Благодаря успехам неонатальной интенсивной терапии и реанимации за последнее десятилетие выживание недоношенных новорожденных значительно увеличилось [1-3].

Однако хроническая заболеваемость и инвалидизация детей, которые выжили, остаются высокими и не имеют существенной, стойкой тенденции к снижению даже в наиболее развитых странах [4-6]. С неонатальным периодом связана такая патология легких, как бронхолегочная дисплазия (БЛД), формирующаяся преимущественно у недоношенных детей и имеющая хроническое течение [7-10].

Головной мозг наиболее чувствителен к гипоксемии и гипоксии, поэтому расстройства функций центральной нервной системы (ЦНС) – неизменные спутники дыхательных нарушений у новорожденных. Однако большинство младенцев с БЛД достигают нормального нервно-психического развития (НПР), если не перенесли тяжелого перивентрикулярного кровоизлияния (ПВК) или перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) [11]. Существует мнение, что дети с БЛД даже при отсутствии существенных повреждений головного мозга имеют неблагоприятное неврологическое развитие [12, 13].

Сведений о частоте различных исходов БЛД в настоящее время недостаточно. Безусловно, дети с БЛД могут стать группой с потенциальным риском развития отдаленной инвалидизации в виде различных неврологических, сенсорных нарушений, а также низких темпов прироста показателей физического развития, однако необходимы масштабные исследования для подтверждения этой гипотезы. В этой связи проблема изучения психомоторного развития и показателей здоровья детей с БЛД, позволяющая в будущем добиться уменьшения частоты формирования инвалидизирующих заболеваний и сохранения качества жизни, является актуальной и представляет как научную, так и практическую значимость. Цель настоящего исследования: выявить особенности физического и НПР у недоношенных детей с БЛД в течение первых трех лет жизни в зависимости от применяемых методик профилактики и лечения в неонатальном периоде.

Пациенты и методы исследования

Проведено сплошное описательное наблюдательное эпидемиологическое исследование, в ходе которого осуществлялся анализ историй болезни недоношенных новорожденных с БЛД, находившихся на лечении в городском клиническом перинатальном центре г. Омска в период с 2005 года по 2012 год включительно. В начале исследования была сформирована группа, которую составили недоношенные дети от 25 до 35 недель гестации в количестве 266 человек. Эти дети поступали из городских родильных домов на второй этап выхаживания в реанимационное отделение и отделение интенсивной терапии стационара. В последующем, для выявления особенностей течения неонатального периода в зависимости от применяемых методик профилактики и лечения, проводился сравнительный анализ 4 групп пациентов. Дети с БЛД, которые находились на ранней неинвазивной респираторной поддержке (НРП), но не получали куросурф, составили группу 1; дети с БЛД, которым вводили Куросурф и прибегали к ранней НРП, составили группу 2; дети с БЛД, которым не вводили куросурф и переводили на механическую искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), – группу 3; дети с БЛД, которым вводили куросурф и переводили на механическую ИВЛ, – группу 4. На заключительном этапе исследования проведено катамнестическое наблюдение за 63 выписанными из стационара недоношенными детьми с БЛД, рожденные в 2010–2012 годы. Внедрение современной «стратегии защиты легких» у недоношенных новорожденных привело к тому, что в настоящее время среди пациентов, сформировавших БЛД, преобладают дети с новой формой, получившие препараты сурфактанта при рождении (92 % в изучаемой когорте). По группам распределение детей было следующим: 2 ребенка из первой группы (3,2 %), 12 пациентов – 2 группы (19,0 %), 3 ребенка – 3 группы (4,8 %), 46 детей из 4 группы (73,0 %).

По массе тела при рождении дети были распределены следующим образом: экстремально низкую массу тела (ЭНМТ) имели 14 детей (22,2 %), очень низкую массу тела (ОНМТ) – 49 пациентов (77,8 %).

Из 63 недоношенных, сформировавших БЛД, легкую степень поражения легочной ткани диагностировали у 51 ребенка (81,0 %), у 11 пациентов преобладали среднетяжелые изменения (17,5 %), 1 (1,5 %) недоношенный развил тяжелое заболевание.

