находилось в пределах референтных концентраций (359; 266-486 пг/мл). Пониженное содержание витамина В12 в крови (<200 пг/мл) определялось лишь у 15,2% женщин и 9,1% мужчин. Витамин В12 попадает в организм человека исключительно с белками животного происхождения и не синтезируется в его тканях. Сравнительный анализ индивидуальных значений содержания витамина В12 у лиц с различным типом питания позволил выявить недостаточную обеспеченность этим витамином у лиц, в числе которых были исключительно приверженцы вегетарианства.
Фолиевая кислота имеет как первичное, так и вторичное отношение к пищевым анемиям. Серьезный дефицит фолиевой кислоты из-за плохого питания приводит к распространению макроцитарной анемии. Содержание фолиевой кислоты находилось на нижней границе нормы (медиана 5,45; 3,80-7,85 нг/мл). Установленная распространенность гиповитаминозов В9 (фолиевой кислоты) оказалась довольно велика и составила 63,2±5,6%. Дефицит фолиевой кислоты развивается в результате снижения поступления ее в организм или нарушения всасывания вещества в желудочно-кишечном тракте. Данные, полученные нами при анализе фактического питания, свидетельствуют о достаточно низком среднесуточном поступлении витамина В9 с пищей (менее 40% от рекомендуемых величин), что является причиной широкой распространенности (около 80%) среди населения крайне низкого потребления продуктов - источников фолиевой кислоты.
Большая часть населения была обеспечена витамином С, медиана содержания аскорбиновой кислоты по группе находилась в оптимальной области. Пациенты с низкой обеспеченностью аскорбиновой кислотой составляли 16,2±3,4% от числа обследуемых. Доля лиц, недостаточно обеспеченных витамином С, в последние годы действительно снижается. Уровень обеспеченности витамином С зависит от наличия в рационе свежих овощей и фруктов, способа кулинарной обработки продуктов.
При оценке обеспеченности витамином В1 выявлено, что уровень его в крови не достигал нормы у 47,5% обследуемых. Медиана содержания тиамина в сыворотке крови составила 28,1 мкг/л, что соответствует нижней границе нормы. Уровень обеспеченности витамином В6 также оказался крайне низким, у половины лиц обследуемой выборки (49,7%) показатели были существенно ниже уровня оптимальной обеспеченности. Медиана содержания также имела пограничное значение (8,8 мкг/л). Данные по изучению фактического питания и пищевых привычек позволяют объяснить низкое содержание этих витаминов в организме. Пищевые источники витаминов В1и В6 схожи (хлеб из муки грубого помола, зерна злаков, бобовые, гречневая и овсяная крупы, печень, почки, говядина), однако их содержание в рационе жителей Омской области невелико.
Полученные данные об обеспеченности витамином Е жителей региона показали почти у половины исследуемых (47,1%) уровни этого витамина в крови ниже референтных значений (рисунок). При анализе в возрастных группах более высокие концентрации имелись в возрастной группе до 30 лет (6,72 мкг/мл), в старших возрастах содержание было ниже (медианы 4,93-5,01 мкг/мл). В ряде исследований приводятся данные о выявлении недостаточной обеспеченности витамином Е, при этом стоит отметить, что выявленная частота в исследуемой популяции является довольно высокой в сравнении с результатами, полученными на других территориях.
Обеспеченность витамином А по результатам исследования оказалась удовлетворительной. Из всей группы обследованных лишь у 5,8±1,5% было выявлено пониженное содержание ретинола (0,26-0,29 мкг/мл). Известно, что основными природными пищевыми источниками витамина А являются продукты животного происхождения, в том числе печень (особенно печень рыб), желток куриного яйца, сливочное масло, цельное молоко и молочные продукты. Причем биодоступность этого витамина, присутствующего в указанных продуктах в виде свободного ретинола или его эфиров с органическими кислотами, достаточно высокая.
Таким образом, учитывая результаты оценки фактического питания и содержания микронутриентов, задействованных в этиопатогенезе анемий, связанных с питанием, у населения региона выявлены пищевые факторы риска формирования анемий.
В проведенном корреляционном анализе показателей фактического потребления нутриентов с уровнем гемоглобина установлены значимые прямые корреляционные связи таких нутриентов, как цинк (rS= +0,278, р=0,0037); витамин В1 (rS= +0,278, р=0,0038); фолиевая кислота (rS= + 0,259, р=0,0072); витамин В6 (rS= +0,223, р=0,0207).
В дополнение к вышесказанным причинам был установлен комплекс условий, способствующих формированию анемий у населения Омской области:
· Массовая (более 85%) распространенность нерациональной структуры питания, что способствует развитию дисбаланса и нарушению включения этиологически значимых микронутриентов в обмен веществ.
· Нерациональный режим питания. Редкое питание (1-2 раза в сутки) отмечено у 14% женщин и 22,0% мужчин.
· Частое употребление фастфуда (51% населения, особенно - молодежь).
· Популярность альтернативных диет (распространенность вегетарианства в нашем регионе 6%, других научно необоснованных диет периодически придерживаются около 1/3 взрослого населения).
· Недостаточная информированность населения о принципах здорового питания (удельный вес верных ответов специального теста составлял 25-45% в разных группах населения).
· Высокая распространенность курения (23% взрослого населения, в т.ч. 60% у мужчин, у молодежи 18-29 лет – 55%, у молодых женщин 53%) и вредного употребления алкоголя.
· Высокий уровень хронического неканцерогенного риска для здоровья омичей, обусловленный загрязнением атмосферного воздуха и пищевых продуктов химическими веществами (кровь является четвертым по значимости критическим органом с уровнем индекса опасности выше допустимого) [7].
Заключение
Комплекс причинных факторов (нерациональная структура фактического питания, сниженное содержание этиопатогенетически значимых в формировании анемий микронутриентов в пищевых продуктах) в сочетании с комплексом условий, способствующих патогенному действию причинных факторов, определяет формирование высоких уровней распространенности манифестных и латентных форм анемий.
Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта № 15-36-01377.