На сегодняшний день в Российской Федерации отмечается значительный рост объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара [1]. Популярность стационарзамещающих технологий обусловлена как увеличением потребности населения в данном виде медицинских услуг, так и необходимостью оптимизации использования материально-технических ресурсов и финансовых средств в целях повышения экономической эффективности деятельности медицинских организаций [2].
Медицинская помощь в условиях дневного стационара оказывается не только в крупных областных и городских больницах и поликлиниках, но и в районных медицинских учреждениях, в том числе во врачебных амбулаториях. Дневные стационары имеют целый ряд преимуществ по сравнению с традиционной стационарной помощью, среди которых высокая доступность для населения, относительно низкая стоимость, возможность получать полноценное лечение заболеваний без отрыва от работы [1].
Изучение истории становления и развития дневных стационаров, а также показателей их деятельности, необходимо при постановке научных задач в современных медицинских исследованиях в данной области. Взгляд назад позволяет оценить актуальность вопросов, требующих своего разрешения на сегодняшний день, осознать, в какой степени данная тема была изучена ранее, какие шаги были уже предприняты учеными с целью ее разработки.
Цель: изучить основные этапы становления и развития дневных стационаров, а также оценить структуру и динамику показателей деятельности дневных стационаров в России за 1996–2015 годы.
Материалы и методы
Материалом исследования послужили базы данных e-library, Medline, PubMed и иных, по ключевым словам «дневные стационары», «организация работы дневных стационаров», а также данные отчетных форм отраслевого статистического наблюдения №14-ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения» по Республике Татарстан за 1996–2015 годы.
Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием методов расчета показателей коечного фонда, анализа динамических рядов.
Результаты исследования
В доступной литературе появление дневных стационаров в России датируется 1930 годом в Московской психоневрологической больнице им. П.Б. Ганнушкина, однако согласно полученным нами результатам изучения архивных данных, впервые дневные стационары в системе здравоохранения России были внедрены в Котовской части Преображенской психической больницы в начале 30-х годов прошлого столетия при непосредственном участии врача-психиатра, основателя малой психиатрии Петра Борисовича Ганнушкина (1875–1933). И только 25 ноября 1936 года данная больница была переименована в Московскую психоневрологическую больницу им. П.Б. Ганнушкина [3-5].
Дневные стационары в системе советского здравоохранения появились, как промежуточное звено между круглосуточными психоневрологическими стационарами и лечебно-трудовыми мастерскими [4,6]. Их внедрение было обусловлено ограниченным финансированием лечебно-профилактических учреждений, высокой стоимостью стационарного лечения, необходимостью существенного сокращения сроков отрыва от производства работающих в случае заболеваний [1].
Уже в то время можно было выделить дневные стационары двух основных типов: первые осуществляли краткосрочное лечение или долечивание больных, а также их раннюю реабилитацию. При этом использовались активные медицинские методы, направленные на максимально быстрое достижение терапевтического эффекта. Вторая группа дневных стационаров оказывала пациентам, прежде всего, медико-социальную поддержку, проводила длительную и последовательную реабилитацию после заболеваний и травм [7].
Был определен порядок поступления пациентов в дневной стационар, предполагающий обязательное предварительное полное обследование больного в соответствии с действующими на тот период медицинскими стандартами. Данный подход не потерял своей актуальности и на современном этапе [1].
Ряд авторов отмечал тот факт, что организация медицинской помощи в условиях дневного стационара позволяла снимать протестную реакцию больных, что служило установлению более доверительной атмосферы между медицинским персоналом и пациентом [4,5].
В научных исследованиях, проведенных в 1960-е годы, была обоснована медикоорганизационная целесообразность внедрения дневных стационаров при различных заболеваниях [4,6]. Однако в последующие два десятилетия отмечалось постепенное снижение интереса к данной форме оказания медицинской помощи, что объяснялось недостаточно проработанной базой регламентирующих документов, а также большим количеством вопросов, связанных с порядком финансирования дневных стационаров [6].
