Перипротезные переломы бедра являются одной из активно обсуждающихся проблем, связанных с эндопротезированием тазобедренных суставов. Увеличение количества перипротезных переломов связано с увеличением доли пожилых пациентов в популяции, локальным и системным остеопорозом, ростом количества операций эндопротезирования, техническими дефектами установки ножки [1]. По мере увеличения срока после операции встречаемость переломов бедренной кости около ножки эндопротеза нарастает и достигает 1-3,5% случаев после первичного и 3-7.8% после ревизионного эндопротезирования [2-4]. Основой для выбора тактики лечения является Ванкуверская классификация [5; 6], учитывающая уровень перелома по отношению к ножке, ее стабильность и состояние костного ложа. Переломы типа A в вертельной области сравнительно редки, и обычно не влияют на стабильность ножки. Переломы значительно ниже конца ножки (тип C) могут быть фиксированы безотносительно к наличию эндопротеза. Наиболее проблемными повреждениями являются диафизарные переломы в области ножки эндопротеза. При переломах типа B1 (стабильная ножка, хорошее костное ложе) применяется остеосинтез пластиной с различными комбинациями винтов и серкляжа. При переломах с нестабильной ножкой, тип B2, требуется замена ножки на длинную бесцементную, возможно, с остеосинтезом (пластина, серкляж) или без него. Если кость вокруг ножки значительно разрушена или разрежена, имеются дефекты, тип B3, то, кроме ревизионной ножки, дополнительно требуется остеосинтез и обязательно костная пластика или даже онкологический эндопротез [7-9].

Кроме этого, достижение стабильной фиксации требует применения специальных пластин с угловой стабильностью. После традиционного остеосинтеза бедра при перипротезных переломах нередки неудовлетворительные результаты и осложнения в виде не сращений и несостоятельности фикса­ции, которые составляют 4,5-42,8% [10-13], а потребность в повторных операциях в тече­ние первого года составляет 21% [15].

Применение полых интрамедуллярных гвоздей для соединения их с ножкой протеза апробировано группами авторов из Голландии [14] и Германии [2; 3] в относительно небольших сериях от единичных наблюдений до 25 пациентов с хорошими результатами. Этот подход авторов полагают приемлемым только для повреждений со стабильной ножкой (B1 и С). Представленная техника операции включает открытый остеосинтез с обнажением конца ножки эндопротеза для репозиции и стыковки ее с индивидуально изготовленным интрамедуллярным стержнем, а также для удаления костного цемента.

Цель исследования - разработка технологии закрытого удлинения ножки эндопротеза блокируемым интрамедуллярным стержнем, обеспечивающей немедленную стабилизацию перелома и ножки эндопротеза.

Материалы и методы

В Уральском НИИТО разработана методика интрамедуллярного удлинения ножки эндопротеза при перипротезных переломах, позволяющая относительно малоинвазивно достигнуть стабилизации перелома и ножки эндопротеза с использованием недорогих отечественных имплантатов. Методом ретроградного удлинения ножки эндопротеза за 2007-2014 гг. оперировано 60 больных. По Ванкуверской классификации [5] к типу В1 относились 21 (35%), к типу В2 – 17 (28,4%), к типу В3 – 15 (25%), к типу С – 7 (11,6%). В 28 случаях остеосинтез выполнен в срок от 10 до 30 суток после травмы. В 32 случаях, в связи с поздним направлением пациентов после 30 суток, в 5 случаях имелись несращения после остеосинтеза пластинами с разрушением имплантата. Бесцементная фиксация имелась в 45 (75%) случаях, цементная в 15 (25%). Среди пациентов было 26 (43%) мужчин и 34 (57%) женщины. Возрастной диапазон от 24 до 90 лет.

Интрамедуллярные гвозди изготавливали индивидуально (ФГУП «ЦИТО», Москва). Для определения необходимой формы канала для ножки в изготавливаемом гвозде использовали идентичную ножку при ее доступности либо эти данные получали с помощью рентгенометрии.

Операция включала два этапа. Первым этапом проводилось восстановление длины и оси сегмента с помощью аппарата Илизарова упрощенной компоновки. Вторым этапом выполнялся остеосинтез интрамедуллярным стержнем, плотно стыкующимся с бедренным компонентом эндопротеза и запираемым винтами в дистальном отделе.

После дистракции и сопоставления отломков по длине выполняли стандартный ретроградный доступ в костно-мозговой канал бедренной кости через коленный сустав. Канал рассверливали до диаметра, равного внешнему диаметру гвоздя. В случаях переломов около стабильных бесцементных ножек (тип В1) с помощью специальных инструментов формировали паз между ножкой и стенкой костной трубки во избежание разобщения всей ножки с костным ложем.

При переломах около цементного эндопротеза у 5 пациентов с цементными ножками удалось выполнить остеосинтез закрыто, у 10 передне-наружным доступом около 10 см обнажали дистальную часть ножки и удаляли фрагменты цементной мантии на протяжении 40-45 мм.

С помощью стандартной рукоятки-кондуктора в канал бедра вводили интрамедуллярный гвоздь, на конец которого внедрялась ножка эндопротеза. С помощью молотка обеспечивалась плотная посадка ножки эндопротеза в соответствующий канал на интрамедуллярном гвозде. Дистальный конец гвоздя должен быть погружен под суставную поверхность дистального эпиметафиза бедра.

