Актуальность. Лечение очаговых поражений остается далекой от разрешения проблемой. Это связано не только с истинным ростом заболеваемости, но и зачастую неутешительными результатами лечения. Несмотря на развитие современной хирургической гепатологии потенциально резектабельные клинические случаи отмечаются не более чем у 15–35 % пациентов [6, 29]. Тем не менее за последние 10–15 лет возможности хирургического лечения и анестезилогического обеспечения значительно расширились. До недавнего времени, казалось бы, мультифокальное и билобарное поражение печени заведомо являлось инкурабельным, но использование современных технологий в хирургической практике, совершенствование эндоваскулярных вмешательств, разработка и внедрение в клиническую практику двухэтапных резекций печени позволило многим пациентам вернуть надежду на проведение радикального лечения. Обширные резекции с удалением до 70 % объема пораженной паренхимы печени, комбинированные вмешательства при метастатических опухолях перестали носить эксклюзивный характер [9, 38]. Тем не менее многие вопросы о выборе тактики лечения, определения сроков оперативного вмешательства, объема резекции еще остаются далекими от разрешения и требуют не только досконального знания анатомических особенностей сосудистого русла печени и расчет ее функциональных резервов, но и совершенствование хирургических методов при выполнении расширенных и комбинированных операций.
Основные этапы истории хирургии печени
Первые сведения об анатомии печени относятся к Ассирийско-Вавилонской эре, что соответствует 2000–3000 лет до н.э. История хирургии печени уходит в 334–280 гг. до н. э., когда Александриан Герофилус (Alexandrian Herophilus) из Александрии впервые зафиксировал на бумаге строение печени. Тем не менее долгие годы ее анатомия была недостаточно изучена и вмешательства на этом органе в большинстве своем случаев приводили к летальным исходам [3]. Пройдя множество исторических этапов изучения цито- и ангиоархитектоники печени, одновременно предпринимались единичные оперативные пособия на этом органе. Первые операции выполнялись при ранениях печени. Так в 1716 году Berta удалил небольшой участок травмированной паренхимы у женщины, ударившей себя ножом. Однако дальнейшее развитие хирургической гепатологии являлось немыслимым без досконального и кропотливого изучения ее анатомии, строения сосудистого русла и желчевыводящей системы. Стоит выделить работу F. Glissonii (1654), где впервые было описано деление основного ствола воротной вены на сосуды различных порядков, затем была описана портальная триада, которая имеет собственную оболочку, в дальнейшем названная «глиссоновой системой».
Особый интерес представляет работа H. Rex (1888), в которой применялась коррозионная техника для изучения сегментарного строения печени. Однако в 1898 году Cantlie было описано, что истинная граница между долями проходит не по венечной связке, а по линии, проходящей от дна желчного пузыря к надпеченочному отделу нижней полой вены [36]. В литературе эту линию именуют как линия Rex-Cantlie. Так, в 1911 году, ориентируясь на линию Рекса-Кантля, Wendel впервые удачно выполнил анатомическую правостороннюю гемигепатэктомию [43].
Предполагается, что истинная хирургия печени началась с предложенного М.М. Кузнецовым и В.Р. Пенским в 1894 году печеночного шва, что сыграло огромную роль в превращении печени из органа «неприкасаемого» в объект обычной деятельности хирурга [13]. Несколько позже в 1908 году ирландский хирург S.H. Pringle предложил прием временного пережатия гепатодуоденальной связки, который позволил добиться управляемого интраоперационного кровотечения, что привело к снижению количества интра- и послеоперационных осложнений. В данном контексте нельзя не отметить работу Wangensteen, который в 1945 году успешно выполнил правостороннюю гемигепатэктомию, предварительно прекратив афферентный кровоток печени [42].
Следующим шагом развития гепатобилиарной хирургии послужило предложение в 1913 году томским профессором Н.И. Березнеговским способа остановки кровотечения из печени путем наложения лигатур отдельно на сосуды в плоскости разреза. На основании данных анатомии были разработаны новые методики резекций печени с использованием принципов предварительного лигирования сосудисто-обособленных элементов определенных зон печени (доли, сегмента), либо выход на эти элементы через малососудистые зоны с перевязкой их в воротах или в плоскостях разделения печеночной ткани (фиссуральный метод). Благодаря данному подходу появилась возможность выполнения более радикальных операций на печени [8, 10, 11, 13].
