Проблема регулирования рождаемости – одна из самых актуальных проблем современного общества [3]. Сейчас во многих странах мира существует служба планирования семьи. По опреде­лению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), плани­рование семьи – это обеспечение контроля репродуктивной функ­ции для рождения только желанных детей. Часто в семье создается такая ситуация, что супруги не имеют возможность какое-то время рожать детей в связи с проблемами здоровья, материальных или других трудностей. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют, что только обеспе­чение интервалов между родами в 2–2,5 года позво­ляет уменьшить материнскую смертность в родах – в 2 раза, а детскую – 4 раза.

Каково же самое распространенное в нашей стране средство ограничения рождаемости? К сожалению, это аборт – самый опасный, самый унизительный и самый дорогостоящий способ. По литературным данным [6], доля женщин, ко­торые ни разу не делали аборта, незначительна – 18–20 %.

Нет нужды доказывать, что искусственное прерывание бере­менности небезразлично для здоровья женщины. Аборт в 60–80 % случаев является причиной вторичного бесплодия у женщины, а в 5–17 % приводит к стойкому бесплодию [7,9]. Отдаленные последствия, такие как воспалительные процессы с исходом в бесплодие, нарушения менструальной и половой функций, внематочная беременность, недонашивание, аномалии родовой деятельности, кровотечения в родах – вот не­полный список неприятностей, которые следуют за этой, на пер­вый взгляд простой операцией [8].

Искусственные аборты отрицательно сказываются и на здо­ровье потомства. Они могут послужить причиной внутриутробной смерти или серьезных нарушений психики новорожденного, спо­собствовать росту перинатальной смертности.

В нашей стране в комплексе мероприятий социального и ме­дицинского характера по борьбе с абортами в настоящее время большое место занимает пропаганда использования эффективных противозачаточных средств [5].

Исследования последних десятилетий показали, что одним из наиболее перспективных методов предупреждения беременности являются внутриматочные средства [3]. По мнению большинства ученых, они могут стать действительной альтернативой производству искусственных абортов, так как обладают высокой эффективностью, наивысшей степенью удобства и простоты при­менения, а также сексуальной приемлемостью (не требуют вооб­ще никакого участия супругов в процессе предохранения от бе­ременности в течение ряда лет).

В последние десятилетия использование внутриматочных контрацеп­тивов стало распространенным и популярным методом планирования семьи [7]. Подсчитано, что сейчас внутриматочными средствами пользуются 60–100 млн женщин нашей планеты [3]. Многие авторы пишут о вы­сокой эффективности и безвредности предупреждения беременно­сти с помощью внутриматочных контрацептивов. Например, отме­чено, что в целом все виды гинекологических заболеваний, вклю­чая незапланированную беременность, у женщин, применявших внутриматочные противозачаточные средства, встречаются в 4 раза реже, чем в контрольной группе.

Исследователи изучают различные нюансы внутриматочной контрацепции [4, 8]. На фоне внутриматочных контрацептивов ученые диагностировали в эндометрии разнообразные изменения [9,4]. Поэтому все большее внимание ученых привлекают гистохимические и биохимические исследования эндометрия при ношении внутриматочных контрацептивов. Объективным показателем функционального состояния эндометрия являются ферментные системы, в том числе такие важные ферменты, как щелочная фосфатаза (ЩФ), кислая фосфатаза (КФ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), сукцинатдегидрогеназа (СДГ) [16]. Определены закономерности активности ферментов в эндометрии на протяжении нормального менструального цикла [15]. Исследования энзимных систем при внутриматочной контрацепции изучали некоторые исследователи, однако данные этих работ разноречивы [12,13].

Нами было проведено полуколичественное гистохимическое изучение активности ряда ферментных систем эндометрия при использовании инертных внутриматочных контрацептивов от 3 месяцев до 12 лет. Исследование активности ферментов прово­дилось на криостатных срезах нефиксированной ткани толщиной 10 мкм, предварительно замороженных в азоте. Определение активности ЩФ и КФ проводили по методу Берстона, ЛДГ – по Гессу, СДГ – по Нахлсу.

Визуально количественную оценку степени выраженности гистохимических реакций в эндометрии проводили по методу Астальди (1977) в модификации Павловой (Ахромова, 1981). Интенсивность окрашивания веществ, обнаруживаемых гистохимическими методиками, оценивали в 100 клетках по шкале: + + + – выраженная окраска, ++ – средняя интенсивность окрашивания, + – незначительная окраска, 0 – отсутствие окрашивания. Вычисляли средний гистохимический цветовой показатель (СГЦП) как част­ное от деления на 100 суммы произведений количества клеток на соответствующее им количество плюсов интенсивности окра­шивания. Полученные данные обрабатывались статистически с использованием критерия достоверности Фишера – Стьюдента.

В контрольной группе на протяжении всей фазы пролиферации в эпителии желез обнаруживалась высокая активность ЩФ. Фермент локализовался как в апикальных, так и базальных отделах железистых клеток. В строме высокая активность ЩФ обнаруживалась только в эндотелии сосудов.

В фазе секреции наблюдалось снижение активности ЩФ. С 16–17 дня цикла активность ее значительно снижалась и выявлялась только в апикальных отделах клеток эпителия желез в виде тонкой прерывистой линии, а затем исчезала совсем. В строме активность ЩФ отмечалась в эндотелии сосудов и не претерпевала выраженных изменений на протяжении всей фазы секреции.

