В Чувашской Республике (ЧР) с 2003 года реализованы мероприятия стратегического плана реструктуризации системы предоставления медицинской помощи (2003–2010 годы), одним из основных направлений которого определено совершенствование службы охраны материнства и детства на основе централизации акушерских стационаров с организацией межрайонных акушерско-гинекологических отделений и перинатальных центров [1]. Дальнейшее развитие региональная система родовспоможения и детства получила в рамках программы модернизации здравоохранения ЧР (2011-2013 годы), а также подпрограммы «Охрана здоровья матери и ребенка» государственной программы ЧР «Развитие здравоохранения» (2013–2015 годы). При этом особое внимание уделено решению задач материально-технического оснащения, создания условий для оказания доступной и качественной медицинской помощи детям и матерям в условиях сформированной трехуровневой системы оказания медицинской помощи; улучшения репродуктивного здоровья, в том числе обеспечения безопасного материнства и рождения здоровых детей, предупреждения и снижения детской заболеваемости, уменьшения частоты врожденных пороков развития, сокращения числа абортов, содействия здоровому образу жизни [1]. Сохранению каждой потенциальной жизни также способствовала организация службы мониторинга жизнеугрожающих состояний беременных, рожениц, родильниц, новорожденных и детей 1-го года жизни на базе республиканских учреждений третьего уровня – перинатального центра и многопрофильной детской больницы. Во всех медицинских организациях службы охраны материнства и детства с 2011 года использовался автоматизированный мониторинг качества оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям в информационной системе в целях предупреждения материнских и плодовых потерь [1, 2].

Согласно утвержденному Кабинетом Министров ЧР плану мероприятий по повышению рождаемости на 2015–2018 годы, в целях улучшения репродуктивного здоровья населения, дополнительно к вышеперечисленным мерам предусмотрены: проведение медицинских профилактических осмотров несовершеннолетних с целью раннего выявления патологии репродуктивной сферы с последующим выполнением программ лечения, организация центра подростковой медицины; обеспечение дифференцированного обследования, лечения и родоразрешения беременных женщин с учетом группы перинатального риска, совершенствование системы пренатальной диагностики; реализация мероприятий по профилактике невынашивания беременности (организация специализированных приемов в женских консультациях перинатальных центров и межрайонных медицинских отделениях, ведение регистра женщин с невынашиванием беременности, внедрение единого алгоритма обследования и лечения женщин с невынашиванием беременности); открытие центров медико-социальной поддержки женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, включая социальное сопровождение совместно с участковой социальной службой; расширение сети кабинетов медико-социальной помощи в женских консультациях, организация обязательного доабортного консультирования специалистами-психологами; совершенствование работы республиканского центра репродуктивного здоровья [2, 3].

Ведущими направлениями модернизации здравоохранения определены организация реабилитации репродуктивного здоровья, в том числе прегравидарная подготовка супружеских пар, профилактика заболеваний матери во время беременности. Для выявления резервов снижения репродуктивных потерь особое значение имеет комплексный анализ уровня и динамики репродуктивных потерь в регионе, а также полноценная их регистрация в условиях новых критериев живорождения.

К репродуктивным потерям относятся потери продуктов зачатия (беременностей) на протяжении всего срока беременности и после её завершения, учитываются при этом только причины, связанные с беременностью. В понятие репродуктивных потерь включаются плодовые и материнские потери на протяжении всего срока беременности и 42 дней после ее прекращения, а также плодовые потери в результате внематочной беременности и всех медицинских абортов, в том числе самопроизвольных и искусственных [4].

Цель исследования: дать оценку состояния репродуктивной ситуации в Чувашской Республике в процессе модернизации службы охраны материнства и детства (2002–2015 гг.).

Материалы и методы

Использованы отчетные формы федерального статистического наблюдения: № 13 «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)» за 2002–2011 гг., «Сведения о беременности в сроки до 22 недель» за 2012–2015 гг., № 14 «Сведения о деятельности стационара» за 2002–2013 гг., «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях» за 2014–2015 гг., № 14 дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения» за 2002–2014 гг., № 14 дс «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинской организации» за 2014–2015 гг., № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» за 2002–2015 гг.; официальные материалы Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Чувашской Республике – Чувашии. Проанализированы показатели младенческой смертности (рассчитаны на 1 тыс. родившихся живыми), перинатальной смертности (рассчитаны на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми), неонатальной смертности (рассчитаны на 1 тыс. родившихся живыми), мертворождаемости (рассчитаны на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми), фетоинфантильных потерь (рассчитаны на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми), материнской смертности (рассчитаны на 100 тыс. родившихся живыми). Приведено сравнение с аналогичными показателями по Российской Федерации (РФ) и Приволжскому федеральному округу (ПФО). Для оценки эффективности реализации мероприятий, организованных участковой медицинской и социальной службами по профилактике младенческой смертности, рассмотрена динамика показателя младенческой смертности от «внешних» причин на основании официальных данных Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Чувашской Республике – Чувашии из расчета на 10 тыс. родившихся живыми.