Первая успешная анатомическая расширенная резекция правой доли печени была выполнена в 1952 году J.L. Lortat Jecob и H.G. Robert [31]. Стоит особо подчеркнуть важность и необходимость подробных знаний внутрипеченочной ангиоархитектоники при выполнении подобных вмешательств. Классические работы Couinaud C. (1954) внесли значительный вклад в развитие хирургии печени. Описаны 8 сегментов по портальной системе, на которые ориентируется вся современная хирургическая гепатология. Несколько позже в 1959 году были сформулированы основные постулаты оперативных вмешательств, которые на сегодняшний день широко и подробно описаны в современной литературе: адекватный доступ, полноценная мобилизация органа и печеночных вен, непременная сосудистая изоляция удаляемого участка печени, использование тупых препаровочных инструментов для диссекции паренхимы, достижение окончательного гемостаза и холестаза [26].
Большой исторический вклад в изучение анатомии и развитие хирургии печени внесли отечественные ученые, хирурги-гепатологи. В России первая успешная резекция печени была выполнена Н.В. Склифосовским в 1889 году. Первая правосторонняя гемигепатэктомия в нашей стране была осуществлена А.М. Дыхно в 1955 году [8]. Здесь же необходимо упомянуть представителей современной Российской гепатологической школы: профессора Э.И. Гальперин, В.А. Вишневский, А.К. Ерамишанцев, Ю.И. Патютко и др. Наши ученые сыграли большую роль в изучении анатомического строения печени, разработку методов выделения глиссоновых ножек при ее резекции, совершенствование реконструктивной билиарной хирургии. Стоит отдельно отметить профессора В.С. Шапкина, который является ярким представителем Дальневосточной школы хирургов-гепатологов. Его фундаментальные работы по изучению хирургической анатомии воротной вены, печеночных вен и билиарного дерева заняли особое место в становлении и развитии отечественной хирургии печени [3, 5, 23].
Внедрение современных методов лечения и совершенствование анестезиологического пособия позволяет выполнять не только расширенные резекции при первичных опухолях, но и комбинированные вмешательства при метастатическом поражении паренхимы.
Значимым моментом при резекции является способ диссекции ткани с целью выделения трубчатых структур до момента пересечения, а затем прецизионно их клипировать или лигировать и пересекать. В последнее десятилетие в специализированных зарубежных и отечественных клиниках широко используются ультразвуковые и водоструйные диссекторы-аспираторы. Многие авторы указывают на то, что использование подобной аппаратуры ускоряет и упрощает оперативное вмешательство и приводит к снижению интраоперационной кровопотери и сокращению времени для достижения окончательного гемо- и холестаза в остающейся культе печени [1, 4, 12, 14, 21]. В то же время, на сегодняшний день не существует доказательств превосходства того или иного технического средства над стандартным и простым методом раздавливания паренхимы зажимом (clamp crushing) [5]. Следующим важным моментом операции является окончательный гемостаз раневой поверхности культи печени. Помимо традиционных методов гемостаза (лигирование, прошивание, клипирование, электро- и аргоновая коагуляция), с девяностых годов прошлого века в нашей стране активно применяются разного рода фибриновые субстанции и гемостатические губки [14, 21, 41].