Оценка физического развития проводилась по центильным таблицам ВОЗ (2006). Для оценки уровня НПР использовались две методики: шкала количественной оценки возрастного развития ребенка Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой на 1-ом году жизни ребенка (в возрасте 1, 3, 6, 9, 12 мес.) и методика А.Ю. Панасюка с вычислением коэффициента психического развития (КПР) у детей перед поступлением в детское дошкольное учреждение в 2–3 года. Оценка коэффициента развития у недоношенных детей проводилась с учетом скорригированного возраста (СВ) – это разница между фактическим возрастом и недостающими до доношенного срока неделями гестации. Оценка тяжести поражения головного мозга новорожденного и ребенка первого года жизни была основана на клинических данных и результатах инструментального обследования. Нейросонография (НСГ) – является скрининг-методом для определения наличия и степени тяжести повреждения ЦНС у детей 1-го года жизни. НСГ проводилась в 1, 3, 6, 9 месяцев и в возрасте 1-го года по показаниям.

Материалы исследований подвергнуты статистической обработке с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.1 (лицензионное соглашение BXXR904Е306823FAN10). Проверка нормальности распределения количественных признаков проведена с помощью построения гистограмм, а также с использованием критерия Шапиро – Уилка. Информация обработана с применением методов описательной статистики. Сравнение значений ввиду распределения признака, отличного от нормального, было представлено в виде медианы (Р50) и интерквартельного интервала (Р=25; Р=75). Для оценки значимости различий количественных признаков использовался критерий Манна – Уитни (для двух независимых групп), для качественных признаков произведен частотный анализ с определением достоверности различий с использованием критерия χ² с поправкой Йетса. Значимость результатов выражалась в виде р = 0,… Результаты считались значимыми при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Показатели антропометрии при выписке из отделения 2 этапа выхаживания новорожденных между детьми 1 и 2 групп достоверно не отличались и соответствовали средним параметрам увеличения массы тела, длины тела, окружности груди и головы, характерных для недоношенных детей (табл. 1). Гестационный возраст при выписке у недоношенных 1 группы составил 38,5 [38,25; 38,75] недель, детей 2 группы – 39 [38; 40] недель, статистически значимых отличий между группами не выявлено (р=0,09; критерий Манна – Уитни), следовательно, данные группы были репрезентативны.

Таблица 1

Показатели антропометрии и гестационного возраста детей с БЛД первой и второй групп при выписке из стационара, Ме [QL; QU]

Примечание:

* – сравнение двух групп переменных с помощью критерия Манна – Уитни.

В динамике все дети с БЛД были осмотрены в 6 месяцев жизни. По данным нашего исследования у большинства новорожденных масса тела не соответствовала таковой при пересчете на СВ и была ниже 10 перцентиля. Показатели физического развития к 12 месяцам СВ у подавляющего большинства детей сохранялись низкие (диапазон 10–25 перцентилей). К 1 году жизни среди пациентов 1 и 2 групп, страдающих БЛД, детей с макросоматическим типом развития не отмечено. Микросоматическое развитие имели большинство пациентов: 1 (50,0 %) ребенок 1 группы и 9 (75,0 %) детей 2 группы (критерий χ² с поправкой Йетса=0,01, p=0,904). При анализе антропометрических данных в 36 месяцев СВ было выявлено, что средние показатели массы и длины тела у половины детей 1 и 2 групп укладывались в диапазон 25–75 перцентилей, что соответствовало нормальным показателям физического развития. Таким образом, катамнестическое наблюдение демонстрирует, что к 3 годам жизни у большинства детей с БЛД, находившиеся на ранней НРП, показатели физического развития «достигают» доношенных сверстников (табл. 2).

Таблица 2

Динамика физического развития детей с БЛД первой и второй групп

Примечание: сравнение двух групп переменных по критерию Манна – Уитни.