Дальнейшему развитию дневных стационаров способствовало появление регламентирующего приказа Минздрава СССР № 1278 от 16 декабря 1987 года «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому». Актуальность принятия нормативного документа была обоснована внедрением в системе здравоохранения нового хозяйственного механизма. Передача финансовых ресурсов поликлиникам привела к резкому сокращению объемов госпитализации в круглосуточные стационары. В целях экономии средств стали повсеместно создаваться дневные стационары, и появление указанного приказа Минздрава СССР, а также «Методических рекомендаций по совершенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах», упорядочило их работу [4,8].
Общественно-политические изменения в стране в начале 90-х годов и последовавший финансово-экономический кризис существенно ограничили финансирование здравоохранения. Сокращение круглосуточных коек обусловило необходимость развития стационарозамещающих технологий. В силу этого Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации, утвержденной постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 года №1387, внедрение малозатратных технологий и внедрение стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению было определено одним из основных направлений реформы здравоохранения [8].
В этих условиях стал востребован накопленный положительный опыт организации медицинской помощи в дневных стационарах. В многочисленных исследованиях российских авторов были раскрыты как положительные, так и проблемные вопросы организации стационарозамещающей медицинской помощи. Общее мнение сводилось к тому, что дневные стационары способствуют повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи, а также рациональному использованию коечного фонда стационаров [9-11].
Учитывая приоритетность расширения стационарозамещающих технологий и с учетом необходимости устранения имеющихся проблем, Министерством здравоохранения Российской Федерации был принят приказ от 9 декабря 1999 года № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях». Согласно данному в нем определению, «дневной стационар является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения, в т.ч. амбулаторно-поликлинических, больничных учреждений, клиник, медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений и предназначен для проведения профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных». Приказ расширил виды и объемы работ, выполняемых дневными стационарами, и сделал упор на комплексность выполнения лечебно-профилактических мероприятий, включил возможность проведения экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу [9].
В 2011 году сложившаяся практика организации медицинской помощи в дневных стационарах была закреплена в статьях 32, 33 и 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а затем Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации своим приказом от 15 мая 2012 года №543н утвердило «Положение об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Новые изменения коснулись возможности лечения в дневных стационарах больных, выписанных из круглосуточного стационара под наблюдение врача после оперативных вмешательств, необходимости проведения лечебных мероприятий, требующих наблюдения медицинским персоналом в течение нескольких часов в амбулаторных условиях. Были внесены дополнения в части ведения учетной документации и участии дневных стационаров в проведении мероприятий по повышению квалификации врачей и средних медицинских работников [12].
В соответствии с требованиями законодательства в сфере здравоохранения вопросы организации работы дневных стационаров, их штатные нормативы и требования к оснащению в настоящее время устанавливаются в приложениях к порядкам оказания медицинской помощи по профилям.
Таким образом, можно констатировать наличие в Российской Федерации эволюционным путем сформированной законодательной и нормативной базы по организации медицинской помощи населению в дневных стационарах.
Накопленные материалы в Республике Татарстан позволяют провести анализ деятельности дневных стационаров на глубину 20 лет. За период с 1996 по 2015 год число койко-мест выросло с 844 до 7 318 или в 8,7 раза, в том числе с 2000 года – в 1,5 раза. Следовательно, самая значительная динамика роста числа дневных коек в медицинских организациях Республики Татарстан отмечалась в 1996–2000 годах, когда показатель увеличился в 5,8 раза, в последующие годы темпы прироста числа койко-мест в дневных стационарах существенно замедлились. С 2006 по 2015 год прирост показателя составил всего 11,5 %, причем в основном за счет поликлиник.
