Scientific journal

Modern problems of science and education

ISSN 2070-7428

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,006

В последние десятилетия отмечается рост количества выявленных случаев детского церебрального паралича (ДЦП) в мире, что имеет ряд причин, одной из которых является совершенствование методов выхаживания недоношенных детей, которые являются существенной по количеству группой с формированием синдрома ДЦП. В настоящее время в разных странах выявляется до 8–11 детей с детским церебральным параличом на одну тысячу детей, в РФ – от 1,5 до 9 [1–5]. В общей структуре форм ДЦП спастики доминируют (спастическая диплегия, гемиплегия, двойная гемиплегия – по классификации К.А. Семеновой, 1978). В течение последних трех лет в клинике детской ортопедии Новосибирского НИИТО не менее половины пациентов, от общего количества поступивших, получили оперативное лечение по поводу последствий заболевания спастическими формами ДЦП.

В структуре ортопедической патологии, по поводу которой оказывается оперативное лечение, при спастических формах ДЦП нарушение функции стопы встречается до 93 % [2], обычно в сочетании с типичными контрактурами суставов нижних конечностей и формированием патологической позы. Крайне важным является анализ походки и статического положения больного на этапе обследования и клинического осмотра, так как изолированная коррекция стопы будет носить временный результат или операция не принесет положительного функционального результата. При анализе походки и статического положения мы выделяем первую группу больных с «тройным сгибанием», имеющих сгибательный компонент на всех трех двигательных уровнях компенсации центральной оси тела с эквинусным компонентом средних значений, преимущественно положительным трицепс-тестом, нередок во всех возрастных группах. Вторая группа с эквинусным компонентом малых значений, который пациенты компенсируют рекурвацией коленных суставов (в младшей возрастной группе рекурвация легкой степени, в средней возрастной группе до значений требующих коррекции), триценс-тест непостоянен, есть сгибательный компонент тазобедренных суставов. Третья группа для гемиформ, нередко наличие эквинусного компонента высоких значений, положение нижних конечностей в «порыве ветра» (различная степень выраженности), флексионный компонент коленного и тазобедренного сустава на стороне поражения, одна из самых благодарных групп по лечению. Следующие группы ятрогенные – четвертая, с пяточно-вальгусной деформацией стоп после некорректного удлинения Ахиллова сухожилия (паттерн crouch), флексия коленных и тазобедренных суставов и требующая восстановления опоры переднего отдела стоп. Пятая группа включает больных после некорректного удлинения длинных сгибателей голени с рекурвационным компонентом коленных суставов (нередок торсионный компонент), поддерживающая эквинусный компонент стоп и требующая в комплексе лечения деформации стопы обязательное купирование переразгибания голеней. Следует отметить, что в данные группы попали больные, осмотр которых был возможен в положении стояния и ходьбы – GMFCS I-III, и то, что группирование пациентов биомеханически возможно более детальное, но для рассматриваемой хирургической тактики ведения деформации стоп данная классификация оказывается оптимальной.

 Типичной деформацией стоп у больных со спастическими формами ДЦП является эквино-плано-вальгусная деформация, что обусловлено анатомически и патогенетически [6]: силовое мышечное доминирование спазмированной m.gastrocnemius формирует эквинусную установку, которая со временем трансформируется в деформацию стопы с опорой на передний отдел при попытке вертикальной нагрузки [7]. При легких степенях эквинусной деформации имеется возможность компенсации порочного положения стопы рекурвацией коленного сустава. Усугубление эквинусной деформации и нагрузка весом тела переднего отдела стопы растягивают медиальный контур капсулы Шопарова сустава и формируют его нестабильность из-за тенденции к латеральному смещению переднего отдела стопы. Одновременно нарастает нестабильность подтаранного сустава, так как пяточная кость упорно подтягивается краниально трицепсом и дополнительная мобильность капсулы Шопарова сустава формирует недостаточность стабильности в зоне поддерживающей площадки пяточной кости. Таранная кость получает возможность смещения головки и шейки кости медиально и каудально (при краниальном смещении и вальгусном наклоне пяточной кости), в тяжелых случаях занимая положение «вертикально стоящего тарана». Пронированный передний отдел стопы занимает супинационную установку в положении вправления. Доминирующая нагрузка стопы принимается медиальным контуром среднего и переднего отделов, причем ротационный компонент и отведение переднего отдела стопы провоцирует вальгусное отклонение 1-го пальца стопы. Группа малоберцовых мышц и их сухожилия оказываются укороченными, а большеберцовая группа удлиненные. Плоско-вальгусная деформация при ДЦП мобильна и имеет возможность ручной (одномоментной) репозиции, но эквинусный компонент не устраним, и остается супинация переднего отдела. Деформация стопы средней и тяжелой степеней тяжести затрудняет ношение обуви, нарушает походку, обуславливает быструю утомляемость, болевой синдром [8, 9].

