Первичная артериальная гипотензия (ПАГ), по сведениям из различных информационных источников, в популяции детей и подростков встречается от 9 % до 17 %, характеризуется значительной дисфункцией вегетативно-эндокринных влияний, признана весомым фактором риска возникновения атерогенных сдвигов, выявлены нарушения в функционировании многих физиологических систем. Однако при этом остаются неуточненными многие проблемы: влияние наследственных факторов на формирование и патогенез болезни, клинические проявления в различные периоды детства и методы адекватной реабилитации гемодинамических расстройств [1-5].

Гемоциркуляторные расстройства, лежащие в основе многочисленных клинических проявлений заболевания, не могут не влиять и на функционирование детородных органов, знание особенностей их влияния особенно значимо в периоде антенатального развития ребенка и в процессе раннего постнатального онтогенеза [6-8].

Несмотря на наличие публикаций, посвященных влиянию ПАГ у беременной на особенности антенатального периода развития плода и возможность серьезной патологии в родах, генез выявляемой авторами осложнений остается изученным недостаточно.

Целью исследования являлось выявление особенностей течения антенатального и раннего неонатального периодов развития детей, рожденных от матерей с первичной артериальной гипотензией.

Материал и методы

Для решения поставленной цели проведены наблюдения за течением беременности и ее исходом у 125 беременных, из них 85 женщин с первичной артериальной гипотензией (I группа) и 40 соматически здоровых женщин контрольной группы с нормальными показателями АД. Возрастной состав беременных – от 18 до 38 лет, средний возраст – в группе с ПАГ – 22,8±7,6 лет, в группе контроля – 25,8±6,7 лет. Начало наблюдения – с момента поступления информации о беременной в детскую поликлинику.

Диагноз артериальной гипотензии у беременных обоснован терапевтом и кардиологом до беременности в результате длительного динамического наблюдения (9–12 лет), детального лабораторно-инструментального обследования, основан на наличии стабильно сниженных значений АД, характерной клинической картины и отсутствии сопутствующей патологии, влияющей на показатели системного АД.

В периоде беременности обследование включало: изучение генеалогического, биологического, социального и акушерского анамнеза; осмотр и инструментально-функциональные методы (ЭКГ, ЭхоКГ).

Помимо наблюдения за общесоматическим состоянием беременных, при сроках – 22–23 и 32–33 недели антенатального развития плода оценивалось допплерометрическим методом состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока (аппарат Sonoace-4800, с допплеровским блоком фирмы «Медисон»), при этом в маточной артерии (МА), в артерии пуповины (АП) и в средней мозговой артерии (СМА) учитывали три основных индекса: СДО – систоло-диастолическое отношение, ПИ – пульсационный индекс, ИР – индекс резистентности.

Динамику роста плода, формирование плаценты оценивали методами ультразвуковой фетометрии и плацентографии, при этом определяли также количество околоплодных вод, двигательную активность плода, его дыхательные движения и тонус.

С 22 недели беременности методом наружной кардиотокографии (КТГ) при помощи кардиотокографа HP8041A «HewlettPackard» (США) исследовалось состояние сердечной деятельности плода. Оценивался нестрессовый тест с оценкой в баллах, по шкале W. M. Fisher [9]. На основании полученных результатов оценивали биофизический профиль плода по методике А.Vintzileos [10].

После родов под наблюдением находились 85 детей, родившихся у матерей с ПАГ –первая группа и 40 детей контрольной группы, рожденные от практически здоровых матерей.

Всем детям с использованием таблиц центильного типа была проведена оценка физического развития детей с оценкой степени нарушения, типа телосложения, пропорциональности.

Полученный фактический материал статистически обработан с применением стандартных программ математического обеспечения StatisticsforWindows 6.0. Достоверность межгрупповых отличий определяли соответственно критерию Стьюдента (р<0,05). Для уточнения тесноты связи между показателями проведен корреляционный анализ данных по Пирсону.

Результаты и обсуждение

У подавляющего большинства (75,3 %) женщин с первичной артериальной гипотензией АД во время беременности оставалось сниженным, примерно у каждой четвертой в I группе отмечалась нормализация или повышение АД на фоне гестоза. Все беременные с ПАГ, включенные в настоящее исследование, не получали сколько-нибудь регулярной терапии препаратами, повышающими АД.