По итогам 2015 года количество развернутых койко-мест (7 318 койко-мест) в дневных стационарах составило 31,6 % по отношению к круглосуточным койкам (23 140 коек). В настоящее время структура дневных коек представлена следующим образом: 53,9 % койко-мест развернуты в составе круглосуточных стационаров, 40,6 % – в составе поликлиник и 5,5 % – на дому. В динамике отмечается рост числа развернутых койко-мест в поликлинике. Этому явлению есть довольно простое объяснение. Сокращение круглосуточных стационарных коек в ряде случаев проходит путем их реорганизации в койки дневного пребывания. В связи со снижением динамики реструктуризации круглосуточных стационарных коек за последние годы в республике, количество койко-мест дневных стационаров в стационарах даже несколько сократилось. За десятилетний период с 2006 по 2015 год в республике на 22 % сократилось количество койко-мест на дому.
В 2015 году в дневных стационарах получили лечение 218 649 пациентов, из них 53 % на койко-местах, развернутых в стационарах, что соответствует структуре развернутых дневных коек. Необходимо отметить, что в 2014 году при меньшем количестве дневных койко-мест было пролечено 226 989 пациентов, или на 3,8 % больше, чем в 2015 году, что свидетельствует о некотором ухудшении эффективности работы дневных стационаров.
Анализ показал, что по итогам 2015 года средняя занятость дневной койки в стационаре и поликлинике составила 335 дней и 315 дней на дому. С 2000 года по 2015 год средняя занятость дневной койки в стационаре возросла с 256 до 335 или на 30 %, в том числе с 2006 года – только на 2,1 %. В поликлинике по отношению к 2006 году она снизилась на 2,1 %. Средняя занятость дневной койки на дому является более вариабельной. В отдельные годы показатель достигал отметки 360–370 дней (2003, 2014 годы) и снижался до 315 дней работы в году (2004, 2005, 2015 годы).
За годы исследования средняя длительность пребывания больного на дневной койке в среднем имеет явную динамику снижения с 14,1 дня в 2002 году до 11,2 дней в 2015 году. Наиболее выраженное снижение средней длительности пребывания больного на дневной койке отмечается в стационаре с 15,4 в 2000 году до 11,4 в 2015 году, или на 26 %. Однако в 2015 году она возросла по сравнению с 2014 годом на 7,5 % и оказалась выше средней длительности пребывания больного на круглосуточной койке (9,8 дней) на 15,1 %.
Представленный анализ свидетельствует об относительно низкой эффективности работы дневной койки, занимаемой менее тяжелыми больными по сравнению с круглосуточным стационаром. При сравнении дневных стационаров, развернутых в поликлинических и больничных медицинских организациях, средняя длительность пребывания больного на дневной койке в наибольшей степени снижалась в поликлинике – на 31,9 % с 2000 по 2015 годы, достигая значения 10,5 дней. В стационаре убыль средней длительности пребывания пациентов на дневной койке составляла всего 7,9 %. Наиболее высоким показателем средней длительности пребывания пациента на койке характеризовался стационар на дому. В 2015 году показатель составил 15,8 дня, что на 38 % превышало значение для дневного стационара, развернутого в больнице, и на 50,4 % – для дневного стационара, развернутого в поликлинике. Кроме того, отмечался рост средней длительности пребывания пациента на койке стационара на дому в 2015 году по сравнению с предыдущим на 5,3 %.
Заключение
Впервые дневные стационары в системе здравоохранения России появились в психиатрической службе в начале 30-х годов прошлого столетия. Предпосылками для их создания послужила ограниченность финансовых ресурсов, выделяемых на здравоохранение, тенденция к удорожанию стационарного лечения.
Повышение эффективности работы дневных стационаров требует глубокого и комплексного изучения организации их работы во всех секторах здравоохранения. Требует особого внимания вопрос сокращения длительности пребывания пациента в дневном стационаре и увеличения оборота дневных коек. Совершенствование организации медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, послужит значительному повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения, увеличению качества и доступности медицинских услуг населению.