Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

Актуальность исследования обусловлена высокой распространенностью хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), растущей смертностью и большими экономическими потерями общества. В  настоящее время ХОБЛ страдают около 600 миллионов человек. Это второе по распространенности неинфекционное заболевание в мире [1].

Известно, что на течение болезней органов дыхания влияют условия проживания (в городах или сельской местности). Последнее актуально для России, т.к. в сельской местности проживает до 25 % населения. Примером является Оренбургская область с сельским населением до 40 %, на территории которой проводилось данное исследование [2].    Доказано, что у сельских жителей имеются отличия в течении туберкулеза [6], саркоидоза [7], бронхиальной астмы [4] и других болезней. Что касается ХОБЛ у сельского населения, то имеются лишь отдельные работы, свидетельствующие о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы [5,10].

Целью исследования явилось: изучить своевременность раннего выявления и особенности клинического течения ХОБЛ среди населения городов и сельской местности путем сопоставления проявлений заболевания у городских и сельских больных.

Задачи: 1.Оценить своевременность выявления ХОБЛ у сельских и городских больных. 2. Сопоставить характер клинического течения заболевания у сельских и городских пациентов. 3. Оценить характер и тяжесть сопутствующей патологии у сельских и городских больных.

Объекты и методы исследования. Объектом явились 168 больных ХОБЛ из числа госпитализированных в пульмонологические стационары г. Оренбурга. Из них 86   проживали  в городах и 82 – в сельской местности.

В разработку включали больных: 1. При наличии ХОБЛ, установленной согласно существующим критериям (GOLD, 2002, 2014 гг.). 2. Проживающих в сельских или городских условиях не менее трех лет до выявления ХОБЛ. 3. В возрасте  от 20 до 80 лет.

Критериями невключения явились: 1.Возраст младше 20 и старше 80 лет. 2. Перемена места проживания (город, село) в течение 3 лет до выявления ХОБЛ. 3. Отсутствие информации о динамике ФВД с момента выявления ХОБЛ. 4. Наличие профессиональных вредностей.

В анамнезе оценивали факторы риска: продолжительность и интенсивность курения (путем подсчета индекса курящего), степень никотиновой зависимости (по тесту Фагерстрема), а также постоянный контакт с открытым огнем. Интенсивность курения рассчитывали по формуле: ИК=(количество выкуриваемых сигарет в сутки×стаж курения)/20, выражали в «пачка/лет» [9]. Степень никотиновой зависимости оценивали по частоте потребления никотина и выражали в баллах (низкая 0–3 баллов, средняя 4–5, высокая 6–10 баллов) [8]. Учитывали характер трудовой деятельности, продолжительность проявлений ХОБЛ до выявления заболевания, уточняли обстоятельства выявления (при профилактических осмотрах или при обращении), причину обращения.

Диагноз ХОБЛ определяли в соответствии с критериями (GOLD, 2002 г., 2014 г.): при наличии известных факторов риска (курение или контакт с открытым огнем), наличии респираторной симптоматики (одышки, кашля, выделения мокроты, хрипов) и прогрессирующих обструктивных нарушений ФВД (при ОФВ-1/ФЖЕЛ 70 %).

Тяжесть ХОБЛ оценивали как легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую, в зависимости от значения ОФВ₁ (соответственно 70 % и более от нормы, 69–50 %, 49–30 %, менее 30 %), частоте обострений и выраженности клинической симптоматики. Степень выраженности клинических проявлений ХОБЛ оценивали по САТ [9] и шкале MRC, в которой отсутствие признака обозначали как 0, единичные эпизоды слабой выраженности – 1, постоянные умеренной степени выраженности – 2, постоянно выраженный признак – 3, постоянно сильно выраженный – 4, а также наличию осложнений.

Наличие дыхательной недостаточности оценивали по показателям сатурации крови и содержанию газов крови. Сатурацию крови определяли методом пульсоксиметрии, парциальное содержание газов крови – с помощью газоанализатора «ABL» («Radiometer», Дания). Нормальным значением считали сатурацию 95 % и выше, парциальное давление кислорода в крови (Pа O₂) – 83-100 мм рт. ст., углекислого газа (РаСО₂) – 35–45 мм  рт. ст.

Наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний определяли при консультации врачей соответствующей специальности: кардиолога, уролога, невролога, офтальмолога и др.

Всем проводили рутинные лабораторные исследования: общие анализы крови, мочи, мокроты и определяли уровни глюкозы, билирубина, АЛАТ, АСАТ, ЩФ.