При количественной оценке НПР 1-й и 2-й групп выявлено, что средняя оценка в 3–6 месяцев СВ у детей 1-ой группы составляла 18–20 баллов, у детей 2-ой группы – 19–22 баллов, что соответствовало умеренной задержке психомоторного и речевого развития, но уже к 9 месяцам СВ дети обеих групп имели легкую задержку психомоторного и речевого развития (23–24 балла), а к 12 месяцам СВ детей относили к группе риска по задержке развития, и суммарная оценка в среднем составляла 26 баллов (рис. 1). Изменения на НСГ у таких детей представлены субэпендимальными псевдокистами, умеренным расширением боковых желудочков и наружных ликворных пространств.

Рис. 1. Динамика нарастания темпов ПМР на первом году жизни у детей с БЛД первой и второй групп

В возрасте 36 месяцев большинство обследованных детей имели отставание психоречевого и моторного развития. Задержка психического развития у детей была обусловлена в большей степени нарушением речевого развития, адаптации (интеллекта) и тонкой моторики. Нарушения речевого развития у детей в основном проявлялись задержкой формирования экспрессивной речи (скудный запас слов, отсутствие фразовой речи и предложений, прилагательных и глаголов), при этом понимание обращенной речи у большинства детей было сохранено. Наблюдалась задержка формирования навыков самообслуживания. Статистически значимых различий между показателями КПР детей раннего возраста 1-ой и 2-ой групп не выявлено (табл. 3).

Таблица 3

Показатели НПР детей в 36 месяцев скорригированного возраста у детей с БЛД первой и второй групп

Примечание: сравнение двух групп переменных по критерию χ² с поправкой

Йетса (различия по признакам статистически не значимы).

Показатели антропометрии при выписке из отделения 2 этапа выхаживания новорожденных между детьми 3-й и 4-й групп достоверно не отличались (табл. 4).

Таблица 4

Показатели антропометрии детей с БЛД 3 и 4 групп при выписке из стационара,

Ме [QL; QU]

Примечание:

* – сравнение двух групп переменных с помощью критерия Манна – Уитни.

При оценке антропометрических показателей по центильным таблицам выявлено, что по значениям массы тела и окружности груди большинство младенцев с БЛД в 6 месяцев СВ вошли в «очень низкие» и «низкие» уровни (0–25 перцентиль). К году СВ показатели физического развития у большинства детей 3 и 4 групп вошли в диапазон ниже среднего (10–25 перцентилей). При анализе соматического типа выявлено, что у недоношенных преобладал микросоматотип: у 2 (66,7 %) детей 3 группы, у 29 (63,0 %) пациентов 4 группы (критерий χ² с поправкой Йетса=0,24, p=0,623).

У детей 3 группы физическое развитие было преимущественно гармоничным, и они реже имели дефицит массы тела, тогда как недоношенные из 4 группы (50 % детей), получившие заместительную терапию сурфактантом, имели дисгармоничное физическое развитие с дефицитом массы I и II степени. Сравнительный анализ показал, что дети с БЛД 4 группы имели достоверно меньшую массу тела при рождении и срок гестации (р=0,003 и р=0,018 соответственно, критерий Манна – Уитни). Это объясняется совершенствованием неонатального ухода, что приводит к повышению выживаемости недоношенных детей с ЭНМТ при рождении.

В 36 месяцев СВ большинство недоношенных детей, находившиеся на ИВЛ, отстают в физическом развитии, и у большинства пациентов развитие было дисгармоничным за счет дефицита массы тела (табл. 5).

Таблица 5

Динамика физического развития детей с БЛД 3 и 4 групп

Примечание: сравнение двух групп переменных по критерию Манна – Уитни.

При нейросонографии новорожденных 3-й и 4-й групп не выявлена разница в частоте и степени неврологических изменений: ВЖК 1 степени наблюдалась у 1 ребенка третьей группы и 11 детей четвертой группы (χ²=0,11, р=0,745), ВЖК 2-й степени – у 1 пациента третьей группы и у 5 детей четвертой группы (χ²=0,06, р=0,81), ВЖК 3-й степени развилась у 4 пациентов четвертой группы (χ²=0,31; р=0,579), имеющих ЭНМТ при рождении, что, вероятно, связано с увеличением выживаемости данной категории детей на первом году жизни (табл. 6). Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) выявлена у 2-х детей 4 группы (χ²= 1,29, p=0,256).

