Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ) являются ведущими проблемами здравоохранения не только Российской Федерации, но и других стран мира [1, 2]. В многочисленных исследованиях показана эффективность сочетания интервенционной тактики и оптимальной медикаментозной терапии в лечении больных с данной патологией. Вместе с тем вопросы анализа клинических характеристик, корреляций данных комплексного, клинико-инструментального обследования как предикторов ухудшения течения ИБС и АГ, в том числе и после операций реваскуляризации миокарда, нуждаются в более детальном освещении [3-6].

Цель исследования. Изучение клинических характеристик, вариантов ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), взаимосвязи показателей сократительной функции миокарда на отдаленных сроках наблюдения после баллонной ангиопластики (БАП) и стентирования коронарных артерий (КА) у больных ИБС и АГ.

Материал и методы исследования. Всего на базе Тверского областного клинического кардиологического диспансера (г. Тверь) и Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины (г. Москва) было обследовано 146 больных ИБС и АГ, перенесших БАП и стентирование КА [7]. Исследование было одобрено Этическим комитетом и выполнено по плану научно-исследовательских работ Тверского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тверь). У всех больных в соответствие с Хельсинкской декларацией 1975 г. было получено информированное согласие на исследование. Диагнозы ИБС и АГ были верифицированы в соответствие с Клиническими рекомендациями [1, 2]. Критериями исключения из работы были: отказ пациента от участия; возраст более 72 лет; почечная, печеночная недостаточность; сахарный диабет; АГ III степени; перенесенные нарушения мозгового кровообращения; фракция выброса (ФВ) ЛЖ <50 %; пороки сердца; онкологические заболевания; болезни крови и иммунной системы; ожирение II–III степени; фибрилляция предсердий; любое острое заболевание на момент обследования. Дизайн исследования представлял анализ результатов комплексного интервенционного и консервативного лечения через 6 и 24 месяца после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [7]. Критерием эффективности/неэффективности лечения считали прекращение/возникновение приступов стабильной стенокардии (СС) [2]. При опросе жалоб, сборе анамнеза и электрокардиографии оценивали симптомы ишемии миокарда. Отмечено, что через 6 и 24 месяцев после процедуры реваскуляризации миокарда ССI – II классов по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества имелась у 37/25,3 % и 89/69,9 % больных соответственно [2]. В зависимости от наличия/отсутствия приступов СС за время наблюдения после ЧКВ из больных, включенных в исследование, были сформированы 2 группы: 1-я – 89 пациентов со СС; 2-я группа – 57 обследованных без СС [2]. АГ I степени диагностировали при систолическом (С) и диастолическом (Д) артериальном давлении (АД) 140–159 или 90–99, а АГ II степени при 160–179 или 100–109 мм рт. ст. соответственно [1]. У больных измерялись антропометрические показатели – масса тела в килограммах (кг) и рост в метрах (м). Затем рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле. На основании полученных данных были выделены больные с нормальной массой тела и ожирением I степени. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате «PHILIPS iE 33» (Голландия, США). Использовались мультичастотные датчики 2,0–3,5 МГц в режиме одномерного (М) и двухмерного (В) сканирования. В М-режиме из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ оценивались: толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ). Систолические (с) и диастолические (д) длины левого и правого желудочков измерялись в четырехкамерной позиции. Рассчитывалась относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ. Нормальным значением ОТСЛЖ считался 0,42 [8]. Конечный диастолический и конечный систолический объемы (КДОи КСО) ЛЖ определялись по модифицированной формуле Симпсона [3]. Рассчитывались ударный объем (УО) и ФВ ЛЖ [1, 8]. Гипертрофия (Г) ЛЖ определялась по методике Penn на основании расчета массы миокарда (ММ) и индекса (и) ММЛЖ [9]. При этом, и ММЛЖ был получен индексацией ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ) пациента. Нормальными значениями ММЛЖ считали у женщин и мужчин 67–162 и 88 –224 грамма, а и ММЛЖ – не превышающим 95 и 115 г/м² соответственно [8, 9]. ГЛЖ диагостировали при превышении верхней границы указанных параметров [3, 9]. Были выделены больные с ГЛЖ и без ГЛЖ. В соответствии с рекомендациями P. Verdecchia и соавт. были выделены пациенты с нормальной геометрией (НГ) и концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ, а при выявлении ГЛЖ – с концентрической (К) и эксцентрической (Э) ГЛЖ [3,8]. Среди больных с ЭГЛЖ в соответствии с рекомендациями О. Savage были определены подгруппы обследованных с дилатацией (Д) ЛЖ и без ДЛЖ [3,4]. Сравнение прогностического значения различных вариантов ремоделирования миокарда ЛЖ проводили в исследовании «случай-контроль» [10]. Изучали: прогностическую ценность положительного результата теста (Positive Predictive Value – PPV) в процентах (%) и отношение шансов (ОШ) в условных единицах (усл. ед.). При получении ОШ ˃ 1,0 отмечали повышенный риск возникновения приступов СС на отдаленных сроках после ЧКВ [10]. Анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ "Statistica 6.1". Определялись показатели описательной статистики: среднее (М) и стандартное отклонение (SD). Для сравнения непрерывных данных были применены непараметрический метод и U-критерий Манна – Уитни. Для оценки связи между указанными переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Rs). Анализ дискретных параметров проводился при помощи четырехпольных таблиц сопряженности и Хи–квадрата (c²) Пирсона. Для оценки силы связи между переменными многопольных таблиц был применен V-коэффициент Крамера. Уровень статистической значимости всех статистических тестов был принят – p ˂ 0,05.