Лапароскопические технологии активно стали внедряться в практику с середины 90-х годов прошлого столетия и не обошли стороной гепатобилиарную хирургию. В первую очередь это было связано с разработкой эффективных аппаратов диссекции паренхимы печени (водоструйный и ультразвуковой диссекторы, Liga Sure, Tissue Link и т.д.), которые в лапароскопическом варианте позволили выполнять резекции печени достаточно безопасно [28, 33]. Важным преимуществом лапароскопического подхода является снижение травматичности операции и сокращение сроков реабилитации больных, что, несомненно, отвечает всем требованиям современной хирургии. Первое сообщение о лапароскопической атипичной резекции печени по поводу очаговых образований солидного характера появилось в 1991 г [35]. Спустя 5 лет в 1996 году S. Azagara и соавт. опубликовали сообщение о первой анатомической резекции печени в объеме левосторонней латеральной лобэктомии по поводу аденомы печени [24]. На сегодняшний день место и принципы лапароскопических вмешательств в хирургии очаговых поражений печени четко определены: 1) для выполнения лапароскопических резекций печени требуется специализированное оборудование, включающее один из вариантов диссектора, а также прибор для осуществления окончательного гемостаза; 2) оптимальный объем для таких операций – это атипичные резекции «передних» или «лапароскопических» сегментов печени (III–VI сегменты), а также бисегментэктомии при относительно небольших по размеру очаговых поражениях печени; 3) резекция «сложных» сегментов (VII–VIII) возможна, однако для этого требуется специальное оборудование, которое может менять угол изгиба рабочей зоны инструмента. Размеры очагового образования имеют лимитирующий фактор в подборе пациентов для лапароскопической операции. Многие авторы рекомендуют выполнять лапароскопические атипичные резекции при новообразованиях диаметром менее 5 см, уповая на то, что операции при больших по размеру опухолях могут сопровождаться значительными техническими сложностями и повышается риск травматизации крупных по диаметру сосудов. Однако в настоящее время по мере накопления опыта подобных вмешательств многие хирурги успешно выполняют и анатомические резекции с удалением значительного по объему участка печени [24, 32].
Лапароскопические оперативные пособия на печени требуют не только высокого профессионализма оперирующего хирурга, но и наличие и использование специального оборудования в целях предупреждения массивного интраоперационного кровотечения. Всё это преследует ключевую задачу современной хирургической гепатологии – «бескровная» хирургия печени. Так, при диссекции поверхностных структур органа, где, как правило, содержатся сосуды менее 2 мм в диаметре многие авторы используют моно- и биполярную коагуляцию, а некоторые – предпочитают ультразвуковые ножницы. На этапах более глубокой диссекции распространена техника предварительного выделения сосудисто-секторального пучка с последующим его лигированием [14]. Применение ультразвукового деструкора-аспиратора или водоструйного диссектора позволяет селективно и прецизионно обрабатывать трубчатые структуры печени с наименьшим травматизмом и минимальной кровопотерей. В последние годы для пересечения крупных сосудов используют различные виды сшивающих аппаратов, позволяющие безопасно формировать надежных механический шов, обеспечивающий полноценный гемостаз и профилактику газовой эмболии [11].
Новой ступенью развития лапароскопической хирургии является робот-ассистированные операции. Довольно наглядный пример демонстрируется в обзоре Reggiani и соавт., где показан результат применения данной методики у 235 больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями печени, в том числе в 20 % у пациентов с метастазами колоректального рака в печень. Тем не менее пока не накоплен большой опыт таких операций, нет рандомизированных исследований по этому вопросу, однако многие достоинства технологии уже определены [34]. Прежде всего, это устранение естественного тремора рук хирурга, высокая прецизионность, скорость движений, а также возможность манипулирования в труднодоступных анатомических областях. Наиболее интересным моментом является возможность дистанционной хирургии, когда хирург и больной разделены большим расстоянием, а робот выполняет роль связующего звена [20].
На сегодняшний день доминирующим показанием к резекции печени является ее метастатическое поражение при опухолях различных локализаций, в частности, колоректальный рак. Именно данное направление в последнее десятилетие в литературе рассматривается как приоритетное. Несмотря на развитие современной хирургии, процент резектабельности остается неудовлетворительный. Именно эта ситуация побудила специалистов активно внедрять эндоваскулярные методы лечения в гепатологию, которые позволили открыть ворота в новую эру, более агрессивной хирургии. Одним из возможных путей улучшения результатов лечения метастатического поражения печени является регионарная химиотерапия, а именно, трансартериальная химиоэмболизация сосудистого русла опухоли печени [1, 7, 15]. Основными задачами ее использования являются: уменьшение размеров опухоли до возможной ее резектабельности, снижение риска диссеменации процесса при резекции печени, увеличение частоты резектабельности, снижение роста клинически неоперабельных метастазов в культе печени и регионарных лимфоузлах [22].