С помощью рукоятки-направителя стандартным образом выполняли запирание гвоздя 2-3-4 винтами диаметром 6 мм.

На следующий день после операции разрешали ходить с костылями. Увеличение нагрузки дозировалось пациентом по мере уменьшения болевого синдрома. Ранней активизации способствует небольшая травматичность операции и незначительная кровопотеря, а также хорошая первичная стабильность остеосинтеза.

Результаты

В срок 1 год после операции результаты изучены у 60 больных, сращение достигнуто у 56. Малоинвазивная операция и стабильная фиксация обеспечивали раннюю активизацию и возврат к ходьбе с нагрузкой. Нагрузка в послеоперационном периоде дозировалась самими пациентами. Ходьба без дополнительной опоры отмечена к 2 месяцам у 17 больных (28%), к 3 месяцам – у 32 (53%), к 1 году у 53 (88,3%). У 7 (11,6%) пациентов дополнительная опора (трость, костыли, ходунки) использовалась при передвижении до перелома. У одного пациента наблюдалась глубокая инфекция на фоне достигнутого сращения. Через 1,5 года после остеосинтеза выполнена двухэтапная ревизия с установкой стандартной бесцементной ножки. В двух случаях произошел перелом ножки эндопротеза – диаметр ножки на уровне стыка с гвоздем был всего 4-5 мм. Выполнена установка длинной ревизионной ножки. Все эти пациенты были с цементными протезами. Несращение перелома отмечено в 4 случаях, из них 2 летальных исхода. Один пациент умер на 2 сутки после операции в связи с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Другой умер на фоне нарастающей хронической почечной недостаточности (хронический гемодиализ) через 8 месяцев после операции остеосинтеза. В одном случае в результате нагрузки имела место более глубокая посадка ножки эндопротеза в гнездо приемной гильзы стержня, сращения при этом не наступило. Это потребовало поднятия системы «стержень – протез» с целью восстановления офсета. Не отмечено сращения перелома у пациента с нестабильной ножкой эндопротеза Сиваша (тип В2). Перелом произошел через 27 лет после эндопротезирования. Укорочение конечности после этого составляло 6 см. После остеосинтеза сохранилось укорочение 2 см. Через 4 года, несмотря на несращение, пациент результатом доволен, работает по специальности, результат по шкале Harris составляет 85 баллов (хороший).

Клинический пример. Больной 61 г. Поступил в октябре 2009 г. по поводу перипротезного перелома правого бедра (Vancouver B2) (Рис. 1). Эндопротезирование было выполнено за 6 мес. до перелома по поводу псевдоартроза шейки бедра, бесцементная ножка эндопротеза Сorail (DePuy). Через неделю после поступления выполнено закрытое удлинение ножки эндопротеза интрамедуллярным стержнем (Рис. 2). При оценке в срок 8 мес. после операции конечность полностью опорна, безболезненна. Рентгенологически – ось и длина бедра сохраняются, имеется сращение. Зон просветления вокруг ножки не отмечается, состояние расценено как реинтеграция ножки (рис. 3). Ножка внедрена в интрамедуллярный стержень, запертый в дистальном отделе винтами диаметром 6 мм. Видны признаки сращения в виде периостальной и эндостальной костной мозоли. На рис. 4, 5 представлены клинические результаты.

Рис. 1. Перелом бедренной кости в области ножки протеза, бесцементная ножка нестабильна, просела (Vancouver B2)

Рис. 2. Рентгенограммы (фас и профиль) через 8 мес. после операции.

Имеется сращение перелома. Признаков нестабильности ножки нет

Рис. 3. Профильная рентгенограмма проксимального отдела бедра. Через 8 месяцев после остеосинтеза зон резорбции вокруг ножки не отмечается, что свидетельствует о реинтеграции бесцементной ножки

Рис. 4. Через 8 мес. после операции.

Примечание. Жалоб нет, конечность опороспособна, не хромает, дополнительной опорой не пользуется, восстановлен преморбидный функциональный статус

Рис. 5. Через 6 лет после операции ведет активный образ жизни, без ограничений.

Примечание. Катается на коньках, велосипеде

Вывод

Достигнутые результаты свидетельствуют о высокой эффективности ретроградного удлинения ножки эндопротеза как малоинвазивного способа остеосинтеза любых перипротезных переломов. Дистрактор, представляющий собой аппарат Илизарова упрощенной компоновки, позволяет закрыто восстановить длину бедра и удержать ее до запирания гвоздя. Операция занимает меньше времени и требует меньшего количества участников. Учитывая малоинвазивность вмешательства, этот способ может выполняться у ослабленных больных с тяжелой сопутствующей патологией как «последняя операция». Целесообразно ее применение после неудач предыдущих остеосинтезов, в случаях псевдоартрозов после остеосинтеза пластинами или серкляжем. Возможно применение этой технологии в случае перелома на фоне нестабильной цементной ножки с последующей ревизией и заменой ножки на фоне сросшегося перелома. Изучение отдаленных результатов при переломах с нестабильными бесцементными ножками (тип B2 и B3), в случаях их реинтеграции, позволит изменить тактику в отношении этих типов переломов и избежать травматичных операций, сопровождающихся большой кровопотерей с применением дорогих ревизионных имплантов.