Вальгусное отклонение первого пальца стопы является, как правило, проявлением поперечно-распластанного плоскостопия. Для данной деформации характерен определенный патогенез, т.е. последовательность процессов, предопределяющих возникновение клинических проявлений. Знание последовательности появления деформаций необходимо для определения тактики лечения, которая значительно влияет на исход болезни и качество жизни в послеоперационном периоде.
Цель исследования
Осмыслить опыт предшествующих исследователей ХХ века по изучению патогенеза вальгусной деформации первого пальца стопы как проявления поперечно-распластанной деформации переднего отдела стопы, сфокусировать внимание на новых, выявленных нами звеньях биомеханогенеза в общем патогенезе с целью переосмысления хирургического подхода к лечению данной патологии.
Материал и методы исследования
Патогенез поперечного плоскостопия с биомеханической позиции представляется следующим образом. Первично происходит расхождение первой и второй плюсневых костей между собой, т.е. угол между ними, в норме составляющий примерно 8 градусов, постепенно увеличивается [6]. При этом, в силу анатомических обстоятельств, происходит отклонение только первой плюсневой кости в медиальную сторону, т.к. вторая плюсневая кость не может сдвигать кнаружи остальные плюсневые кости стопы. Момент начала расхождения первого и второго луча является стартом, пусковым моментом развития поперечного плоскостопия – поперечно-распластанной деформации переднего отдела стопы.
Чем больше становится угол между первой и второй плюсневыми костями, тем сильнее оказывается напряжение приводящей большой палец мышцы, которое пытается оставить на месте латеральную сесамовидную кость и основание основной фаланги первого пальца стопы.
Справедливости ради необходимо отметить, что мышца, приводящая большой палец (m. adductor hallucis), фактически не приводит к средней линии оси туловища, а отводит от нее, т.е. название ее неправильное, как неправильно названа и другая мышца - отводящая большой палец (m. abbuctor hallucis).
В дальнейшем головка первой плюсневой кости в процессе скольжения по плюсне-сесамовидным суставам пронируется (рис. 1) [2], при этом возрастает нагрузка на первый плюсне-фаланговый и медиально-клиновидно-плюсневый суставы.
Рис. 1. Больная Н. СКТ переднего отдела стопы пациентки с поперечно-распластанной деформацией переднего отдела стопы. Пронация первой плюсневой кости и подвывих сесамовидных костей. Одновременно с этим формируется ДОА в данном суставе (костные разрастания 1,98 мм)
Одновременно с этим m. adductor hallucis (точка прикрепления: латеральная сесамовидная кость и основание основной фаланги) подтягивает кнаружи основание первой основной фаланги, тем самым образуя открытый кнаружи угол в первом плюсне-фаланговом суставе (рис. 2).
Рис. 2. Больная Н. Рентгенография обеих стоп в прямой проекции. При расхождении первой и второй плюсневых костей увеличивается расстояние у основания (указано стрелкой)
Наряду с этим как следствие разнонаправленного движения головки первой плюсневой кости (кнутри) и основания основной фаланги первого пальца (кнаружи) после того, как внутренняя боковая связка перманентно, в результате каждодневной нагрузки, частично надрывается и в результате пролиферации удлиняется, происходит подвывих основания основной фаланги первого пальца. В то же время тезис «…варусное отклонение I плюсневой кости всегда сопровождается ее ротационно-пронационной деформацией и смещением дистального отдела этой кости в тыльную сторону» [1] является спорным в той части, что для формирования деформации отсутствуют мышцы, которые могут смещать дистальный отдел первой плюсневой кости в тыльную сторону.
В результате вышеизложенного механизма формируется симптомокомплекс hallux valgus, включающий в себя (рис. 1 и 2):
· вальгусную установку первого пальца (hallux valgus),
· подвывих сесамовидных костей,
· подвывих основания основной фаланги первого пальца,
· перерастяжение внутренней боковой связки первого пястно-фалангового сустава,
· пронационная установка первой плюсневой кости.
При дальнейшем изучении СКТ (спиральная компьютерная томограмма) и рентгенограмм, с учетом того что в обязательном порядке в момент начала расхождения плюсневых костей начинают перегружаться подошвенная и тыльная межкостные плюсневые связки, заметно, что расстояния между основаниями плюсневых костей увеличиваются и щель становится клиновидной (рис. 2, 3). Кроме того, у части больных, страдающих выраженной степенью распластанности, увеличивается и расстояние между медиальной клиновидной и промежуточной клиновидными костями в дистальном отделе сочленения (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограмма больной Б. Правая стопа - распластанности переднего отдела нет; левая стопа - поперечно-распластанная деформация переднего отдела стопы, hallux valgus IV степени
Таким образом, в патогенез hallux valgus необходимо дополнительно включить:
· увеличение расстояния между основаниями первой и второй плюсневых костей, а не только изменение угла между ними;
· расхождение промежуточной клиновидной и медиальной клиновидной костей за счет отклонения медиальной клиновидной кости кнутри.