Таблица 6

Поражение ЦНС у недоношенных детей с БЛД 3 и 4 групп при выписке из стационара

Примечание: сравнение двух групп переменных по критерию χ² с поправкой Йетса (различия по признакам статистически не значимы).

На первом году жизни у недоношенных детей 3-й и 4-й группы были выявлены в разной степени нарушения формирования моторного развития и функций анализаторов. Неблагоприятные неврологические исходы в виде развития детского церебрального паралича с нейросенсорными нарушениями выявлены у 1 пациента (χ²=3,42, p=0,064), окклюзионная гидроцефалия диагностирована у 1 недоношенного (χ²=3,42, p=0,064), эпилепсия – у 1 ребенка (χ²= 3,42, p = 0,064), у 2 детей 4-ой группы (χ²=1,29, р=0,256) – ДЦП-спастическая диплегия нижних конечностей.

При количественной оценки НПР 3-й и 4-й групп выявлено, что средняя оценка в 3–6 месяцев СВ у детей с БЛД составляла 17–18 баллов, что соответствовало умеренной задержке психомоторного и речевого развития, к 9 месяцам СВ наблюдается медленный прирост психомоторных навыков (20–21 балл), а к 12 месяцам СВ дети имели легкую задержку психомоторного и речевого развития (23–24 балла). Статистически значимых различий между показателями КПР детей раннего возраста 3-ой и 4-ой групп не выявлено (рис. 2).

Рис. 2. Динамика нарастания темпов ПМР на первом году жизни у детей с БЛД третьей и четвертой групп

К трем годам жизни дети с БЛД имели задержку НПР, которая была обусловлена, главным образом, нарушением высших психических функций: голосовых реакций, коммуникабельности и сенсорно-моторного поведения (табл. 7).

Таблица 7

Показатели НПР детей к 36 мес. скорригированного возраста у детей с БЛД третьей и четвертой групп

Примечание: сравнение двух групп переменных по критерию χ² с поправкой Йетса (различия по признакам статистически не значимы).

У большинства детей 3 и 4 групп в возрасте 36 месяцев были выявлены нарушения коммуникабельности: дети предпочитали общаться с взрослыми при помощи жестов, редко подчинялись словесным инструкциям, отсутствовало избирательное отношение к окружающим. Задержка НПР у детей 3 и 4 групп протекала с преимущественным нарушением психических функций и проявлялась в отставании формирования дифференцированных эмоциональных реакций, подражательных жестов, манипулятивно-игровой деятельности, речи. Таким образом, нарушения НПР у детей с БЛД ограничивают познавательную деятельность и возможности социальной адаптации, что негативно сказывается на общем формировании личности детей, их интеллектуальном развитии.

В заключение необходимо отметить, что, имея относительно одинаковый «старт» для НПР глубоконедоношенных новорожденных с БЛД его дальнейшая динамика зависела от степени зрелости ребенка, возраста и структурных изменений в ЦНС [14]. Главными факторами риска тяжелой задержки НПР являются ВЖК тяжелой степени и перивентрикулярная энцефаломаляция.

Выводы

1. Пациенты с БЛД, находившиеся на ранней неинвазивной респираторной поддержке, имели более гармоничное физическое развитие. Установлено, что большинство из них (78,5 %) к 3 годам жизни достигают показателей доношенных сверстников.
2. Применение методов ранней профилактики респираторных расстройств у недоношенных детей 1 и 2 групп способствовало предупреждению тяжёлых инвалидизирующих заболеваний со стороны ЦНС.
3. Недоношенные дети с БЛД, находившиеся на ИВЛ, имеют низкие показатели физического развития, и у половины из них (50,0 %) развитие было дисгармоничным за счет дефицита массы тела.
4. Пациенты с БЛД 3 и 4 групп, находившиеся на ИВЛ, имели задержку НПР, которая была обусловлена, главным образом, нарушением высших психических функций: голосовых реакций, коммуникабельности и сенсорно-моторного поведения. В структуре инвалидности ДЦП составляет 6,5 %, окклюзионная гидроцефалия – 2,2 %, эпилепсия – 2,2%