Результаты и обсуждение

В Чувашской Республике (ЧР) с 2002 г. регистрируется снижение материнской смертности с 15,4 до 11,7 на 100 тыс. родившихся живыми в 2015 г. (рис. 1). Несмотря на увеличение материнской смертности в 2015 году, значение показателя ниже, чем в начале наблюдения. Снижение материнской смертности во многом зависит от внедрения новых медицинских и организационных технологий в работу акушерской службы, четкого исполнения стандартов оказания медицинской помощи и протоколов лечения, использования эффективных технологий профилактики осложнений во время беременности и в родах, адекватной интенсивной терапии, кровесбережения и др.

В республике к 2013 году завершено формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи в службе родовспоможения, при этом региональным порядком маршрутизации по профилю «акушерство и гинекология» определено, что родоразрешение женщин осуществляется либо в межрайонных акушерско-гинекологических отделениях, либо в перинатальных центрах, в зависимости от степени перинатального риска беременной женщины: в 2015 году в перинатальных центрах – 2-х ведущих учреждениях третьего уровня – принято 68 % всех родов в республике. Для организации медицинской помощи, требующей интенсивного лечения и проведения реанимационных мероприятий, на базе бюджетного учреждения «Президентский перинатальный центр» Минздрава Чувашии – ведущей медицинской организацией трехуровневой системы оказания медицинской помощи матерям и новорожденным детям – создан акушерский дистанционный консультативный центр с выездными бригадами акушеров-гинекологов и неонатологов. Обеспечен контроль качества оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам всей республики с использованием специальной информационной системы, организована экспертная оценка работы выездных бригад акушерско-гинекологического и неонатального профилей с акцентом на проведение аудита случаев, близких к смерти матерей и младенцев [3].

Вместе с тем следует отметить, что показатель смертности женщин от осложнений беременности, родов и послеродового периода в 2015 г. в ЧР выше, чем в среднем в РФ (10,1) и в ПФО (7,3). Рост показателя за последнее пятилетие на фоне отсутствия случаев материнской смертности в 2012–2014 гг. свидетельствует о необходимости разработки дополнительных мероприятий, направленных на профилактику материнской смертности и повышение эффективности деятельности службы родовспоможения.

Рис. 1. Динамика показателя материнской смертности в ЧР, на 100 тыс. родившихся живыми

Главными медицинскими факторами, определяющими нестабильный показатель материнской смертности, являлись высокая заболеваемость населения, а также существенные дефекты в организации и качестве оказания медицинской помощи женщинам не только в связи с беременностью, но и задолго до вступления девочки в репродуктивный период всеми специалистами и службами здравоохранения [4, 5].

Один из основных индикаторов, свидетельствующих об эффективности службы охраны материнства и детства – показатель смертности детей [6, 7]. В 2015 г. зарегистрирован самый низкий коэффициент младенческой смертности в республике за период 2002–2015 гг., и ее уровень сравним с показателями развитых европейских стран – 3,3 ‰ (Россия – 6,5, ПФО – 6,1), это минимальный показатель среди всех субъектов РФ (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателя младенческой смертности и показателя неонатальной смертности в Чувашской Республике, на 1 тыс. родившихся живыми

С 2008 г. в республике проводилась работа по поэтапному переходу на современные технологии выхаживания недоношенных и маловесных детей в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными ВОЗ. Получили развитие неонатальная хирургия и нейрохирургия, медицинская реабилитация детей первого года жизни. Созданная служба родовспоможения и неонатологии, обеспечивающая преемственность в помощи женщинам с этапа планирования беременности до родоразрешения, оказание высокотехнологичной медицинской помощи, позволили значительно сократить вероятность гибели новорожденных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Выживаемость детей с ЭНМТи ОНМТ в акушерских стационарах в 2015 г. составила 69,0 %. Увеличение выживаемости детей связано с применением современных перинатальных технологий выхаживания, ранней сурфактантной терапии в родильном зале, других методов высокотехнологичной медицинской помощи, оптимизацией работы отделений реанимации и интенсивной терапии, перинатальных центров и межрайонных родильных отделений в целом, обеспеченных профессионально подготовленными медицинскими кадрами и оснащенных современным медицинским оборудованием. Показатель неонатальной смертности с 2002 г. в ЧР сократился в 5,3 раза (рис. 2).

Показатель перинатальной смертности (ПС) в ЧР уменьшился с 9,98 ‰ в 2002 г. до 7,09 ‰ в 2015 г., при этом в 2012 г. зарегистрирован рост ПС (рис. 3), связанный с введением новых критериев живорождения [8, 9]. В РФ ПС по итогам 2015 г. составила 8,29 ‰, в ПФО – 8,77 ‰.