Результаты и обсуждение. В нашем исследовании при сравнении клинических характеристик у больных 1–й и 2–й групп были выявлены определенные различия. Результаты проведенного изучения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сравнение клинических характеристик обследованных больных 1-й и 2-й групп

Примечание: здесь и далее: звездочками * и ** отмечена достоверность различий между показателями 1-й и 2-й групп на уровне p˂0,05 и p˂0,01 соответственно.

Как следует из данных, представленных в табл. 1, доля пациентов с ожирением I степени и АГ II степени в 1-й группе была выше, чем во 2-й (в 1,3 и 2,1 раза соответственно; p=0,039–0,41). В результате корреляционного анализа у больных 1-й группы была найдена прямая связь между показателем САД и параметрами ИМТ,ТЗСЛЖ, ТМЖП (Rs=0,31; 0,49; 0,69 соответственно; p=0,023–0,041). Показано, что увеличение САД и ИМТ ассоциировалось с возрастанием ММЛЖ (Rs=0,32 и Rs=0,46 соответственно; p=0,024–0,026). Помимо этого была найдена прямая корреляция между ИМТ и ТЗСЛЖ, КДОЛЖ (Rs=0,49 и Rs=0,53 соответственно; p=0,029–0,031). Полученные результаты не противоречат литературным данным. В статье [4] было отмечено, что, с одной стороны, ремоделирование миокарда развивалось на уровне кардиомиоцитов и экстрацеллюлярного матрикса. С другой стороны, предиктором указанных изменений могли служить повторяющиеся приступы миокардиальной ишемии [4]. В свою очередь, определенные особенности в нашем исследовании были выявлены при сравнении частоты различных типов ремоделирования ЛЖ у больных 1-й и 2-й групп. Результаты проведенного изучения представлены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты сравнения частоты ремоделирования миокарда ЛЖ у обследованных больных (абс./%)

Примечание: НГЛЖ – нормальная геометрия ЛЖ, КРЛЖ – концентрическое ремоделирование ЛЖ, КГЛЖ – концентрическая гипертрофия ЛЖ, ЭГЛЖ – эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, ДЛЖ – дилатация ЛЖ; * – достоверность различий между больными 1-й и 2-й групп на уровне p˂0,05.