Материал и методы

В исследование были включены 412 пациентов, которым в отделении детской ортопедии Новосибирского НИИТО в период 2012–2016 годы проводилось хирургическое лечение по поводу спастических деформаций стоп (всего выполнено 699 вмешательств). У пациентов с ДЦП общепризнанным стандартом для определения уровня моторных нарушений является классификация Gross Motor Function Classification System (GMFCS) [10, 11]. По характеру нарушений походки и особенностям статического положения распределение пациентов отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по степени и форме неврологического дефицита при ДЦП

Следует подчеркнуть, что при проведении оперативного лечения по коррекции спастической деформации стоп, одномоментно, по результатам анализа патологической позы (см. выше) и «листеноновой пробы» проводилась коррекция контрактур нижних конечностей для получения наилучшего функционального результата. Все пациенты динамически наблюдаются в Новосибирском НИИТО: клинический осмотр, рентгенологические исследования для пациентов с возможностью очного осмотра и интернет-переписка с фотографическим и рентгенологическим контролем для дистанцированных от нас больных.

Для пациентов со спастической деформацией стоп в хирургической коррекции особое место имеет определение показаний к оперативному лечению в зависимости от степени тяжести, времени проведения вмешательства, вопрос объема вмешательства, этапности или одномоментного оперативного лечения. Сейчас уже общеизвестно, что одномоментное многоуровневое лечение контрактур суставов дает наилучшие результаты. Также следует учитывать «двигательное плато» и не оперировать ребенка с ДЦП в период улучшения двигательных навыков. Объем вмешательства в эволюции хирургии спастической деформации стопы ощутимо переместился в сторону первично стабильной фиксации и атравматичности с возможностью быстрой вертикализации, что гарантирует снижение потерь навыков больного на продолжительном постельном режиме. Из всего множества операций в клинике детской ортопедии НИИТО прочное место сейчас занимают реконструктивные костно-пластические операции (модификация V. Moska) со стабильным биодеградируемым остеосинтезом и костной аллопластикой трансплантатами банка консервации тканей Новосибирского НИИТО, также артроэрезы интерферентными винтами, сухожильно-мышечная пластика по результатам трицепс-теста и «листеноновой пробы» в малоинвазивных вариантах выполнения [12]. Цифровые значения количества вмешательств по типам операций в выделенных группах патологической позы выделены в таблице 2. По результатам анализа определяется доминирующая группа с «тройным сгибанием» и корригирующими остеотомиями.

Устранение деформации стоп должно проводиться с обязательным учетом патологической позы больного, что позволяет достичь стабильный клинический и функциональный эффект в послеоперационном периоде. Виды выполнявшихся хирургических вмешательств и их распределение по клиническим группам представлены в таблице 2.  

Таблица 2

Распределение видов хирургических вмешательств в группах

Особое значение придаем проведению интраоперационной имитации вертикальной нагрузки стопы сконструированным сотрудниками НИИТО устройством, что позволяет избежать гиперкоррекции или недостаточной коррекции стопы. В определении тактики хирургического лечения есть еще два существенных момента, в подростковой группе при наличии повышенной массы тела (часто сопровождается вальгусным компонентом коленных суставов малого и среднего значения) целесообразно проведение корригирующих артродезирующих вмешательств, что обусловлено быстро формирующимся артрозом суставов стопы на вершине деформации и высоким риском рецидива. Второе – это возможность дистальных вентрально-медиальных гемиэпифизиодезов большеберцовой кости при клинических случаях уже сформированной деформации блока таранной кости на эквино-вальгусной деформации, когда одномоментное переориентирование нагрузки чревато ускорением артроза и боли, такой тип операции применим в возрастной зоне второго гормонального спурта.

