В настоящее время во многих отраслях промышленности работающие подвергаются комплексному воздействию вредных производственных факторов, в связи с чем регистрируются сочетанные формы профессиональной патологии.
В последние годы среди вновь выявленных случаев профессиональных заболеваний более 20% носит выраженный множественный (сочетанный) характер: наличие двух и более профессиональных заболеваний у одного больного [1-5]. Распространена также сочетанная патология профессиональных, производственно обусловленных и общих заболеваний [6; 7].
Социальная значимость профессиональной патологии обусловлена массовостью контингентов, вовлекаемых в круг возможных неблагоприятных воздействий производственных факторов, и трудностями решения вопросов возмещения ущерба здоровью населения от загрязнения производственной и окружающей среды. Для современного этапа развития профессиональной патологии характерно изучение комбинированного и потенцирующего воздействия различных профессиональных и непрофессиональных повреждающих факторов, в том числе малой интенсивности, в сочетании с умственно-эмоциональным напряжением, гипокинезией или монотонным трудом, стрессогенными ситуациями, общим фоном физического и психического развития и уровня здоровья работников [8]. Наряду с изучением и разработкой форм и методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации профзаболеваний, ставших уже классическими, профессиональная патология изучает такие сравнительно новые формы, как аллергические профессиональные заболевания и заболевания, связанные с перенапряжением органов и систем.
Осуществляется разработка и совершенствование критериев профессионального отбора и профессиональной пригодности, ранней и специфической диагностики начальных стадий профессиональных заболеваний, проводятся фундаментальные и прикладные исследования по изучению изменений нейрогуморальной, эндокринной, иммунной и др. систем, психофизиологических функций и реактивности организма под воздействием профессиональных и сочетанных повреждающих факторов. Особое внимание уделяется изучению вопросов прогнозирования вероятности ущерба здоровью работников в зависимости от уровня воздействия и экспозиции профессиональных и сочетанных факторов повышенного риска заболеваемости. Происходит изменение порядка и объемов социального страхования работников и пострадавших на производстве, усиление мер по их медико-социальной защите (Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»).
Профессиональные вредности чаще всего связаны с производственным процессом, его технологией и оборудованием. Сюда относятся: химические токсические вещества; производственная пыль; физические факторы (шум, вибрация, повышенное или пониженное атмосферное давление, высокая и низкая температура, инфракрасное и ультрафиолетовое излучение, электромагнитное, ионизирующее и лазерное излучение, повышенный уровень статического электричества и др.); биологические производственные факторы (антибиотики, грибы-продуценты, дрожжевые и дрожжеподобные грибы, микро- и макроорганизмы, ферментные препараты и др.) [9].
Профессиональные вредности могут быть связаны также с трудовым процессом, его организацией, напряженностью и длительностью. Сюда относятся: физические (статические и динамические) перегрузки опорно-двигательного аппарата - подъем и перенос тяжестей, длительное неудобное положение тела и т.д.; перенапряжение отдельных органов и систем (мышц, нервной системы, органов зрения, слуха и др.); частые однообразные движения; гиподинамия и т.д.
По действующему законодательству установлены предельно допустимые концентрации токсических веществ и предельно допустимые уровни воздействий профессиональных вредностей, которые исключают возможность развития как острых, так и хронических профессиональных заболеваний. Благодаря техническому прогрессу в стране, широкому внедрению механизации и автоматизации производственных процессов, модернизации оборудования, осуществлению необходимых санитарно-технических мероприятий профессиональные вредности на многих предприятиях в значительной мере устранены или их уровни снижены до безопасных величин. Вместе с тем на современном этапе развития науки и техники не во всех случаях оказывается возможным полностью избежать влияния профессиональных вредностей. Кроме того, внедрение в промышленность и сельское хозяйство новых видов энергии, химических веществ, создание принципиально новых видов производств выдвигают задачу изучения новых факторов труда с точки зрения влияния их на организм с целью разработки эффективных мер профилактики.
