Переломы проксимального отдела бедра (ППОБ) относятся к одной из наиболее часто встречающихся патологий, составляют 17–24 % от переломов всех костей скелета, зачастую носят характер «низкоэнергетической травмы», полученной в результате падения с высоты собственного роста у пожилых пациентов с остеопорозом и остеопенией [1, 6, 34]. С ростом продолжительности жизни населения в мире растет и число регистрируемых ППОБ [18]. В 1990 г. во всем мире регистрировалось порядка 1,3 млн случаев ППОБ [8], а на сегодняшний день около 1,7 млн [14].
Локализация и характер самого перелома являются основанием для выбора определенного хирургического метода фиксации и отчасти определяют отдаленные функциональные результаты лечения перелома [2, 3, 11]. В настоящее время в клинической практике используются три основные классификации ППОБ: Garden, AO/ASIF и Pauwels [25, 38].
Наиболее современным и распространенным методом аналгезии при ППОБ является парентеральное введение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), хотя оно может провоцировать желудочно-кишечные кровотечения и ассоциированные с ними анемию и почечную патологию. Парацетамол считается препаратом выбора, как наиболее безопасный с точки зрения развития возможных осложнений [34]. Кроме НПВС возможно применение анальгетиков центрального действия (трамадол), но они могут оказывать угнетающее действие на нервную систему у пожилых пациентов с когнитивными нарушениями. Альтернативный метод обезболивания – регионарные блокады, в частности феморальный или илио-фасциальный блок хорошо зарекомендовали себя при лечении болевого синдрома для ранней послеоперационной активизации [41].
Как показывает мета-анализ результатов проведенных многочисленных исследований, преимуществ наложения скелетного вытяжения пациентам с ППОБ нет, а боль, вызванная дополнительной манипуляцией, да ещё и вынужденная иммобилизация провоцируют у пожилых больных развитие делириозного синдрома [14, 40].
Катетеризация мочевого пузыря также должна проводиться только по прямым показаниям и быть краткосрочной [42].
Проведение тромбопрофилактики показано всем пациентам с ППОБ исходя из характера самой травмы, длительности периода иммобилизации до и после хирургического лечения, а также вида операции [4].
Экстренное хирургическое лечение и ранняя активизация пациентов с ППОБ сокращают риск развития тромбоэмболических осложнений [4], при этом вполне доказана эффективность механической тромбопрофилактики [26].
При консервативном лечении у более чем половины пациентов (65 %) развиваются пролежни, у 23 % – гипостатическая пневмония, у 18 % – тромбоз глубоких вен, а показатель смертности в течение первого года после травмы колеблется от 33,7 % до 71 и % [5], поэтому большинство авторов рекомендует от него отказаться [9]. Без операции вертельные переломы часто консолидируются в варусном положении, что приводит к неблагоприятным функциональным результатам, формированию контрактур тазобедренного и коленного суставов и укорочению конечности. Именно хирургическое лечение ППОБ позволяет добиваться хороших функциональных результатов и сохранить жизнь пациента [12].
Для снижения риска развития гипостатических осложнений и декомпенсации сопутствующей патологии операция должна проводиться в минимальные сроки с момента поступления пациента в стационар [5, 10]. Согласно рекомендациям профильных зарубежных гайдлайнов временной промежуток с момента поступления в стационар до операции должен быть порядка 12 часов, но не более двух суток [14, 34, 41]. Удлинение предоперационного койко-дня увеличивает общий и послеоперационный койко-день, показатель повторной госпитализации в течение месяца, поэтому любую вынужденную отсрочку операции необходимо использовать для стабилизации состояния пациента [35]. LeviN. и KofoedH. в 1999 г. установлена зависимость между длительностью периода от травмы до операции и риском возникновения операционных осложнений металлоостеосинтеза (МОС). По их данным 2-х дневная задержка операции увеличивала риск осложнений МОС до 35 %, а 12-часовой предоперационный период снижал риск до 10-13 % [31].