Динамика коэффициента мертворождаемости (МР) имела волнообразный характер за исследуемый период: с 2005 г. по 2011 г. МР уменьшилась с 5,25 до 3,82 ‰, в 2012 г. показатель МР вырос в 2 раза. Несмотря на то, что в 2012–2015 гг. МР снизилась на 19,0 %, названный показатель в ЧР в 2015 г. выше, чем средний по РФ (5,87) (рис. 3). Первоочередной медицинской задачей в плане повышения репродуктивного потенциала населения в современных условиях является снижение невынашивания беременности путем повышения репродуктивного и соматического здоровья женщин и девушек-подростков, а также рационального ведения беременности. Сохранение желанной беременности у женщин с невынашиванием, особенно привычным невынашиванием, после исключения генетической патологии плода при медико-генетическом консультировании, должно стать альтернативой вспомогательным репродуктивным технологиям, а также запрещению или ограничению абортов, предлагаемым в качестве меры повышения рождаемости. Кроме того, высокий уровень антенатальной МР при крайне низких темпах ее снижения диктует необходимость принятия мер по улучшению качества акушерской помощи не только при родоразрешении, но и в процессе беременности [5, 6, 7].

Рис. 3. Динамика перинатальной смертности, коэффициента мертворождаемости и фетоинфантильных потерь в Чувашской Республике, на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми

Показатель фетоинфантильных потерь (ФИП), объединяющий информацию о возрастной и причинной структуре смертности плодов и младенцев, определяет уровень диагностики, адекватность лечения, качество и результативность мер медико-социальной профилактики в системе охраны здоровья матери и ребенка [6]. ФИП в ЧР в 2015 г. снизились в сравнении с 2002 г. на 25,4 % и составили 9,7 ‰ (рис. 3). При этом зарегистрирован рост показателя в 2012 г., что связано, в том числе с изменением правил регистрации живорождений.

Кроме того, следует отметить, что в процессе анализа потерь младенцев до года особого внимания заслуживают «внешние» причины младенческой смертности, характеризующие эффективность совместной работы различных ведомств: социальных служб, органов опеки, попечительства и правопорядка, медицинских работников [3]. Важное значение в региональной системе социальной защиты населения имела сформированная участковая социальная служба (создана в 2005 г.), осуществляющая наблюдение за семьями группы социального риска, а также информационное взаимодействие с участковой акушерско-гинекологической, терапевтической, педиатрической службами. Уровень смертности детей до 1 года от воздействия внешних факторов за 2005–2015 годы в ЧР уменьшился с 13,0 до 5,2 на 10 тыс. родившихся живыми – в 2,5 раза. Этому способствовали следующие межведомственные мероприятия, организованные медицинскими работниками совместно с подведомственными Министерству труда и социальной защиты ЧР учреждениями оказания социальной помощи семье и детям: административный контроль за качеством ведения патронажей детей первого года жизни, организацией медицинского и социального обслуживания детей из семей, находящихся в социально опасном положении, своевременная передача информации в систему социальной защиты населения о беременных женщинах, проживающих в семьях социального риска, и о детях из семей, находящихся в социально опасном положении; незамедлительное информирование органов опеки и попечительства, других заинтересованных сторон (органов управления образованием, комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав, по делам молодежи, правоохранительных органов, прокуратуры, местного самоуправления, общественных организаций и др.) при выявлении несовершеннолетнего, находящегося в обстановке, представляющей опасность его жизни или здоровью; освещение в доступной форме фактов младенческой смертности с приведением допущенных нарушений родителями принципов вскармливания, ухода за детьми.

Реализация мероприятий по профилактике абортов в ЧР осуществлялась также во взаимодействии с учреждениями социальной защиты, образовательными, молодежными и общественными организациями, представителями различных религиозных конфессий. Показатель абортов уменьшился в 1,9 раза (до 28,4 на 1000 женщин фертильного возраста), вместе с тем показатель остается выше среднероссийского и уровня ПФО (РФ 2015 г. – 20,9, ПФО – 22,0 на 1000 женщин фертильного возраста) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика количества абортов в Чувашской Республике, на 1000 женщин фертильного возраста

Заключение

Ряд показателей, отражающих состояние здоровья матерей и детей и деятельность службы охраны материнства и детства в ЧР, имели позитивную динамику. Это свидетельствует о достаточном уровне эффективности мероприятий, запланированных к реализации, согласно региональным программным документам, перечисленным выше.

Вместе с тем в целях профилактики репродуктивных потерь необходимо принятие дополнительных медико-организационных мер, направленных на уменьшение степени соматического нездоровья популяции, формирование приверженности к ведению здорового образа жизни; снижение частоты осложнений во время беременности и родов, обусловленных экстрагенитальной патологией женщин, на основе их эффективного диспансерного наблюдения, организованного как терапевтической, так и акушерско-гинекологической службами; дальнейшее совершенствование подростковой медицины; обеспечение прав мужчины и женщины иметь информацию о безопасных, эффективных и приемлемых методах регулирования деторождения по своему выбору, на доступность качественных медицинских услуг; а также дальнейшее развитие территориального планирования в службе охраны материнства и детства, укрепление материально-технического и кадрового потенциала.

Важное значение имеет совершенствование используемых и внедрение новых технологий медико-социальной помощи, способствующих повышению уровня социального благополучия населения; организации адресного патронажа семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, всеми заинтересованными службами, воспитание ответственного родительства.