Профессиональные вредности не только способны вызывать профессиональные заболевания, но могут оказывать влияние и на течение общих, этиологически не связанных с трудовой деятельностью, болезней сердечно-сосудистой и нервной систем, органов дыхания, кроветворных органов, опорно-двигательного аппарата, кожи и др., вызывая их обострения, осложнения и рецидивы.
Многообразие и своеобразие этиологических факторов производственной среды, их разнообразные сочетания, различные пути влияния их на организм и т.д. определяют особенности развития и течения профессиональной патологии. В отличие от других разделов частной патологии, выделенных в самостоятельные дисциплины, профессиональная патология включает в себя заболевания, относящиеся к различным клиническим дисциплинам. Это определяет и особую структуру клиники профессиональных болезней, структуру, обеспечивающую более правильный подход к решению как теоретических, так и практических вопросов здравоохранения. Следует также указать, что политропность большинства этиологических факторов производственной среды обусловливает частое развитие полисиндромной висцеральной, неврологической и другой патологии, которая в определенных сочетаниях часто приобретает известную «специфичность». Это определяется и закономерностями в механизме действия различных этиологических факторов производственной среды, установленными как в эксперименте, так и в клинике при изучении процессов их метаболизма, биотрансформации, материальной кумуляции, и других сторон патогенеза.
Профессиональная патология занимает особое положение среди других клинических дисциплин, так как по объекту своих исследований, а именно устранимых экзогенных факторов производственной среды, она относится к дисциплине, в которой основное профилактическое направление здравоохранения получило наиболее яркое и широкое отражение.
Указанные основные положения, характеризующие профессиональную патологию как весьма сложную клиническую дисциплину, определяют необходимость особых методических подходов и методов исследований.
В задачу исследования входило изучение диагностики и типа течения сочетанных форм профессиональной патологии, а также характера сопутствующих заболеваний с целью определения возможностей социально-трудовой реабилитации заболевших.
Проведено ретроспективное изучение медицинской документации профессионального маршрута 76 больных, находившихся под наблюдением на профкойке гастроэнтерологического отделения областной клинической больницы № 2 города Ростова-на-Дону.
Большая часть исследованных больных работала в машиностроительной отрасли (84,2%), остальные – в угольной промышленности. Выявлено, что условия труда изученного контингента характеризовались комплексным и сочетанным воздействием вредных производственных факторов. В частности, у работников машиностроения влияние локальной вибрации сочеталось с производственным шумом, у шахтёров угольных шахт, помимо указанных вредностей, имело место физическое напряжение (подъем и перемещение тяжестей, вынужденная рабочая поза, частые наклоны и повороты туловища). Условия труда, по данным санитарно-гигиенических характеристик, у рабочих вибро- и шумоопасных профессий соответствовали 3.2. - 3.3. классу, по показателям тяжести трудового процесса – 3.2. классу.
Преобладающее большинство исследуемых больных (98,2%) составляли рабочие ведущих квалифицированных профессий (сборщики-клепальщики, слесари механосборочных работ, слесари-сборщики, шлифовщики, обрубщики, полировщики, проходчики, горнорабочие очистного забоя и другие).
Основную массу изученных больных (89,4%) составили лица, у которых было установлено два профессиональных заболевания (вибрационная болезнь и двусторонняя нейросенсорная тугоухость), в 9,3% случаев имела место сочетание вибрационной болезни и пояснично-крестцовой радикулопатии; в одном наблюдении диагностировались три заболевания (вибрационная болезнь, нейросенсорная тугоухость и стенозирующий лигаментоз 4-го пальца правой кисти).
Следует заметить, что диагностика профессионального заболевания в основном начиналась с вибрационной болезни (76,4%), впоследствии (в среднем через 3-5 лет) диагностировалась нейросенсорная тугоухость. Сочетание в патологии и пояснично-крестцовой радикулопатии устанавливалось большей частью одновременно, особенно у шахтёров.