Результаты и обсуждение

Описанные выше подходы и методы лечения спастических стоп демонстрируют свою эффективность и стабильность достигнутых результатов. При сроке наблюдения свыше одного года (до 5 лет) традиционная этапная хирургия проигрывает по функциональным результатам. Одноэтапность в коррекции патологической позы укорачивает сроки вынужденного постельного режима, сохраняет двигательные навыки, улучшает физическую активность пациента. При применении функции-сберегающих методов при коррекции спастической деформации стоп восстанавливается конгруэнтность суставов стопы, что приводит к хорошим результатам (и функциональным, и косметическим). Для оперированных пациентов крайне важно адекватное ортезирование: ортопедическая обувь (как уличная, так и домашняя) весь период активного роста пациента, что делает достигнутый результат стабильным. Устранение контрактур нижних конечностей, включая патологическую позу больного, выполняемое на фоне «плато двигательных навыков» создает условия для прогрессирования физической активности больного с формированием новых навыков и развития стереотипа более правильной походки [13]. Крайне важно выбрать правильный момент выполнения операции и произвести точное предоперационное планирование. Своевременный комплекс реабилитационных мероприятий позволяет повысить качество достигнутых результатов в сравнении с традиционными хирургическими методиками.

Среди прооперированных пациентов мы встречались со следующими осложнениями: у трех больных определялся длительный (до 2-х месяцев) болевой синдром после артроэрезов. У одной больной через пять лет после коррекции эквино-варусной деформации стопы сформировался плано-вальгусный компонент деформации (гиперкоррекция). Рецидив плоско-вальгусной деформации отмечен у подростка – на повторной операции выявлен отрыв ранее укороченного сухожилия задней большеберцовой мышцы. Общий процент осложнений к рассматриваемой группе не превысил 2 %.

Тем не менее, даже с учетом хороших послеоперационных результатов нам хотелось бы подчеркнуть, что наилучшие результаты мы получаем у пациентов после оказавшегося эффективным консервативного лечения эквинусного компонента спастической деформации стопы. Обусловлено это сохранением гармоничности мышц голени даже на фоне высокого тонуса, исключением некоторой механистичности в решении и действиях хирурга, не всегда оправдавшихся надежд в коррекции патологической позы, а значит и в состоятельности сформированной нагрузки стопы. Ботулотоксинотерапия, разработка корригирующего эквинусного компонента ортеза, функциональное лечение с гимнастикой и виброплатформой, способны дать наилучший результат в лечении рассматриваемого компонента спастической деформации стопы. Общая тенденция в лечении – функциональная диагностика в предоперацинном планировании с применением анализатора походки, стабилометрии и подографии.

Выводы

1. Мы считаем, что хирургия контрактур суставов конечностей, а также деформаций стоп, необходимо производить в период «двигательного плато» не на высоте набора двигательных навыков. Период «двигательного плато» оценивается в среднем от 3-х до 6-ти месяцев. При наличии показаний к оперативному лечению и явной положительной двигательной динамики пациента на момент осмотра, целесообразно продолжить консервативную терапию с динамическим наблюдением пациента.
2. Устранение деформации стоп должно проводиться только с учетом анализа патологической позы больного для предупреждения временности результата или отсутствия функционального эффекта от операции.
3. Эквинусный компонент любого типа спастической деформации стопы должен устраняться атравматично, биомеханически обоснованно в зависимости от результатов трицепс-теста.
4. Самым физиологичным способом лечения эквинусных деформаций малых значений является использование консервативных способов лечения, включающих ботулотоксинотерапию, корригирующие ортезы, функциональные методы лечения.