Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

На сегодняшний день одним из основных направлений персонализированной медицины в акушерстве остается поиск эффективных предикторов развития преэклампсии (ПЭ), что позволит принять превентивные меры от коррекции образа жизни до специфической терапии для уменьшения риска ПЭ или снижения тяжести ее течения [3, 4, 7, 8]. Клинический протокол «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2016 года в группе высокого риска развития ПЭ регламентирует применение аспирина в низких дозах 75–162 мг/сутки с 12 недель до родоразрешения (улучшает глубину плацентации и кровоток в спиральных артериях). Дополнительно рекомендуется использование препаратов кальция (в дозе не менее 1 грамма/сутки) в непрерывном режиме с этапа прегравидарной подготовки и до завершения грудного вскармливания [4]. Однако AlzateA. etal. (2015) не установили профилактического воздействия препаратов кальция во время беременности на развитие ПЭ [9]. De-RegilL.M. etal. (2016) указывают на снижение частоты развития ПЭ при использовании препаратов кальция в сочетании с витамином D или самостоятельно витамина D [10]. Таким образом, в настоящее время поиск эффективных методов профилактики развития ПЭ остается актуальной проблемой современного акушерства. Перспективным является использование медицинского озона для профилактики развития ПЭ в группе высокого риска. При системном применении (в том числе резорбтивном трансдермальном) озон восстанавливает кислородный транспорт, высвобождает кислород, нормализует обмен веществ, гормональный фон, снимает интоксикацию, расширяет сосуды, улучшает микроциркуляцию и реологию крови, обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Введение даже очень низких доз озона сопровождается повышением содержания в крови свободного и растворенного кислорода. Установлено, что применение медицинского озона на ранних сроках гестации позволяет значительно снизить в дальнейшем риск развития преэклампсии у пациенток, перенесших угрозу прерывания беременности, и женщин с ожирением I и II степени [1, 5, 6].

Целью исследования явилось изучение эффективности монопрофилактики ПЭ с использованием низких доз ацетилсалициловой кислоты и комплексной профилактики ПЭ с применением аспирина, кальция и медицинского озона.

Материалы и методы исследования. В исследовании (сочетание проспективного и «случай-контроль») приняли участие 517 беременных женщин, состоявших на учете в женской консультации и / или родоразрешенных в родильном доме Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России в 2014–2016 гг. Критерии включения в исследование: срок гестации менее 12 недель (при проспективном исследовании) или 22 недели и более (исследование «случай-контроль»), согласие женщины на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие онкозаболеваний, туберкулеза, тяжелой соматической патологии, ментальных расстройств и психических заболеваний, хронического алкоголизма, наркомании. Из когорты беременных женщин (446 человек) методом анкетирования (сплошная слепая выборка) с использованием разработанной нами анамнестической математической прогностической модели ПЭ [2] выделены 142 пациентки, отнесенные к группе высокого риска развития ПЭ. В зависимости от отсутствия / наличия во время беременности мероприятий по профилактике ПЭ с использованием низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг/сутки) выделены:

1 группа – 110 женщин группы высокого риска ПЭ [2], не получавших во время беременности с целью профилактики ПЭ низкие дозы аспирина (75–100 мг/сутки).

2 группа – 32 беременные группы высокого риска ПЭ [2], получавших во время беременности профилактику ПЭ (аспирин 75–100 мг/сутки).

Дополнительно в 2015–2016 годах методом анкетирования [2] из когорты беременных женщин (71 человек), встававших в первом триместре на диспансерный учет в женскую консультацию Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (проспективное когортное интервенционное исследование методом сплошной слепой выборки), выделена:

3 группа – 22 беременные женщины, которые с целью профилактики развития ПЭ получали аспирин в низких дозах (75–100 мг/сутки) с 12 недель до 36 недель, препараты кальция (500–600 мг/сутки) в непрерывном режиме с ранних сроков гестации, медицинский озон методом «комбинезон терапевтический» (2 курса на сроках 12–14 и 20–24 недели, время экспозиции 30 минут, 4–5 ступени насыщения озона).

Возраст пациенток 1 группы составил 31,06±0,50 г., 2 - 33,19±0,93 г.,3 - 31,00±1,06 г. В результате исследования изучены семейный и личный анамнез женщин, исходы беременности и родов, состояние новорожденных (результаты получены методом анкетирования и анализа медицинской документации: индивидуальная карта и диспансерная книжка беременной, история родов). Диагноз и степень тяжести ПЭ устанавливались согласно клиническим рекомендациям «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» 2013 г. [3] (протокол, действительный на момент проведения исследования). В зависимости от степени гемодинамических нарушений в системе мать – плацента – плод (НМПК) и синдрома задержки роста плода (СЗРП) выделены компенсированная (НМПК 1 степени и / или СЗРП 1 степени), субкомпенсированная (НМПК 2 степени и / или СЗРП 2 степени), декомпенсированная (НМПК 3 степени и / или СЗРП 3 степени) формы хронической плацентарной недостаточности (ХПН). В зависимости от сопутствующей соматической патологии (хроническая артериальная гипертензия (ХАГ), гипотиреоз, железодефицитная анемия) и акушерских осложнений (синдром гиперстимуляции яичников, угроза прерывания беременности, гестационный сахарный диабет, ПЭ, холестатический гепатоз беременных, ХПН) все пациентки, участвовавшие в исследовании, получали терапию, регламентированную нормативными документами (приказ 572 н, федеральные клинические протоколы и рекомендации, протоколы лечения, принятые в Челябинской области и Клинике ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России).