Изучение активности ЩФ в эндометрии при внутриматочной контрацепции показало, что в пролиферативную фазу менструаль­ного цикла активность фермента оставалась прежней (р>0,05). Секреторная фаза цикла характеризовалась понижением актив­ности фермента сравнительно с контролем (р<0,05), без изменения его локализации.

Таблица 1

Активность ЩФ в железистом эпителии эндометрия при различных сроках применения внутриматочных контрацептивов

* – р<0,05.

Активность ЩФ в железистом эпителии эндометрия в зависимости от длительности применения внутриматочных средств представлена в табл. 1, из которой видно, что снижение активности фермента в секреторную фазу менструального цикла наблюдалось независимо от срока использования контрацептива.

Понижение активности ЩФ в эндометрии секреторной фазы менструального цикла при внутриматочной контрацепции было обнаружено рядом ученых [1,2,12,14].

Уровень активности КФ на протяжении менструального цикла в контрольной группе женщин изменялся не так значительно, как это наблюдалось в отношении ЩФ. В фазе пролиферации продукт реакции локализовался преимущественно в апикальных отделах клеток эпителия желез, в строме КФ обнаруживалась только в отдельных клетках. В фазе секреции отмечалась тенден­ция к увеличению активности КФ и более диффузное ее рас­пространение в цитоплазме клеток.

Таблица 2

Активность КФ в железистом эпителии эндометрия при различных сроках применения внутриматочных контрацептивов 

* – р<0,05.

При использовании внутриматочных контрацептивов локали­зация фермента не отличалась от исходной, но было отмечено увеличение активности КФ в пролиферативную фазу менструального цикла (р<0,05). В секреторную фазу активность КФ оставалась на уровне контрольных данных. Описанные изме­нения активности КФ в эндометрии при применении внутрима­точных контрацептивов возникали в течение первого года ношения и сохранялись при более длительном их использовании (табл. 2).

Сходные результаты были получены при других исследова­ниях [10,13]. Однако исследуя динамику активности КФ после введения медьсодержащих конт­рацептивов, некоторые ученые наблюдали и снижение активности фермента в секреторную фазу, что дает возможность рассматри­вать это как эффект меди, добавляемой к контрацептиву [13].

Для оценки активности процесса гликолиза проводилось гисто­химическое определение активности ЛДГ. Уровень активности ЛДГ на протяжении менструального цикла в контрольной группе женщин изменялся значительно. В фазе пролиферации ЛДГ лока­лизовалась в цитоплазме клеток эпителия желез, в клетках стромы отмечалась незначительная реакция. В начале фазы секреции определялась тенденция к изменению локализации ЛДГ в цито­плазме клеток желез эндометрия. Если в фазе пролиферации активность ЛДГ отмечалась диффузно, то с появлением секретор­ных преобразований была наибольшей в апикальных отделах клеток эпителия желез. В средней стадии секреции уровень актив­ности ЛДГ начинал повышаться как в клетках железистого эпите­лия, так и в клетках стромы.

Таблица 3

Активность ЛДГ в железистом эпителии эндометрия при различных сроках применения внутриматочных контрацептивов

* – р<0,05.

При использовании внутриматочных контрацептивов в проли­феративную фазу менструального цикла уровень активности ЛДГ снижался относительно исходных данных (р<0,05). Секреторная фаза цикла также характеризовалась более низким уровнем активности ЛДГ сравнительно с контрольными циклами (р<0,05).

Понижение активности ЛДГ в эндометрии обеих фаз менстру­ального цикла не зависело от длительности внутриматочной контрацепции. Сниженный уровень активности ЛДГ (табл. 3) определялся как при непродолжительном использовании внутри­маточных средств (до 1 года), так и при среднедопустимых сроках применения (1–5 лет), а также при длительном ношении внутри­маточных контрацептивов (более 5 лет).

Таким образом, в эндометрии женщин, применяющих полиэти­леновые внутриматочные контрацептивы, имелось снижение активности ЛДГ в обе фазы менструального цикла.

Изучение активности СДГ в контрольной группе женщин пока­зало, что на протяжении фазы пролиферации продукт реакции распределялся диффузно в цитоплазме клеток эпителия желез. В клетках стромы отмечалась лишь следовая реакция. При пере­ходе эндометрия из фазы пролиферации в фазу секреции проис­ходило изменение локализации продукта реакции в цитоплазме клеток железистого эпителия. Начиная со средней стадии фазы секреции уровень активности СДГ в отличие от ЛДГ изменялся незначительно как в клетках эпителия желез, так и в клетках стромы.

Таблица 4

Активность СДГ в железистом эпителии эндометрия при различных сроках применения внутриматочных контрацептивов 

* – р<0,05.

На фоне применения внутриматочных противозачаточных средств средний гистохимический цветовой показатель СДГ не претерпевал серьезных изменений (табл. 4), что соответствует результатам других исследований [10]. Локализа­ция продукта реакции также оставалась прежней.

При гистохимических исследованиях эндометрия (штрих-биопсия) через 6 мес после удаления контрацептива у большинства из них (15 из 18 женщин) было отмечено нормальное содержание ферментов в слизистой оболочке матки. Поэтому выявленное изменение активности энзимов при использовании внутриматочных средств можно рассматривать как преходящее состояние эндометрия, появляющееся под влиянием контрацептива. Подобного мнения придерживаются и другие ученые [2].

Таким образом, диагностированное нарушение ритма активности таких важных ферментов, как ЩФ, КФ, ЛДГ в клетках эндометрия при применении внутриматочных противозачаточных средств – это временное функциональное состояние слизистой, возникающее под воздействием внутриматочного контрацептива и, по-видимому, нарушающее процессы имплантации бластоцисты в матке.