При операциях на печени по поводу ее поражения злокачественной опухолью, могут выполняться большие и предельно большие резекции, где меньший объем резекции невыполним без ущерба радикальности операции, а функциональное состояние оставшейся части печени способно обеспечивать метаболические потребности организма больного в послеоперационном периоде. Из этого следует очередная проблема, с которой сталкиваются хирурги при расширенных резекциях органа, – это проблема малого объема остающейся паренхимы. Доказано, что резекция относительно безопасна только тогда, когда объем функционирующей паренхимы составляет не менее 30 % при нормальной и 40 % при нарушенной функции печени [2, 16, 17]. Для улучшения этого показателя и расширения показаний к проведению оперативного вмешательства используется методика предоперационной эмболизации воротной вены перкутанным способом. История метода уходит в начало прошлого столетия, когда в 1920 году P. Rous и L. Larimore показали, что именно кровоток по портальной вене ответственен за регенерацию печени. Авторы в эксперименте на кроликах доказали, что лигирование ветви воротной вены приводило к сморщиванию соответствующей и гипертрофии контралатеральной доли. Данный эффект был подтвержден в дальнейших работах, посвященных лигированию воротной вены при лечении злокачественных опухолей [37]. В 1986 году H. Kinоshita и соавт. впервые опубликовали результаты обширных резекций печени у 21 больного гепатоцеллюлярным раком. В качестве предоперационной эмболизации была использована правая бранша воротной вены. Однако не во всех случаях удается добиться положительного результата [30]. Потенциально резектабельная ситуация после эмболизации воротной вены наблюдается у 80 % пациентов. Достаточной гипертрофии не удается достичь у 10–15 % больных, а внепеченочное распространение опухоли или нерезектабельные метастазы в контралатеральной доле диагностируются у 10 % пациентов к моменту операции. Достаточно высокий процент прогрессирования опухоли ко дню оперативного вмешательства объясняется отрицательной стороной метода, которая заключается в относительно длительном сроке развития компенсаторной гипертрофии контрлатеральной доли. По мнению различных авторов, предпочтительный срок резекции после процедуры эмболизации составляет от 3 до 8 недель, что, несомненно, повышает риск не только роста опухоли в пораженной доле, но и развитие метастатического поражения интактной доли [2, 25]. Всё это побудило хирургов совершенствовать данный метод и максимально минимизировать отрицательные стороны предоперационной порто-эмболизации.
Новым решением в области двухэтапного лечения является перевязка правой ветви воротной вены одновременно с разделением паренхимы печени по линии планируемой резекции (in situ splitting) [38, 39]. Впервые ее предложили Eduardo de Santibanes и Pierre-Alain Clavien [27]. Данный способ вмешательства получил свою сокращенную аббревиатуру ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy – разделение печени и перевязка правой ветви воротной вены для этапной резекции печени). Многие хирурги считают, что пересечение паренхимы печени и разрушение сосудистых структур между удаляемой частью органа и остающейся паренхимы являются основным действующим эффектом ALPPS. В результате достигается более эффективная редукция портального кровотока в правой доле печени, и, как следствие, методика имеет значимые преимущества в сравнении с предоперационной эмболизацией воротной вены. Это позволяет значительно сократить сроки между оперативными этапами до 7–9 дней. По некоторым данным эффективность процедуры ALPPS достигается в 100 % наблюдений, т.е. всем больным выполняют второй этап хирургического вмешательства, а после эмболизации правой ветви воротной вены этот показатель колеблется в пределах 80 % [40]. В последнем случае прогрессия заболевания служит главной причиной отказа от второго этапа оперативного пособия. Новый способ стимулирования гипертрофии планируемого остатка печени у больных с недостаточным его объемом впервые выполнен доктором Hans Schlitt из Регензбурга в Германии в 2007 г. Первое многоцентровое исследование было опубликовано немецкими хирургами в 2012 году. В данной работе продемонстрировано увеличение планируемого остаточного объема печени в среднем на 74 % от 5 до 28 дней. В последующем были опубликованы результаты ALPPS резекций другими авторами (табл. 1).
