Актуальность проблемы. Современная гериатрическая помощь основана на оказании синдромального подхода к пациентам старших возрастных групп [1]. У пациентов пожилого и старческого возраста неврологических отделений в большинстве случаев обнаруживается сочетание наиболее значимых гериатрических синдромов, основными из них являются синдром падений, недержание мочи и кала, снижение слуха и зрения, тревожно-депрессивный синдром, а также синдром мальнутриции [5; 8; 10; 11]. По литературным данным зарубежных исследований, синдром мальнутриции высоко распространен среди пациентов неврологических отделений, перенесших ишемический инсульт, черепно-мозговую травму или страдающих дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом [7-9; 11]. Пониженный статус питания выявляется у 80% людей пожилого и старческого возраста, госпитализируемых в неврологические отделения, причем именно развитие синдрома мальнутриции приводит к смертельному исходу [5; 6; 10]. Опасность синдрома мальнутриции заключается в том, что он является одной из составляющих развития синдрома старческой астении и способствует прогрессированию данного состояния, при этом многократно увеличивается зависимость пациентов пожилого и старческого возраста от постоянной посторонней помощи [1; 5; 7-9]. Все это приводит к присоединению и прогрессированию гериатрических синдромов, прежде всего синдрома падений, нарушений походки и устойчивости, синдрома саркопении и других [1-4]. Очень мало работ посвящено оценке факторов риска развития синдрома мальнутриции у неврологических пациентов, что подтверждает актуальность проведенного исследования.

Цель исследования: изучить распространённость факторов риска синдрома мальнутриции у пациентов с неврологической патологией.

Материал и методы. Исследование было проведено на базе Белгородской городской поликлиники № 1. Пациенты были разделены на три группы – с ишемическим инсультом (инфарктом головного мозга), черепно-мозговой травмой и дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. В рамках медико-организационного раздела исследования были проведены следующие мероприятия. Каждая из групп была разбита на 2 подгруппы: пациенты пожилого и старческого возраста. Объемные показатели проведенного исследования следующие. Группа пациентов с ишемическим инсультом: пациентов пожилого возраста – 30 (66,1±1,4 года), пациентов старческого возраста – 32 человека (78,1±1,3 года); группа пациентов с черепно-мозговой травмой: пациентов пожилого возраста – 30 (66,3±1,5 года), пациентов старческого возраста – 32 человека (78,4±1,4 года); группа пациентов с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом: пациентов пожилого возраста – 32 (66,4±1,5 года), пациентов старческого возраста – 32 человека (78,3±1,4 года).

При проведении проспективного исследования нами был применен комплекс опросников и шкал, характерных для специализированного гериатрического осмотра в следующие сроки течения заболеваний:

- при ишемическом инсульте: в 3 месяца (ранний восстановительный период, стационарный этап реабилитации), в 6 месяцев (ранний восстановительный период, амбулаторно-поликлинический этап ведения пациента), в 9 месяцев (поздний восстановительный период, амбулаторно-поликлинический этап), в 16 месяцев (резидуальный период, амбулаторно-поликлинический этап ведения);

- при черепно-мозговой травме: в 3 месяца (ранний восстановительный период, стационарный этап реабилитации), в 6 месяцев (ранний восстановительный период, амбулаторно-поликлинический этап ведения пациента), в 9 месяцев (поздний восстановительный период, амбулаторно-поликлинический этап реабилитации), в 16 месяцев (резидуальный период, амбулаторно-поликлинический этап реабилитации);

- при дискогенном пояснично-крестцовом радикулите: в 1 месяц (подострый этап течения заболевания, включая болевой синдром), в 6 месяцев (этап хронического, длительного болевого синдрома).

После подведения итогов по оценке гериатрического статуса нами были выделены и оценены факторы риска развития синдрома мальнутриции у таких пациентов, при этом оценка синдрома мальнутриции проводилась с помощью опросника Mini Nutritional Assessment (Шкала для оценки качества питания) [2; 4].