Результаты исследования
Наши исследования выявили расхождение промежуточной клиновидной и медиальной клиновидной костей за счет отклонения дистального отдела медиальной клиновидной кости кнутри примерно у каждого десятого пациента. При этом необходимо отметить, что угол в данном суставе равнялся в среднем 4,5±1,5 градуса (по СКТ-грамме). Угол незначительный, но при удалении на 10 см от вершины угла, где примерно находится головка плюсневой кости, расстояние между сторонами угла становится ощутимым и, по нашим расчетам, влечет увеличение межпальцевого промежутка до 6 мм и более.
Кроме того, при изучении рентгенограмм мы ни на одной не видели надписи, что рентгенограмма выполнена с нагрузкой. Это позволяет сделать заключение о том, что угол отклонения первой плюсневой кости и, соответственно, медиальной клиновидной кости может быть значительно больше при снимке с нагрузкой.
Только на протяжении ХХ века количество оперативных методик лечения поперечного плоскостопия увеличилось в разы, и на сегодняшний день существует до 400 методов оперативного лечения поперечного плоскостопия [4]. Все способы можно классифицировать по уровню воздействия: мягкие ткани, костные структуры, коррекция всего переднего отдела, воздействие на средний отдел, - а также их комбинации. Изучение способов оперативного лечения наталкивает на мысль: разные способы влияют на разные клинические проявления данной деформации, т.е. конкретные способы пытаются корректировать определенные звенья патогенеза. Исходя из предложенного патогенеза развития вальгусной деформации первого пальца, считаем использование стягивания переднего отдела стопы любым способом (лавсан, сухожилие и т.д.), в том числе и при помощи спиц с упором [5], не оправданным, не соответствующим механопатогенезу.
Абсолютное большинство оперативных методов лечения базируется на ликвидации следующих компонентов патогенетических причин без учета логической последовательности механизма развития поперечного плоскостопия. В своей диссертации Карандин А.С. [3] указывает, что «симптомокомплекс hallux abductovalgus включает в себя несколько компонентов:
• вальгусное отклонение I пальца,
• варусное отклонение I плюсневой кости,
• подвывих или вывих сесамовидных костей,
• пронация I плюсневой кости и I пальца,
• вальгусное отклонение II-V пальцев,
• подъем головки I плюсневой кости,
• деформация I плюсневой кости,
• деформация проксимальной фаланги I пальца», которые необходимо исправлять.
В то же время основной принцип травматологии и ортопедии указывает, что приведение к норме должно происходить в порядке, обратном механизму развития (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма больной Б. Результат оперативного лечения через 6 мес. после операции корригирующего артродеза между первой плюсневой костью и медиальной клиновидной костью. Артродез состоялся. Рецидив связан с игнорированием расхождения промежуточной клиновидной и медиальной клиновидной костей. Первая операция выполнена в 90-х годах прошлого столетия по методике Шеде
«Реконструктивное хирургическое лечение поперечного плоскостопия должно быть направлено на максимальное устранение образующих его компонентов» [5]. Это значит (исходя из новых представлений о механопатогенезе), что последним и главным компонентом патогенетического подхода лечения должен быть механизм устранения расхождения первой и второй плюсневой кости. В выраженных случаях операция должна устранять расхождение между промежуточной клиновидной и медиальной клиновидной костями.
Выводы
В патогенезе вальгусной деформации первого пальца как проявления поперечного плоскостопия необходимо учитывать, что основной компонент начала деформации – это отхождение первой плюсневой кости от второй; именно оно в динамике ведет к прогрессированию деформации, к её пронации, подвывиху основания основной фаланги первого пальца и подвывиху сесамовидных костей.
Необходимо продолжить изучение нового звена патогенеза с целью улучшения диагностики и лечения hallux valgus.
Для получения анатомически хорошего результата лечения и, соответственно, функционального результата и исключения рецидива любого оперативного лечения поперечно-распластанной деформации оператор при планировании должен ставить во главе устранение всех звеньев патогенеза в обратном порядке механизму появления hallux valgus.
В предоперационном планировании необходимо делать рентгенограмму с нагрузкой и только после этого производить расчет углов между первой и второй плюсневыми костями и hallux valgus.
Для выявления угла ротации/пронации первой плюсневой кости необходимо проведение СКТ или разработка новых способов определения этого угла по рентгенограмме.