Жалобы на общую слабость (85,9 %), повышенную утомляемость (80,0 %), нарушение сна (56,5 %), выявленные у беременных с ПАГ, часто провоцировались неблагоприятными метеофакторами, психоэмоциональными и физическими нагрузками. Течение первой половины беременности осложнялось токсикозом легкой и средней степени тяжести у 57,6 % беременных с ПАГ и 37,5 % женщин контрольной группы. Отягощенное гестозом течение второй половины беременности также выявлялось более часто у женщин с ПАГ в сравнении с контрольной группой, так отеки выявлены у 28,2 %, нефропатия – у 16,4 % беременных с ПАГ, в контрольной группе эти показатели составили соответственно 12,5 % и 2,5 % соответственно. Беременность сопровождалась угрозой преждевременных родов в первой группе – у 37,6 % наблюдаемых, и в контроле – в 5,0 % случаях. У 12,9 % наблюдаемых женщин с ПАГ и у 7,5 % здоровых беременных была выявлена гипохромная анемия.

На протяжении данной беременности, по результатам УЗИ, гипоксия плода отмечена в первой группе в 44,7 % случаев и в контроле у 12,5 % беременных, задержка внутриутробного развития плода по гипотрофическому типу выявлена только у женщин с ПАГ (10,6 %).

Наиболее частыми осложнениями в родах у беременных были слабость родовой деятельности, раннее отхождение околоплодных вод, гипотония матки, послеродовые кровотечениями. Так, слабость родовой деятельности наблюдалась у 32,9 % беременных первой группы и лишь у 5,0 % женщин в контроле. Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось в три раза чаще при ПАГ (29,4 %), чем в контроле (10,0 %). Гипотония матки и кровотечения в послеродовом периоде выявлены лишь в группе беременных с ПАГ (рис.1).

Рис.1. Наиболее частые осложнения в родах у беременных с ПАГ

Примечание: СРД – слабость родовой деятельности; ГМ – гипотония матки; ПИОВ – преждевременное излитие околоплодных вод; К – кровотечения.

Полученные данные указывают на отрицательное влияние нарушений системной гемодинамики у беременных с ПАГ на характер течения беременности и родов.

Первое допплерометрическое исследование маточной гемодинамики на 21–22 неделе беременности выявило наличие патологического кровотока у многих беременных с ПАГ. Снижение интенсивности маточно-плацентарно-плодового кровотока IА степени при первичном исследовании наблюдалось в первой группе у 45,6 %, в контроле у 2,5 % беременных. Нарушение кровотока IБ степени выявлено у 18,8 % беременных с ПАГ, а в контроле лишь у 2,5 % женщин. Снижение интенсивности кровотока II степени в первой группе наблюдалось у 12,9 %, в группе контроля не было выявлено (рис. 2).

Рис. 2. Нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока во втором и третьем триместре у беременных с ПАГ

При допплерографическом исследовании на сроке 32–33 недели беременности снижение интенсивности маточно-плацентарно-плодового кровотока IА степени наблюдалось в первой группе у 32,9 %, в контроле у 7,5 % женщин; нарушение гемодинамики IБ степени отмечалось у 40,0 % беременных с ПАГ, в контроле лишь у 2,5 % обследованных. Снижение интенсивности маточно-плацентарно-плодового кровотока II степени в первой группе наблюдалось у 10,6 %, в группе контроля не выявлено (рис. 2).

Таким образом, с увеличением срока беременности отмечается ухудшение показателей плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, особенно выраженное у женщин с ПАГ.

За последнее десятилетие при физиологическом течении беременности детально исследована динамика показателей маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, при этом выявлено постепенное снижение сосудистого сопротивления. Выявленная динамика объясняется повышением вместимости плодово-плацентарного круга кровообращения, изменением гормонального статуса матери и функциональной активностью желез внутренней секреции плода [7].

У обследуемых беременных с ПАГ физиологического снижения периферического сопротивления в маточной артерии выявлено не было, что, по-видимому, следует объяснять имеющимися нарушениями системной гемодинамики.