Мета-анализ AAOS не выявил различий в смертности или сроке пребывания пациентов с ППОБ в стационаре при выполнении общей или спинальной/эпидуральной анестезии [29]. Было выявлено снижение показателя смертности в течение двух недель после операции у пациентов после спинальной анестезии, но к двухмесячному сроку это различие нивелировалось. В группе пациентов со спинальной анестезией было отмечено снижение интраоперационной кровопотери [21], а также снижение показателя развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде [33]. Необходимо помнить, что на выбор метода анестезии влияет прием пациентами антикоагулянтов или антиагрегантов до травмы [7].
Несмотря на большой перечень используемых оперативных методик и имеющихся современных имплантатов, частота осложнений и неудовлетворительных результатов хирургического лечения по-прежнему высока и достигает по разным данным до 30 % [13, 17]. Для проведения ревизионного хирургического лечения осложнений металлоостеосинтеза ППОБ повторно поступает в стационар 10 % пациентов [15]. Поскольку причиной ревизионных операций часто являются некорректный выбор фиксатора, не учитывающий характер перелома, и несоблюдение методики установки конструкции, то выбор имплантата и методики хирургического лечения должны основываться на анатомии перелома, возможностях материально-технической базы ЛПУ и опыте оперирующего хирурга [12].
При хирургическом лечении медиальных переломов без смещения (AO 31-В1, GardenI-II, PauwelsI) у молодых пациентов при относительной стабильности отломков гайдлайнами рекомендован МОС [14, 34, 41].
Доля осложнений после МОС перелома шейки бедренной кости (ПШБК) со смещением составляет 41,8 %, в том числе ложный сустав – 18–45 %, асептический некроз головки – 0–43 % [30].
При ПШБК в качестве фиксаторов чаще используются канюлированные винты или DHS (dynamichipscrew) [14, 34, 41]. При этом мета-анализ, проведенный по 25 рандомизированным контролируемым исследованиям (4925 пациентов), не выявил преимуществ фиксатора DHS по отношению к канюлированным винтам и наоборот [36].
При медиальных переломах со смещением (AO 31-В2/В3, GardenIII-IV, PauwelsII-III) выбор методики следует предпринимать индивидуально в каждом конкретном случае с максимальным учетом всех возможных факторов.
При сравнении результатов биполярного и/или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС) и МОС у пожилых пациентов с нестабильным ПШБК со смещением меньший объем кровопотери и длительность операции выявлены при МОС. При этом достоверно лучшие результаты были у пациентов, которым было выполнено ЭПТБС. Оценивались: частота повторных операций, уровень болевого синдрома, показатель удовлетворенности операцией и качество жизни, функциональные результаты, частота развития осложнений. Наиболее весомым выводом этих исследований стало снижение частоты повторных операций у пожилых пациентов с ППОБ, перенесших ЭПТБС [24].
Хирурги отдают предпочтение цементному типу фиксации компонентов эндопротеза у пациентов с ППОБ [14]. У пожилых пациентов с ППОБ из-за плохого качества костной ткани наиболее приемлем цементный тип фиксации и бедренного, и вертлужного компонентов. Рандомизированные контролируемые исследования не подтвердили достоверное различие результатов тотального ЭПТБС с различными типами фиксации компонентов [22]. Отмечено только незначительное превосходство функциональных послеоперационных результатов при цементном типе фиксации компонентов эндопротеза через год после операции и меньшей интенсивности болевого синдрома через 3 месяца, 1 и 2 года [34]. При бесцементной фиксации в ходе операции и после нее выше риск возникновения перипротезного перелома [43]. Стоимость бесцементного эндопротеза ощутимо превышает стоимость эндопротеза цементной фиксации, но при обоих типах фиксации возможно достижение хорошего функционального результата и минимальной частоты развития осложнений.
При фиксации стабильных чрезвертельных переломов (АО 31-А1/2.1) при помощи накостных (DHS) или интрамедуллярных фиксаторов (PFN) достоверных преимуществ одной из методик не выявлено, согласно аналитическому обзору руководства AAOS [14, 44]. Фиксация стабильных чрезвертельных переломов динамической бедренной системой по сравнению с установкой интрамедуллярного фиксатора способствовала уменьшению объема кровопотери и длительности операции. В обзоре британского гайдлайна «NICE» указано, что установка интрамедуллярных фиксаторов сопровождалась более высоким показателем повторных операций из-за более высокой частоты возникновения переломов бедренной кости дистальнее установленного имплантата [23]. Согласно рекомендациям гайдлайна AAOS при нестабильных чрезвертельных переломах (АО 31-А2/3) предпочтительнее использовать методику интрамедуллярной фиксации [28].