Результаты и обсуждение

Распространённость факторов риска синдрома мальнутриции у пациентов с ишемическим инсультом

При выявлении синдрома мальнутриции у пациентов пожилого и старческого возраста при ишемическом инсульте выявились следующие особенности. Проблема синдрома мальнутриции явилась значимой только на 16-й месяц наблюдения у таких пациентов, его распространенность соответственно в пожилом и старческом возрасте была 24,1±1,7% и 41,9±2,5%, p<0,05, по мере увеличения возраста.

Обращает на себя внимание, что при анализе факторов риска развития синдрома мальнутриции имели место управляемые факторы, относящиеся к сфере возраст-ориентированной организации неврологической помощи, и в частности приготовление пищи, которую способен проглотить и усвоить пациент старшего возраста. Вместе с тем отсутствие подобной пищи имело место в 40,5±3,8% случаев среди пациентов пожилого и 40,6±3,7% пациентов старческого возраста.

Многие факторы риска развития синдрома мальнутриции были обусловлены морбидными причинами (соответственно в пожилом и старческом возрасте в расчете на 100 пациентов, %): низкий уровень стоматологического здоровья – 41,2±3,9% и 71,4±6,0%; нарушения глотания как комплексная соматическая и неврологическая проблема – 28,4±3,0% и 51,2±4,8%; когнитивный дефицит – 37,5±3,7% и 61,2+5,8%; неврологический дефицит на фоне перенесенного инсульта – 51,5±4,1% и 75,2±6,2%; артроз мелких суставов кистей рук с нарушением функции схватывания – 24,1±2,8% и 52,3±4,7%; тревожно-депрессивный синдром – 22,3±2,5% и 53,9±4,8%, p<0,05 (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность факторов риска синдрома мальнутриции у людей старших возрастных групп (в расчете на 100 пациентов, M+m, %)

*p<0,05 между возрастными группами

Увеличение распространенности и степени выраженности синдрома мальнутриции в пожилом и старческом возрасте по мере развития восстановительного и резидуального периодов инсульта имеет принципиальное значение, так как это в совокупности с неврологическими последствиями заболевания способствует большей степени ухудшения качества жизни, снижению степени самообслуживания и других показателей жизнедеятельности, формирует синдром старческой астении, обусловливающий высокую степень уязвимости пациента пожилого и старческого возраста, подверженность прогрессированию имеющихся и присоединению новых заболеваний, коррелирует с высокой инвалидностью и смертностью.

Распространённость факторов риска синдрома мальнутриции у пациентов с черепно-мозговой травмой

Синдром мальнутриции нами был выявлен и у пациентов пожилого и старческого возраста с черепно-мозговой травмой, распространенность которого (в расчете на 100 пациентов) в пожилом возрасте была 26,1±2,4%, в старческом возрасте – 51,2±3,6%, p<0,05 (рис. 1).

Рис. 1. Частота синдрома мальнутриции у пациентов разного возраста, p<0,05

Наиболее значимыми факторами риска данного синдрома явились следующие (в расчете на 100 пациентов пожилого и старческого возраста): проблемы стоматологического плана – 42,5±3,6% и 72,3±5,8%, нарушения глотания - 15,3±2,1% и 23,1±1,7%, когнитивный дефицит - 40,1±3,5% и 69,1±5,6%, отсутствие учета возрастных особенностей питания и приготовления пищи - 40,6±3,5% и 41,2±3,4%, наличие неврологического дефицита - 52,3±4,0% и 75,2±6,0%, артроз мелких суставов кисти с нарушением функции схватывания - 25,2±2,7% и 54,1±4,6%, тревожно-депрессивный синдром - 18,3±2,2% и 35,7±3,1%, p<0,05 (табл. 2).

Таблица 2

Распространенность факторов риска синдрома мальнутриции у людей старших возрастных групп с черепно-мозговой травмой (в расчете на 100 пациентов, M±m, %)

*p<0,05 между возрастными группами

Из приведенных данных следует, что в старших возрастных группах при черепно-мозговой травме важное значение в отношении развития синдрома мальнутриции приобретают такие факторы, как стоматологические проблемы, отсутствие должного питания, целесообразного для гериатрического контингента пациентов, а также когнитивный и неврологический дефициты. Такие факторы, как питание и стоматологические проблемы, являются курабельными, и их разрешение во многом способно предупредить развитие и прогрессирование синдрома мальнутриции.