У всех исследовали функцию внешнего дыхания с помощью компьютерного спироанализатора «Мicrolаb» фирмы «CareFusion» (Англия) и оценивали значения составляющих петли «поток-объем»: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ-1, ОФВ-1/ФЖЕЛ. Наличие бронхообструкции определяли при значении ОФВ-1/ФЖЕЛ 70 %, степень обратимости имеющейся обструкции определяли путем проведения бронходилятационной пробы в соответствии с существующими стандартами.

Всем исследуемым выполняли электрокардиографию с использованием 6-канального электрокардиографа «Shiller» (Щвейцария). Состояние внутрисердечной гемодинамики и давление в легочной артерии оценивали при эхокардиоскопии с помощью эхокардиографа «Vivid-3 Epert» (Израиль). Нормальное систолическое давление в легочной артерии принимали как 30 мм рт. ст., диастолическое – 15 мм рт.ст.

Всем проводили обзорную рентгенографию органов грудной клетки с оценкой степени выраженности имеющихся изменений.

У 168 больных выполнена фибробронхоскопия с использованием фибробронхоскопа «Olimpus BF-30» (Япония) с визуальной оценкой состояния слизистой оболочки бронхов и степени воспаления по В.П. Герасимову. После визуального осмотра проводили бронхоальвеолярный лаваж, в БАЛЖ определяли общий цитоз, удельное содержание альвеолярных макрофагов, лимфоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов.

Полученные результаты обработали методами вариационной статистики с определением достоверности различий по Фишеру – Стьюденту. Количество наблюдений, необходимое для получения достоверных выводов, рассчитали по кратному стандартной ошибки. Результаты клинических наблюдений обработали непараметрическими методами с использованием критерия знаков и парного критерия Вилкоксона – Уитни.

Результаты собственных исследований

Независимо от места проживания, среди больных ХОБЛ преобладали мужчины, которые составили в городах 81,4 %, в селах 89,0 %.

У проживающих в городах и селах не имелось различий в доле больных моложе 40 лет, которые составили 3,5 % в городах и 2,4 % в селах (Р˂0,05). Однако среди  городских больных существенно большую часть, по сравнению с сельскими,  составили лица в возрасте 40–59 лет, доля которых в городах достигала  55,8 %, в селах 36,6 % (Р˂0,01).Среди сельских больных, в отличие от городских, преобладали лица в возрасте от 60 до 80 лет (61,0 % и 40,7 % соответственно, Р˂0,01). Социальный статус больных представлен в таблице 1.

Таблица 1

Социальный состав городских и сельских больных ХОБЛ

Как следует из таблицы, состав больных в зависимости от места проживания отличался по частоте присутствия предпринимателей, полеводов и механизаторов, а также безработных. Различий не было среди лиц рабочих профессий, инвалидов и пенсионеров.

Как в городах, так и в селах, основная доля больных ХОБЛ являлись курильщиками (75,6 % и 84,1 % соответственно, Р˃0,05) с ИК в среднем 25 пачка/лет. Женщины сельской местности, страдавшие ХОБЛ, в отличие от городских, не курили (25 % и 0 % соответственно, Р˂0,01).

Среди сельских больных чаще наблюдалась высокая степень никотиновой зависимости, которая была отмечена у 65,2 % (45 больных), средняя у 26,6 % (18) и низкая степень у 8,7 % (6 больных). Среди городских преобладала средняя степень никотиновой зависимости, что было отмечено у 64,6 % (42 больных), высокая у 30,8 % (20) и низкая у 4,5 % (3 больных). Все городские больные курили. Среди сельских 11 пациентов не курили, но у всех (100 %) имелся постоянный контакт с открытым огнем.

Продолжительность наличия одышки и кашля до выявления ХОБЛ у сельских пациентов была больше, чем у городских, составив в селах 12,3±2,2 мес., в городах 6,3±2,5 мес. (Р˂0,05). Выраженность одышки у сельских больных на момент выявления ХОБЛ была более значимой, чем у городских (соответственно3,3±0,3и2,3±0,3 баллов, Р˂0,05).

Выраженность кашля и выделения мокроты у сельских и городских пациентов различий не имели, поскольку выраженность кашля у сельских больных составила 3,2±0,3 баллов, у городских 2,9±0,2 (Р>0,05), а выделение мокроты у сельских 2,7±0,2 баллов, у городских 2,6±0,2 (Р>0,05).

Высокая частота обострений (более 2 раз в год) наблюдалось чаще у сельских больных, чем у городских (57,3 % и 18,6 % соответственно, Р˂0,01).