Как следует из данных, представленных в табл. 2, в 1-й группе КРЛЖ и КГЛЖ регистрировали реже, а ЭГЛЖ и ДЛЖ, напротив, чаще, чем во 2-й (в 2,2; 1,5 и 1,3; 1,5 раза соответственно; χ²=7,9–28,2; p=0,004–0,033). В связи с этим было проведено сравнение показателей ЭхоКГ в группах пациентов с сопоставимыми типами ремоделирования. В результате были найдены определенные различия. Так, у больных 1-й группы, имеющих КГЛЖ и ЭГЛЖ, значения КДОЛЖ оказались выше, чем во 2-й (на 30,1 % и 13,9 % соответственно; p=0,029–0,031). Вместе с тем у пациентов 1-й группы с ДЛЖ в отличие от 2-й параметры КСО и УО возрастали (на 46,3 % и 31,4 % соответственно; p=0,019–0,031), а ФВЛЖ, напротив, уменьшались (на 25,0 %; p=0,001). Проведенный корреляционный анализ показал, что увеличение ММЛЖ в 1-й и 2-й группах ассоциировалось с возрастанием УОЛЖ и ТМЖП (Rs=0,66и Rs=0,59 соответственно; p=0,022–0,27). Наряду с этим, у пациентов с ДЛЖ была найдена прямая связь между КСО и УО и, напротив, обратная – между КСО и ФВ ЛЖ (Rs=0,59 и Rs=–0,71 соответственно; обаp=0,012–0,016). Сравнение χ²Пирсона в таблицах сопряженности показало, что определенные ассоциации имелись между возникновением приступов СС, ЭГЛЖ и ДЛЖ (χ²=13,6 и 19,5 соответственно; V–коэффициент взаимной сопряженности Крамера: 0,34–0,51; p=0,034–0,036). С учетом вышеприведенных данных, в дальнейшем было проведено исследование «случай-контроль». В результате для каждого типа ремоделирования были определены PPV и относительный риск возникновения приступов СС с помощью анализа ОШ. Получено, что риск СС у пациентов с ДЛЖ и ЭГЛЖ выше (PPV – 70,4 %; ОШ – 1,7 усл. ед. и PPV – 67,6 %; ОШ – 1,4 усл. ед.), чем у больных с КРЛЖ и КГЛЖ (PPV – 41,2 %; ОШ – 0,4 усл. ед. и PPV– 53,8 %; ОШ – 0,7 усл. ед.) соответственно. Вышеизложенное не противоречит литературным данным. Так, в одной статье [9] отражен анализ результатов 30 исследований. Всего в них было включено 37700 больных АГ. ГЛЖ определялась по 23 различным ЭхоКГ критериям. При этом, распространенность ГЛЖ у указанных пациентов составляла от 36 до 41 % [9]. Причем, ЭГЛЖ встречалась чаще, чем КГЛЖ. Отмечено, что появление зоны асинергии миокарда наряду с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем способствует развитию структурных изменений сердечной мышцы и возникновению хронической сердечной недостаточности [6, 9]. При этом, показатели КСР и КСОЛЖ можно считать ранними маркерами нарушения структуры и геометрии ЛЖ. Можно полагать, что при неблагоприятных типах ремоделирования ЛЖ происходит истощение механизмов сохранения сердечного выброса [3, 6, 11]. В других статьях было показано, что неблагоприятные варианты ремоделирования ЛЖ ассоциировались не только с прогрессированием нестабильной стенокардии (НС), но и с риском возникновения инфаркта миокарда [3, 12]. При этом, увеличение ММЛЖ коррелировало с тяжестью течения ИБС и НС [3, 8].

Выводы. Таким образом, на длительных сроках после операций реваскуляризации миокарда приступы стенокардии у больных ИБС и АГ ассоциируются с выявлением эксцентрической гипертрофии или дилатации левого желудочка при эхокардиографии. Предикторами ухудшения течения ИБС можно считать увеличение массы миокарда и конечно-систолического объема левого желудочка. При этом, у больных с ожирением I степени возрастание указанных показателей связано с повышением артериального давления и увеличением индекса массы тела.