Распространённость факторов риска синдрома мальнутриции у пациентов с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом

По данным нашего исследования, распространенность синдрома мальнутриции на фоне дискогенного пояснично-крестцового радикулита в расчете на 100 пациентов в пожилом возрасте – 26,7±2,1%, в старческом возрасте – 51,8±3,5%, p<0,05 (рис. 2).

Рис. 2. Частота синдрома падений у пациентов разного возраста, p<0,05

Основными факторами риска синдрома мальнутриции явились: стоматологические проблемы – 41,6±3,2% и 71,5±5,3%, когнитивный дефицит - 40,4±3,1% и 68,7±5,2%, отсутствие учета возрастных особенностей питания и приготовления пищи - 40,9±3,4% и 42,1±3,1%, ограничения самообслуживания - 52,1±3,9% и 75,1±5,8%, артроз мелких суставов кисти с нарушением функции схватывания - 26,1±2,3% и 56,2±4,5%, сопутствующий длительной боли в нижней части спины тревожно-депрессивный синдром - 18,2±2,0% и 36,1±3,2%, p<0,05 (табл. 3).

Таблица 3

Распространенность факторов риска синдрома мальнутриции у людей старших возрастных групп с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом (в расчете на 100 пациентов, M±m, %)

*p<0,05 между возрастными группами

Следует отметить, что полученные нами данные свидетельствуют о высоком риске развития синдрома мальнутриции среди пациентов пожилого и старческого возраста с неврологической патологией, а именно при ишемическом инсульте, при черепно-мозговой травме и дискогенном пояснично-крестцовом радикулите. При ишемическом инсульте и черепно-мозговой травме наиболее распространёнными факторами риска были стоматологические проблемы, неврологический и ишемический дефициты. При дискогенном пояснично-крестцовом радикулите на первый план вышли такие факторы риска, как стоматологические проблемы и нарушение самообслуживания. Причём с возрастом распространённость факторов риска развития синдрома мальнутриции увеличивалась. Это обусловлено многими причинами, а именно присоединением ряда соматических коморбидных заболеваний, физиологическими особенностями пожилого возраста, когда нарастают явления серо­то­нинергического дефицита в головном мозге, нарушается гипоталамический контроль чувства насыщения, указанные возрастные изменения усугубляются провоспалительной гиперцитокинемией, которая способствует развитию тревожно-депрессивного синдрома, снижению аппетита, вызывает нарушения межмолекулярной сигнализации, обеспечивающей моторно-секреторную деятельность желудочно-кишечного тракта [1; 7-9; 11]. Все вышеперечисленные причины развития синдрома мальнутриции у пациентов старших возрастных групп с неврологической патологией дополняются также социальными факторами, приводящими к неполноценному несбалансированному питанию [5; 6; 10].

Выводы

1. У пациентов старших возрастных групп с неврологической патологией с возрастом увеличивалась распространённость факторов риска синдрома мальнутриции. Превалирующее место занимали стоматологические проблемы.
2. При ишемическом инсульте и черепно-мозговой травме наиболее распространёнными факторами риска у пациентов старших возрастных групп были стоматологические проблемы, неврологический и ишемический дефициты, которые были выявлены более чем у 71,4±6,0 пациентов старческого возраста в расчёте на 100 человек. При дискогенном пояснично-крестцовом радикулите на первый план вышли такие факторы риска, как стоматологические проблемы и нарушение самообслуживания, которые также были выявлены более чем у 71,5±5,3 пациента старческого возраста в расчёте на 100 человек.
3. Полученные особенности распространённости факторов риска синдрома мальнутриции у пациентов с ишемическим инсультом, черепно-мозговой травмой и дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом являются важным доказательством необходимости оценки нутритивного статуса с целью оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий и оказываемой гериатрической помощи неврологическим пациентам.