При оценке результатов хирургического лечения нестабильных чрезвертельных переломов с отрывом малого вертела, но без вовлечения подвертельной зоны (АО 31.A2) были выявлены преимущества методики интрамедуллярной фиксации PFN по сравнению с накостным МОС динамической бедренной системой DHS [45]. Установка интрамедуллярного фиксатора PFN сопровождалась лучшим функциональным результатом и меньшим периодом восстановления опороспособности и функции травмированной конечности.
Для фиксации подвертельных переломов и переломов 31А.3 предпочтительнее методика установки длинного интрамедуллярного стержня [14, 34, 41]. Фиксация нестабильных чрезвертельных и подвертельных переломов интрамедуллярными металлоконструкциями показывает явные преимущества, т.к. имеет более низкую частоту развития осложнений, лучший функциональный результат и более краткий период восстановления [38].
Использование накостного фиксатора сопряжено с высоким риском утраты прочности фиксации и вторичным смещением отломков. При фиксации интрамедуллярным стержнем в сравнении с установкой г-образной пластины с углом 95 º были выявлены меньшая частота утраты стабильности фиксации, меньший объем кровопотери и длительность операции [39].
При переломах 31А.3 и подвертельных переломах лучше устанавливать длинную модель PFN, т.к. короткая сопровождается высоким уровнем риска развития переломов ниже имплантированной конструкции и вторичным смещением отломков [41].
Анемия у пожилых пациентов с ППОБ в послеоперационном периоде – одна из причин гипоксемии, ведущая к нарушению функции сердца и развитию когнитивной дисфункции. Анемия, требующая кровезамещения, проявляется болями в грудной клетке, чаще сердечного генеза, нарушением сердечной деятельности, тахикардией или гипотензией не купируемой замещением жидкости. Пороговым показателем гемоглобина для назначения гемотрансфузии, даже при отсутствии симптомов анемии, считается 80 г/л [20]. Мероприятие для борьбы с гипоксемией – оксигенотерапия, до нормализации показателей (SpO2 более 95 %, систолическое АД более 90 мм рт. ст., гематокрит более 30 %).
У 30 % пациентов старшей возрастной группы возникает послеоперационный делирий [16]. Его могут спровоцировать болевой синдром, предоперационные когнитивные нарушения, прием психотропных препаратов, дегидратация, длительное использование мочевого катетера, электролитные нарушения, нарушения зрения и/или слуха, пожилой возраст [32]. Многочисленными рандомизированными исследованиями доказана эффективность применения галоперидола для купирования этого состояния, а также своевременная нормализация основных функций организма [16].
Наиболее эффективным обезболиванием в послеоперационном периоде признана мультимодальная аналгезия, позволяющая корригировать болевой синдром на различных уровнях [19]. С целью ранней активизации в послеоперационном периоде, помимо медикаментозной коррекции, возможно применение периферических блокад [41].
Ранняя мобилизация пациента и активизация в комплексе с лечебной физкультурой и физиотерапией предотвращают развитие гипостатических и инфекционных легочных осложнений, образование пролежней и тромбоз глубоких вен [37].
В связи с тяжестью повреждения показатель смертности пожилых пациентов с ППОБ в течение первого года после травмы довольно велик и по данным разных зарубежных авторов регистрируется в пределах 12–36 %. При этом вследствие перелома как такового умирает только треть таких пациентов [41]. В течение первых 6-ти месяцев после травмы выявлен наибольший риск наступления смерти, но и в течение нескольких последующих лет у этих пациентов сохраняется высокий риск наступления летального исхода [27].
Заключение. Бесспорно, вдумчивый анализ баз данных европейских и иных регистров позволяет сформировать некоторую усредненную картину. Но оставляет довольно много сомнений правомочность прямой экстраполяции скандинавских и европейских данных, как наиболее близких по демографическим и географическим условиям, на население РФ с учётом имеющихся у нас социально-экономических различий. Не вызывает сомнения целесообразность минимизации дооперационного периода, качества выполнения операции металлоостеосинтеза или эндопротезирования, а также максимально раннего активного реабилитационного лечения.