Заболевание более существенно влияло на жизнь сельских, чем на жизнь городских больных («чрезвычайно сильно» и «сильно» у 62,2 % сельских и только у 29,0 % городских, Р 0,01). Частота осложнений ХОБЛ у городских и сельских больных различий не имела (2,3% и 1,3% соответственно, Р>0,05), но легочная гипертензия чаще встречалась у сельских и была отмечена у 24,4 % (20 больных), в то время как у городских у 8,1 % (7 больных, Р 0,05). Наличие дыхательной недостаточности различной степени выраженности имелось  у 77,9 %  сельских и только у 36,5 % городских пациентов (Р˂0,05).

В картине ОАК и биохимических показателях, независимо от места проживания больных, различий не имелось. У 20,7 % сельских больных в ОАМ имелись отклонения в виде присутствия белка, лейкоцитов, эритроцитов, у них были выявлены пиелонефрит, простатит, среди городских подобные изменения имелись только у 5,8 % (Р˂0,05).

У 88,8 % сельских и у 62,8 % (Р˂0,05) городских больных мокрота имела  гнойный характер. Других различий в показателях общего анализа мокроты не имелось.

Значение показателя ОФВ-1 больных при выявлении ХОБЛ представлено в табл. 2.

Таблица 2

Значение ОФВ-1 при выявления ХОБЛ у городских и сельских больных

Из таблицы следует, что у сельских больных чаще, чем у городских, имелось значительное и резкое снижение ОФВ-1 (48,8 % и 29,1 % соответственно, Р˂0,05). У городских больных чаще, чем у сельских, наблюдались умеренная и легкая степени снижения ОФВ-1 (8,53 % и 54,8 % у городских,1,2 % и 24,4 % у сельских, Р ˂0,01).

По картине ЭКГ изменения биопотенциалов сердца в виде «Р-pulmonale» чаще наблюдали у сельских, чем у городских больных (24,4 % и 8,1 % соответственно, Р˂0,05).

В рентгенологической картине органов грудной клетки у сельских пациентов чаще, чем у городских, встречались признаки посттуберкулезного фиброза корней с кальцинацией ВГЛУ (у 23,2 % и 8,1 % соответственно, Р˂0,01).

У городских пациентов чаще, чем у сельских, наблюдалась катаральная форма эндобронхита (89,5 % и 48,8 % соответственно, Р˂0,05). Среди сельских чаще отмечались атрофический и гнойный эндобронхит (у сельских соответственно 30,5 % и 20,7 %, у городских 10,5 % и 0 %).

Характер сопутствующей патологии у больных ХОБЛ представлен в таблице 3.

Таблица 3

Сопутствующая патология у городских и сельских больных ХОБЛ

^1,2,3,4,5 – различия статистической достоверности.

Согласно таблице 3, у сельских пациентов чаще, чем у городских, наблюдали запущенные формы ЛОР патологии (хронические тонзиллиты, гаймориты); мочеполовых путей (циститы, аднекситы, простатиты и т.п.), заболеваний ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, колит), органов зрения (катаракта, глаукома) и опорно-двигательного аппарата (артроз, артрит, остеохондроз и др.).

Выводы

1. Среди сельских больных ХОБЛ, в отличие от городских, большую долю составляют лица старше 60 лет, полеводы и механизаторы, а также безработные.
2. Среди сельского населения ХОБЛ выявляется в более поздние сроки, чем среди городского, поскольку проявления заболевания до его диагностики в селах составляют 12,3±2,2 мес., а в городах 6,3±2,5 мес.
3. У сельских больных чаще, чем у городских, ХОБЛ развивается при постоянном контакте с открытым огнем (10,9 % и 0 % соответственно), протекает в более в тяжелой форме, чаще сопровождается обострениями (57,3 % и 18,6 % соответственно) и гнойным эндобронхитом (20,7 % и 0 % соответственно), чаще приводит к развитию дыхательной недостаточности (77,9 % и 36,55 % соответственно) и легочной гипертензии (24,8 % и 8,1 % соответственно).
4. У сельских пациентов, по сравнению с городскими, чаще встречаются более тяжелые формы сопутствующей ХОБЛ патологии: ЛОР-органов, мочеполовых путей, желудочно-кишечного тракта, органов зрения и опорно-двигательного аппарата.

Сокращения:

АЛАТ – Аланинаминотрансфераза.

АСАТ – Аспартатаминотрансфераза.

БАЛЖ – бронхоальвеолярная лаважная жидкость.

ВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлы.

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

ИК – индекс курящего.

по шкале MRC – Medical Research Council Scale.

САТ-тест – COPD Assessment Test.

ЩФ – щелочная фосфатаза.

РаО2 – парциальное давления кислорода в крови.

РаСО2 – парциальное давления углекислого газа в крови.