Таблица 1
Результаты ALPPS резекций
Автор (год) |
Количество больных |
Объем прироста остающейся паренхимы печени, % |
Печеночная недостаточность, % |
Осложнения, % |
Летальность, % |
A. Schnitzbauer (2013) |
25 |
74 |
- |
64 |
12 |
S. Sala (2012) |
10 |
82 |
20 |
40 |
0 |
E. Schadde (2013) |
47 |
78 |
- |
- |
15 |
И.А. Козырин (2014) |
5 |
- |
20 |
60 |
20 |
И.А. Воздвиженский (2015) |
10 |
78,4 |
- |
50 |
0 |
Как видно из выше приведенных данных, результаты ALPPS – резекций отечественных хирургов не уступают зарубежным авторам. На сегодняшний день по данным мировой литературы насчитывается более 160 операций с применением ALPPS технологии [6]. Мы считаем данное направление исследований наиболее перспективным, позволяющим подвергнуть операции большее число пациентов, хотя и, несомненно, технически сложным. Недостатком данного метода является не только сложность оперативного пособия и необходимость досконального знания ангиоархитектоники печени, но и достаточно высокая летальность. В трех работах летальность составила 12–20 %, однако в других публикациях летальных исходов не было. Частота послеоперационных осложнений варьирует от 53 до 71,4 %. Вероятно, короткий период между двумя этапами вмешательств существенно влияет на высокую летальность и частоту осложнений [17, 18].
С учетом впечатляющих результатов в отношении увеличения резектабельности ALPPS – технология не может быть предложена как стандартная методика для всех больных с недостаточным объемом функционирующей паренхимы в связи с более высоким уровнем осложнений (до 87 %) и летальности (до 25 %), что, несомненно, требует дальнейшего изучения.
Представленные литературные данные применения современной методики двухэтапной резекции печени с предварительной перевязкой ветви воротной вены и разделением печеночной паренхимы, безусловно, является большим шагом вперед в развитии хирургической гепатологии. Быстрая гипертрофия контрлатеральной доли позволяет предотвратить отрицательные стороны методики предоперационной эмболизации воротной вены (печеночная недостаточность и опухолевая прогрессия). Все это позволяет надеяться на его дальнейшее использование в таких сложных клинических ситуациях, как обширное поражение ткани печени при первичных и метастатических опухолях.
Заключение. История развития хирургической гепатологии насчитывает много столетий. Этот длинный и непростой путь движения вперед в данной области абдоминальной хирургии напрямую связан с удалением части пораженного органа. Однако развитие и совершенствование оперативной техники было бы немыслимо без изучения анатомии печени. Отечественные ученые внесли огромный вклад в развитие мировой хирургической гепатологии. Благодаря совершенствованию принципов операций на печени, а также знание сегментарной анатомии печени послеоперационная летальность после резекции снизилась с 15 % в 1960-х гг. до 2–3 % в 2000-х гг. Конец прошлого столетия и начало настоящего демонстрирует развитие новой эры хирургии печени, когда возможно выполнение расширенных и комбинированных резекций с удалением до 70–80 % объема паренхимы печени. Методика ALPPS является новаторской и многообещающей технологией. Она позволяет решить проблему малого объема планируемого остатка печени и, следовательно, дает неоперабельным больным шанс на излечение. Эффективность методики превосходит таковую известных ранее и приближается к 100 %. Большое количество осложнений, высокая летальность могут быть обусловлены как коротким временным интервалом между двумя этапами, так и несистематическим отбором больных, так как в первых публикациях описаны разнородные группы больных с различными заболеваниями и тяжестью исходного состояния [19]. В заключение стоит отметить, что данный обзор демонстрирует историю развития хирургии печени от единичных вмешательств до многочисленных операций, выполняемых в специализированных центрах с использованием современных технологий. Несомненно, многие вопросы требуют дальнейшего изучения, проведения многоцентровых рандомизированных исследований, которые позволят улучшить результаты лечения столь тяжелой категории пациентов.