Первичная диагностика профпатологии осуществлялась в основном (58,0%) при стаже работы во вредных условиях 15-20 лет. Возраст заболевших в большинстве случаев (46,2%) составлял 40-50 лет, в 31% - менее 40 лет. Чаще всего диагностировались умеренные или выраженные формы, что сопровождалось потерей основной профессии, стойкой утратой профессиональной трудоспособности. Из общего числа исследованных больных в 20,5% случаев профбюро медико-социальной экспертизы устанавливалась III группа инвалидности от профессионального заболевания, в 16,2% - II группа. Остальным заболевшим определялась степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах без группы инвалидности.
В динамике наблюдения в течение 10-15 лет в ряде случаев в связи с прогрессированием профессиональной нейросенсорной тугоухости основное экспертное значение в виброшумовой патологии приобретали функциональные нарушения слуха. Пояснично-крестцовая радикулопатия, выявляемая на фоне различных изменений позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, дискоз и другие), отличалась стабильным течение, торпидным к проводимому консервативному лечению. В 9,8% диагностировались грыжи дисков поясничного уровня, явившиеся показанием для оперативного вмешательства. Вибрационная болезнь в структуре сочетанной патологии отличалась чаще всего стабильным течением, особенно в пределах II степени (62,3%), или некоторым регрессированием симптоматики с I-II степени до I степени, в основном за счет уменьшения ангиодистонических расстройств на фоне вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей.
У большинства больных выявлялись различные общие заболевания. Гипертоническая болезнь (44,3%), ишемическая болезнь сердца (29,1%), атеросклероз (28,2%) и другие органические заболевания сердца создают существенно больший риск, чем сердечно-сосудистые факторы риска, причем сердечная недостаточность среди них - наиболее важное состояние, приводящее к увеличению риска [10; 11]. Несколько реже встречались полиартроз (19,6%), полиостеоартроз (10,3%). В 26,5% случаев профпатология сочеталась с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Анализ профмаршрута больных показал, что трудоустройство больных в 24% осуществлялось в профессии – слесаря, в 23,4% - на работах со значительным снижением квалификации (подсобный рабочий, сторож, дежурный по корпусу, уборщик территории и другие). Продолжали работать в основной профессии с сохранением противопоказанных факторов 7,4% больных, работающих в машиностроении. Нередко (10%) при исключении вибрации на рабочем месте сохранялось воздействие производственного шума. Прекратили работу 34,6% больных. С учётом возраста заболевших около половины исследованных лиц (44,1% в возрасте 40-45 лет) нуждались в профессиональном переобучении с использованием имеющихся навыков, 40% - в рациональном трудоустройстве. Однако реализация этих мероприятий затруднялась из-за отсутствия заинтересованности работодателя в данном вопросе, расторжения трудовых отношений с работником.
Таким образом, условия труда рабочих машиностроительной и угольной отрасли характеризуются воздействием целого ряда вредных производственных факторов и вероятностью формирования сочетанной профессиональной патологии, протекающей на фоне различных общих заболеваний (сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта). Однако поздняя диагностика профессиональных заболеваний затрудняет как медицинскую, так и социально-трудовую реабилитацию больных и диктует необходимость совместно с работодателями совершенствования профилактических аспектов реабилитации.
Достижения в области гигиены труда, обеспечивающие соблюдение гигиенических нормативов, внедрение в большинство производств современных технологических процессов, внедрение в практику результатов исследований, проводимых в области профессиональной патологии, способствуют успешной профилактике многих форм профессиональных болезней. Вместе с тем научно-технический прогресс выдвигает перед гигиеной труда и современной клиникой профессиональных болезней ряд новых важных и сложных задач и проблем [12; 13]. Одной из важных проблем является выяснение роли производственных факторов в развитии наиболее распространенных «неспецифических» полиэтиологических заболеваний, не имеющих маркеров именно профессионального поражения. Это касается прежде всего таких форм заболеваний, как невротические синдромы, заболевания сердечно-сосудистой системы, аллергозы и другие. Для уточнения роли профессионального фактора в развитии и течении названных неспецифических, полиэтиологических заболеваний применение клинико-статистических исследований с унификацией диагностических критериев и строгого подбора показательных групп является одной из актуальных проблем профпатологии.