Для оценки биофизического профиля плодов была проведена кардиотокография (КТГ), которая во II триместре беременности выявила, что средняя частота сердцебиений плода в первой группе составляла 137,2±1,8 ударов в 1 мин., частота шевелений плода за 30 минут – 5,6±0,7, а в группе контроля эти показатели составили 148,3±0,8 и 7,8±0,7 соответственно (р<0,05). Оценка показателей КТГ в третьем триместре выявила, что средняя частота сердцебиений плода составляла 141,5±1,9 ударов в мин., частота шевелений плода за 30 минут – 6,1±0,5, а в группе контроля – 151,0±1,5 (р<0,05) и 7,4±0,8.

При балльной оценке КТГ при сроках 33–35 недель беременности показатели (базальный ритм ЧСС, амплитуда и частота осцилляций ЧСС, акцелераций, децелераций) в первой группе были достоверно ниже по сравнению с контрольной группой. Так, оценка в 6 баллов (по 10 балльной шкале Фишера) выявлена только в первой группе у 17,6 % обследованных. Оценка 7 баллов наблюдалась у 42,4 % беременных с ПАГ и у 15,0 % группы контроля. 8 баллов биофизического профиля плода зарегистрировано у 40,0 % беременных с ПАГ и у 75,0 % женщин группы контроля. Уровень, соответствующий 9 и 10 баллам в первой группе не выявлен, в контроле отмечен у 7,5 % и 2,5 % беременных соответственно.

Средние показатели массы, длины тела и окружности груди новорожденных детей, рожденных от матерей с ПАГ, были достоверно ниже, чем в контроле. Окружность головы у детей, рожденных от матерей с патологией, также имела несколько меньшие значения в сравнении с новорожденными контрольной группы (таблица).

Антропометрические показатели у обследованных новорожденных (М±m)

Группы Показатели	Первая группа n = 85	Контрольная n = 40
Масса тела, г.	3140,0 ± 58,6*	3320,0 ±44,7
Длина тела, см.	50,2 ± 0,7*	53,8 ± 0,8
Окружность головы, см.	32,7 ± 0,2	34,2 ± 0,3
Окружность груди, см.	30,9 ± 0,5*	33,1 ± 0,3

Примечание: * – статистическая достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p< 0,05).

Достоверно более низкие показатели биофизического профиля плода, а также средних значений массы, длины тела, окружности груди при рождении у детей, свидетельствуют о неблагоприятном течении антенатального периода на фоне существенных нарушений маточно-плацентарно-фетальной гемодинамики у беременных с ПАГ.

В первой группе средняя оценка новорожденного по шкале Апгар составила 7,6±0,9 баллов, в контроле – 8,2±0,6 баллов.

Дезадаптационный синдром, отмеченный у 63,5 % новорожденных, родившихся у матерей с ПАГ, и у 12,5 % в контрольной группе, проявлялся выраженной потерей массы тела, медленным ее восстановлением, физиологической желтухой новорожденных и функциональной кардиопатией (приглушенность сердечных тонов, систолический шум, тенденция к брадикардии). Так физиологическая убыль массы тела более чем на 6,0 % в первой группе отмечена у 22,4 %, в контрольной – у 5,0 % новорожденных. Физиологическая желтуха выявлена в первой группе у 28,2 %, в контроле – у 5,0 % детей. Функциональная кардиопатия отмечена только у 17,6 % детей, рожденных у матерей с ПАГ.

Значимые корреляции отмечены у новорожденных между показателями индекса резистентности в артерии пуповины и значениями массы тела (r=+0,70) и роста (r=+0,69), значениями пульсационного индекса средней мозговой артерии и окружностью головы (r=+0,48) и груди (r=+0,57). Достоверные корреляционные зависимости выявлены между показателями САД матери и массой тела новорожденных (r=+0,65).

Заключение

Результатами данного исследования установлено неблагоприятное влияние сниженного системного артериального давления на течение беременности, родов и неонатального периода развития детей. Выявлено, что у женщин с ПАГ значительно более часто, чем в здоровой популяции беременных, отмечается патологическое течение беременности, нарушения кровообращения в системе «мать – плацента – плод», снижение показателей физического развития новорожденных, нарушение адаптации в раннем неонатальном периоде. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости раннего внедрения комплекса превентивных мероприятий для беременных с ПАГ, включающих коррекцию гемодинамических расстройств, как у матери, так и у плода, а также, в дальнейшем, с момента рождения ребенка применения работниками первичного звена здравоохранения эффективных диспансерных программ для обеспечения его гармоничного развития.