Статистические расчеты (SPSSStatistica for Windows 17.0): критерии Манна – Уитни, Хи-квадрат Пирсона, отношение правдоподобия, линейно-линейная связь. Значимость различий определялась при р≤0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. В результате оценки статистической сопоставимости групп на этапе включения в исследование оценен бальный рейтинг согласно прогностической модели ПЭ [2] в каждой из групп (таблица 1), однако различий не обнаружено.

Таблица 1

Бальный рейтинг согласно анамнестической прогностической модели ПЭ, M±m, 95 % ДИ

Примечание. Для сравнительного анализа показателей между группами использован критерий Манна – Уитни р≤0,05.

Значимые особенности акушерско-гинекологического анамнеза и структура соматической патологии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Структура соматической патологии, особенности акушерско-гинекологического анамнеза беременных женщин, n (%)

При изучении структуры соматической патологии выявлена достоверно более высокая частота варикозной болезни у пациенток 3 группы, что отнесено к факторам риска развития ПЭ [3]. ХАГ и избыточная масса тела / ожирение как общепризнанные значимые предикторы ПЭ [3, 4] встречались одинаково часто у женщин исследуемой когорты. В результате анализа особенностей акушерско-гинекологического анамнеза оказалось, что преждевременные роды статистически значимо чаще зарегистрированы в анамнезе женщин 2 группы, случаи ПЭ и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) – 3 группы. В 3 группе значимо часто регистрировалось бесплодие, что обусловило достоверно более высокий процент индуцированных вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ) настоящих беременностей (1 группа – 8,2 %; 2 группа – 25,0 %; 3 группа – 45,5 %; Хи-квадрат Пирсона, отношение правдоподобия, линейно-линейная связь р<0,001).

У всех пациенток, которые участвовали в исследовании, установлена одинаково высокая частота регистрации факторов риска, предложенных клиническими рекомендациями 2013 года [3] (1 группа – 90,0 %; 2 группа – 87,5 %; 3 группа – 100,0 %). Дополнительно проанализированы факторы риска ПЭ, предложенные клиническими рекомендациями 2016 года [4], которые позволяют отнести женщину к группе высокого риска развития ПЭ и рекомендовать ей использование во время беременности низких доз аспирина. Оказалось, что у беременных женщин 3 группы указанные предикторы (90,9 %) регистрировались достоверно чаще (Хи-квадрат Пирсона р=0,004; отношение правдоподобия р=0,001; линейно-линейная связь р=0,001) в сравнении с пациентками 1 (52,7 %) и 2 (62,5 %) групп.

При анализе структуры акушерской патологии (таблица 3) установлено достоверное снижение частоты и тяжести ПЭ у пациенток, которые получали комплексную профилактику ПЭ (аспирин, кальций, медицинский озон). Отмечена тенденция к снижению частоты ПЭ, в том числе ее тяжелых и ранних форм, среди женщин, получавших профилактику ПЭ с использованием низких доз аспирина. Во всех группах вне связи с наличием/отсутствием профилактических мероприятий по поводу ПЭ зарегистрирована одинаково высокая частота ХПН, однако в 3 группе все случаи данной патологии были в компенсированной форме, проявлениями которой являлись СЗРП 1 степени и НМПК 1А степени. Случаев антенатальной гибели плода не зарегистрировано.

Таблица 3

Структура акушерской патологии беременных женщин, M±m, 95 % ДИ, n (%)

Частота преждевременных родов в группе женщин, не получавших профилактику ПЭ (27,3 %), была достоверно (отношение правдоподобия р=0,043; линейно-линейная связь р=0,044) более высокая в сравнении со 2 (9,4 %) и 3 (13,6 %) группами. Более половины преждевременных родовв 1 группе оказались ранними (9,1 %) и очень ранними (5,5 %), что значимо (Хи-квадрат Пирсона р=0,040; отношение правдоподобия р=0,011; линейно-линейная связь р=0,015) отличалось от других групп. У пациенток, которым проводились комплексные профилактические мероприятия с использованием аспирина, кальция и медицинского озона, зарегистрировано только 3 случая преждевременных родов, все на сроке более 34 недель, в том числе один из них по поводу тяжелой ПЭ (на сроке 36 недель 6 дней).

Среднегрупповые росто-весовые показатели и бальная оценка по шкале Апгар новорожденных от матерей разных групп достоверно не отличались, однако отмечена устойчивая тенденция к увеличению указанных параметров в группах женщин, получавших профилактику ПЭ (таблица 4).

Таблица 4

Морфофункциональные показатели новорожденных, M± m, 95 % ДИ, n (%)

Частота асфиксии новорожденных во 2 и 3 группах оказалась достоверно ниже аналогичных параметров 1 группы. Случаев тяжелой асфиксии и гипотрофии у новорожденных от матерей, получавших комплексную профилактику ПЭ, не зафиксировано, что имело значимые отличия от других групп. Следует отметить, что в сравнении с 1 и 2 группами случаев перинатальной смертности в 3 группе не зарегистрировано.

Заключение. Несмотря на статистически значимо более высокие риски развития ПЭ при первичном обследовании беременных в первом триместре, применение комплексной профилактики развития ПЭ с использованием низких доз аспирина, кальция и медицинского озона по предложенной схеме позволило достоверно снизить частоту и тяжесть ПЭ, уменьшить риски формирования суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности, что повысило частоту и сроки донашивания беременности и дало возможность достоверно улучшить перинатальные исходы.